楊大夫講金匱要略9

適，等等，有是證，用是葯。所以，我們不要去死背方子，而是要明醫理，明藥理，這樣才行。那麼，這個瘧疾持續發展，病人津血日見虧耗，身體沒有溫度了，不發熱，只怕冷了，說明太虛了。無論什麼病，當病人消瘦嚴重，身體溫度不足時，都要考慮鎮肝熄風，消痰，這是大原則。不然，病人一旦肝中無血，肝風之動的時候，會出現角弓反張，抽風的現象，那就很危險了。所以，才出了一個蜀漆散方。這個蜀漆散，雲母，龍骨，都是鎮肝熄風的，寧心安神用的。蜀漆除痰，雲母瀉痰散結。 張仲景治療瘧疾的基本方法，基本上介紹完了。下面呢，他又補充了三個方子，作為進一步的完善。 附《外台秘要》方。下面有三個方子是從《外台秘要》裡面摘錄過來的。 牡蠣湯（治牝瘧）。牡蠣四兩（熬），麻黃四兩（去節），甘草二兩，蜀漆三兩。 這個方子是治牝瘧的，也就是治療病人不發熱了，非常怕冷了的瘧疾。麻黃，甘草，用來強心陽去寒的。蜀漆（常山苗）除痰截瘧，牡蠣軟肝散結，化痰，把肝中積痰化掉，同時能鎮肝熄風。所以，治療牝瘧（寒瘧），其方法還是鎮肝熄風，軟堅散結，化痰，調寒熱。煮葯時，先煮蜀漆和麻黃，煮一段時間後再放甘草和牡蠣。如果有的病人喝後胃中難受，吐出來了，那就不要再喝了，可以改換別的葯，因為此時病人胃氣太弱了，可以改用比較平和的藥物。 柴胡去半夏加栝樓根湯:治瘧病發渴者，亦治勞瘧。如果瘧疾的病人出現了口渴的現象，可以用柴胡去半夏加栝樓湯來治。對於身患瘧疾而又身體非常虛的病人，也可以用此方。 柴胡八兩，人蔘，黃芩，甘草各三兩，栝樓根四兩，生薑二兩，大棗十枚。 ? 病人得了瘧疾，他口渴了，那是因為消化系統津液不足了，並且，因為發熱才會耗津，所以，也說明了病人有熱而不是寒，是溫瘧，而不是牝瘧。本方重用柴胡，它味是辛苦的，辛能發散透表，苦能降瀉，所以，它能退熱。黃芩，清熱燥濕力很強，也起退熱作用。人蔘，甘草，栝樓根，生薑，大棗，這些是和胃生津，大補胃津用的。柴胡湯為何要去半夏呢？因為此時病人口渴，胃中太乾燥了，半夏有燥濕的作用，用了半夏，會更加口渴的。栝樓根，就是現在的天花粉。這個方子煮好後，煮成六百毫升，每次喝二百毫升，一天喝兩次就行了。 柴胡桂薑湯:治瘧寒多微有熱，或但寒不熱。 上面的柴胡去半夏加栝樓湯是治溫瘧的，這裡的柴胡桂姜場是治寒瘧的。 柴胡半斤，桂枝三兩（去皮），乾薑二兩，栝樓根四兩，黃芩三兩，牡蠣三兩（熬），炙甘草二兩。 這裡的柴胡，能疏肝利膽，能散肝膽鬱熱，黃芩清熱，這樣，先把內熱除掉。病人不是寒嗎？把它溫起來，讓人體溫度達到一個平衡狀態，用乾薑溫胃，用桂枝強心溫心肺，這樣，病人怕冷的問題就解決了。炙甘草調和胃氣，才栝樓根補胃津除虛熱，牡蠣化痰，軟肝散結，解肝中毒素，鎮肝熄風，防止病人因虛而頭暈眼花。 這個第四篇，瘧病的證治，我們就學習完了。 用了什麼方法呢？清熱，補津液，疏肝，化痰，軟堅散結，鎮肝熄風定驚，活血化瘀，通調二便，調其寒熱，這些都是中醫最常用而又最常見的方法。 ******************************************************************************************** ? 