《金棟醫學論文集·內經篇》：56、中醫的藏（臟）象為什麼是五臟六腑？

56、中醫的藏（臟）象為什麼是五臟六腑？

金棟河北省河間市人民醫院

1、藏（臟）象的概念

藏（zang）者，藏也，隱匿、隱藏也，指藏於體內的臟腑。象，徵象、形象之義。王冰次注云