中風歷節病脈證並治第五現在呢，我們開始學習中風歷節病的防治。 什麼是中風呢？這個病相信大家並不陌生，會常聽說有這樣的病人。證狀呢，突然昏倒，不省人事，繼而口歪眼斜，半身不遂，偏癱。什麼是歷節病呢？通常是關節疼痛，不能屈伸，關節腫大變型，老百姓常說的關節炎。 《金匱要略》第五篇第 1 條，夫風之為病，當半身不遂，或但臂不遂者，此為痹。脈微而數，中風使然。 夫風之為病，張仲景說，風為虛，人因風而長，風是人體賴以生存的營養物質。夫風之為病，就是說當人體處於營養不良狀態時，就會出現病理反應。當半身不遂。有可能會出現一邊能活動，一邊動彈不了這些現象。或但臂不遂者。有的人會出現胳胳不能活動的現象。此為痹。這個偏枯證，中醫叫故痹證。脈微而數。病人脈象是什麼樣呢？是微而數。脈微，說明津氣虛虧，數，代表更虧虛。中風使然。這個中風的發病原因，因為病人津血不足的緣故。 這個中風病，還沒有發展到身體極度怕冷，所以，還沒進入少陰階段，此時，六經辨證里，屬太陰病。 今天我們就學習到這裡，明天，我們繼續學習，再見 楊大夫《金匱要略》第二十一講（侯氏黑散） 朋友們，大家晚上好，現在，我們繼續學習《金匱要略》。 ? 現在學習的是中風和歷節病的防治。昨天，學習了第 1 條，張仲景說，這個中風偏癱，是因為病人氣血不足才會得這個病。病人平時的脈象是微數的，很弱的。 《金匱要略》第五篇第 2 條，寸口脈浮而緊，緊則為寒，浮則為虛。寒虛相博，邪在皮膚。浮者血虛，絡脈空虛。賊邪不瀉，或左或右。邪氣反緩，正氣即急。正氣引邪，渦僻不遂。邪在於絡，肌膚不仁。邪在於經，即重不勝。邪入於腑，即不識人。邪入於臟，舌即難言，口吐涎。 這一條文，很難看懂的，我們來仔細看一下說的到底是什麼意思。在第一條，張仲景先說了，病人首先有了太陰證，體質很虛弱，氣血不足，脈很微弱，才會得中風。這一條呢，他講中風證是怎麼發展而來的。 寸口脈浮而緊。這個病人沒發病之前是脈微數，比較寒涼體質的，現在呢，不同了，脈象發生變化了，肯定是有原因的，才會發生變化的。現在的脈是浮而緊。浮緊，這是太陽傷寒證的脈象，說明病人受寒了，發熱，怕冷了。寸口脈浮而緊。這個病人沒發病之前是脈微數，比較寒涼體質的，現在呢，不同了，脈象發生變化了，肯定是有原因的，才會發生變化的。現在的脈是浮而緊。浮緊，這是太陽傷寒證的脈象，說明病人受寒了，發熱，怕冷了。緊則為寒，浮則為虛。這裡看上去不太好理解。這裡的意思是，脈緊，說明病人受了寒涼了，病人的脈雖然是浮的，但不象太陽傷寒的浮脈那麼有力，這時的脈浮，脈跳的力度很弱，因為病人太虛的原因。我們一定要搞清楚，太陽傷寒脈浮有力，中風脈浮無力而空虛，這是區別之處。寒虛相博，邪在皮膚。病人本來很虛，又受了風寒，那麼，就會出現外感傷寒，並且這個寒停在皮膚，不容易被驅除，? 因為正氣不足。浮者血虛，絡脈空虛。現在雖然病人有外感傷寒而出現浮脈，但病人氣血太虛，經絡裡面也很空虛，這樣呢，真是正不壓邪了，病人很難自愈，病情就會持續發展下去的。賊邪不瀉，或左或右。由於病人本身正氣不足，不能驅寒於外，這個寒氣就會停留下來，在人體左在來回走竄。邪氣反緩，正氣即急。這個外感寒會不能被驅逐於外，在人體內慢慢來回遊盪，這樣下去，人體就會受到干擾影響，不能進行正常的生理活動，人體正氣就會急劇下降，氣血更加虧耗。正氣引邪，渦僻不遂。正是因為人體正氣日趨下降，外界病毒就會乘虛而入，對人體組織器官造成損傷，病人就會出現口歪眼斜，半身不遂的現象。邪在於絡，肌膚不仁。如果病毒侵入病人的毛細血管，就會出現皮膚肌肉組織瘙癢，疼痛，麻木，或肌膚失去知覺的證狀。邪在於經，那重不勝。如果病毒侵入人體動脈或靜脈糸統，病人就會出現全身困重，屈伸不利的證狀。邪入於腑，即不識人。如果病毒侵入人體六腑之內，病人就會出現體液循環障礙，神經組織得不到正常的營養供應，就會出現暈迷不識人的證狀。邪入於臟，舌即難言，口吐涎。如果病毒侵入人體五臟，五臟是藏血的器官，血液系統就會受到嚴重破壞，病人會舌強不能言語，還會出現口吐涎沫的現象，因為人體多個重要的器官受到損傷，升降功能無法正常進行，所以才會流口水，吐泡沫。這個中風證，是一個非常嚴重的病，正虛，邪實，所以不太好治的。中醫講正氣內存，邪不可干。正氣，不是那麼好扶的，不是短時間可以解決的。現在的病人呢，知道自己有病，總想醫生有什麼秘方能立即讓他病好，這個是不符合現實的，天下沒有秘方。 下面呢，有個侯氏黑散方，不是張仲景所寫的，是摘自《外台秘要》裡面的，我們可以參考借鑒一下，這個是用於治療風癲的。 ? 侯氏黑散:治大風四肢煩重，心中惡寒不足者。 菊花四十份，白朮十份，細辛三份，茯苓三份，牡蠣三份，桔梗八份，防風十份，人蔘三份，鞏石三份，黃芩五份，當歸三份，乾薑三份，芎窮三份，桂枝三份。 我們看一下這個方子，因為病人身體極度虛弱，所以，首先要考慮扶正。桂枝，人蔘，乾薑，白朮，茯苓，防風，這個是取桂枝加茯苓白朮湯之義，扶正用的，其中用到人蔘大補元氣，一般輕證不會用到人蔘的。芎窮，當歸，養血活血行血用的，也算是扶正吧。菊花，疏散風熱，清肝明目，可以止頭痛頭暈目赤。牡蠣，鎮肝熄風，化痰，軟堅散結，這些是疏肝用的。細辛，溫上焦心肺，溫腎，化飲，能去口涎，與乾薑相呼應，把上中下三焦溫暖起來，用來驅寒。桔梗，宣肺化痰，利咽喉，解毒排膿，其利咽作用可用於舌不能語而失音。礬石，化痰。黃芩，清熱解毒，與桔梗相配合，起清熱解毒的作用。 這個中風證，屬重證。凡重證，中醫治法是扶正，解毒，利咽，化痰，養血安神，鎮肝熄風相配合，要綜合調理才行，光扶正也不行，單純去邪也不行，要互相結合，重病人，尤其要注重滋陰潛陽，鎮肝熄風，防止病人暈厥。那麼，這個葯的服用方法也不是一般的湯藥，而是採用散劑，研成粉，一次一湯匙。因為此時病人病情嚴重，湯藥快速作用，可能病人的胃已經無法承受藥力了，所以用散劑。一天也不能吃太多，一次就行了，重病宜採用緩治法，不能速治的。剛開始二十天可以用溫酒調服，千萬不要吃魚，肉，大蒜，平時吃飯不要吃太熱的，如果身體里熱氣旺盛，病毒就會迅速發展，不利於康復，要吃比較涼的飯菜，保持較低的體溫，這樣才不利於病毒的發展。這樣連續吃冷食六十天，可能會出現病人吃不下藥，或吃不下飯的現象，因為胃中太寒涼了，怎麼? 辦呢？可以給病人吃一些熱的飯，胃中熱了，蠕動能力強了，病人就能胃氣下行了，以後還是盡量讓病人吃涼一些的飯，這個樣子持續治療下去。 《金匱要略》第五篇第 3 條，寸口脈遲而緩，遲則為寒，緩則為虛。營緩剛為亡血，衛緩則為中風。邪氣中經，則身癢而癮疹，心氣不足，邪氣入中，則胸滿而短氣。 由於時間關糸，這一條文，我們明天再解釋。今天呢，這個侯氏黑散，治療中風證，我們要明白的是，中風證在六經里屬什麼證候？第一步，病人體虛屬太陰證，然後受寒，轉成了太陰太陽合病了，再發展下去，病毒進入人體了，成了太陰，太陽，少陽合病了。三證合病，用什麼法來治療呢？用少陽法來治療。那麼，少陽證，在證狀很輕淺時，可以用小柴胡湯來解決。但臨床上所見到的病人都是很嚴重的，證情複雜，正虛邪重，這種重證病人，用藥就相對複雜了。養肝熄風，軟堅散結，清熱解毒，化痰除飲，養血安神補津，開胃，通暢大小便，調陰陽平衡，都要考慮進去。 今天就學習到這裡，大家晚安。 楊大夫《金匱要略》第二十二講（風引湯、防己地黃湯） 朋友們，大家晚上好，現在我們繼續學習《金匱要略》。 上一節課，我們學習了侯氏黑散，這個方子不是張仲景寫的方子，結構上也不太嚴謹，我們學習的是它治病的方法。再說呢，張仲景剛把中風的證狀介紹了一下，這個病是怎樣發展來的？還沒有講，突然就一個方子出來了，這不是張仲景的風格，對不對？ 昨天講到這個第五篇第 3 條，我們現在開始解釋條文。 ? 寸口脈遲而緩。關於這個寸口脈，說法也不一，有的說是指兩手六部脈象，有的說是指左手寸口，我們不去爭議這個說法。通常呢，張仲景論脈只講陰陽，左手寸部為陽，尺部為陰。寸口脈，一般是指六部。寸口脈遲而緩，就是說病人脈跳又慢又無力，很弱的。正常人脈跳夏天一分鐘 60 次，冬天 75 次。而現在呢，病人脈率達不到正常人這個速率了。遲則為寒，緩則為虛。脈博跳動慢了，說明血不足了，所以就會體寒。脈跳緩，說明陽氣不足，津虧的原因，這也是陽虛的表現。營緩則為亡血。營，就是血，血流緩慢了，說明是缺血了。衛緩則為中風。衛，就是陽氣，陽氣不足了，人體就會很虛的，抵抗力會下降，會有怕風的感覺。因為陽氣不足以守護皮膚毛孔，外界一吹風，毛孔張開了，病毒也會隨之進入人體，再發展下去，就會有中風的證狀。邪氣中經，則身癢而癮疹。如果外界病毒經由皮膚毛孔而進入人體血液循環系統，病人就會有皮膚瘙癢的感覺，嚴重的還會出大小不等的風團塊。心氣不足，邪氣入中。張仲景所說的心，不是指心臟，而是指人體消化系統。如果人體消化系統平時就不太好，那麼，外界病毒進入人體後，第一步就是進犯人體消化系統，這個位置居於中焦，所以叫邪氣入中。則胸滿而短氣。病毒進入中焦，會引起胃腸發熱，胃中熱氣入肺，又引起肺熱肺脹，造成呼吸不順暢，所以才有胸滿而氣短。風引湯:除熱癱癇。 現在呢，出來了一個風引湯，幹什麼用的呢？他說了，病人因為氣血不足，太虛了，虛為風，然後外界病毒侵入人體，引起發熱，氣短。那麼，可以用這個風引湯來治療，虛，一時半會兒解決不了，但這個熱毒是要首先把它解決掉。如果這個熱毒不能及時控制，繼續耗散病人體內津血，病人很有可能會出現半身不遂，中風偏癱，甚至發生癲癇發作。所以，這個風引湯，不但能清熱解毒，而且能控制中風偏癱，癲癇發作。如何組方呢？怎樣的一個? 思路呢？我們看方子結構就明白了。那麼，中風偏癱，半身不遂，口歪眼斜，癲癇，怎樣一個病理機制呢？六經論治里，因正虛而引起病毒進入人體的病證，叫少陽病，此中風證，同樣是屬於少陽證。整個《金匱要略》，就是對《傷寒論》六經論治的進一步解釋。風引湯，就是小柴胡湯的一個變方，原理是相同的。 風引湯方，大黃，乾薑，龍骨各四兩，桂技三兩，甘草，牡蠣各二兩，寒水石，滑石，赤石脂，紫石英，石膏各六兩。 這個方子里，大黃瀉火，清熱解毒，活血化瘀，通行大便，這個用意相當於小柴胡湯里的黃芩，清熱用的，清熱力量比黃芩要強大。龍骨，牡蠣，紫石英，用於重證鎮驚安神，鎮肝熄風，軟堅散結，是針對病情嚴重，起疏肝養肝作用的，相當於小柴胡湯里柴胡的作用。為什麼要用到桂枝，乾薑，甘草呢？這其實是甘草乾薑湯和桂枝幹草湯的合方，桂枝甘草湯復心陽的，甘草乾薑湯復胃肺陽氣的。因為此時，病人本來就脈緩遲，太虛了，又遭受病毒破壞，那就更虛了，很危急了，用這些來回陽用的，也就相當於小柴胡湯里的人蔘了。寒水石，就是石膏，這個方子里已經有石膏了，這裡是重複了，這是版本有誤傳。滑石，為什麼要用它？因為病人太虛，病毒就很狂妄，導致里熱太重，五臟裡面的熱會往六腑擴散，滑石專清六腑熱，把熱毒從小便往外排。為什麼要用赤石脂和白石脂（高嶺土）呢？因為消化系統裡面熱毒很盛，這就會形成嚴重的胃腸炎證，有可能會大便膿血，赤石脂和白石脂都能澀腸止痢，收斂生肌，吸附病理毒素而不被人體吸收，這裡起一個保護胃腸粘膜的作用。為什麼要用生石膏呢？因為消化系統熱毒旺盛，會大量耗散津液，怎麼來補充呢？生薑，大棗，恐怕病人已經不能消化吸收了，所以用石膏來補充津液。這個方子，是治? 療中風的思路，可除大熱，偏癱，癲癇，要臨證根據證狀靈活用藥。但一定要尊守這個思路。 根據歷代醫書記載，本方療效卓著。 防己地黃湯:治病如狂狀，妄行，獨語不休，無寒熱，其脈浮。 這個防己地黃湯，是治療現代醫學精神分裂證的，中醫叫癲癇，證狀是發狂，不識親人朋友，不停地走路，不停地自言自語，不發燒，也不怕冷。但脈是浮的，這個浮，是虛大脈，說明有虛熱，熱入心包，人就會葷不識人，發狂。這個精神分裂證，同屬於中風的範圍，太虛了，生了虛熱，才這個樣子。 防己地黃湯方，防己一踐，桂枝三錢，防風三錢，甘草二錢，生地黃二斤。 這個方子里，葯的劑量寫成了錢，這個劑量不正規，我們臨床上應該按現代劑量標準使用，這個是中醫流傳過程中造成的失誤。防風，辛溫散寒解表，歸膀胱，肝，脾經。能去濕止痛，止痙攣抽搐，是治癲狂要葯。桂枝強心陽，通經脈，甘草調和胃腸。防己，苦寒，能瀉血中濕熱，通經脈，補陰泄陽，是針對脈浮虛熱而用的。重用生地黃，大補陰血，除血中虛熱。這個方子里，用桂枝，防風來強心陽，凡危證，都要考慮強心陽，防止氣上衝心，奔豚的發生。防己和生地黃是專門清血中虛熱用的，補陰用的。所以，本方一陰一陽用藥，上下呼應。用藥方法，生地黃榨汁用，其它的藥用酒浸一個晚上，去滓取汁，分開服即可。 今天就學習到這裡，各位，晚安。 楊大夫《金匱要略》第二十三講（歷節） 各位朋友，大家晚上好，現在，我們繼續來學習《金匱要略》。
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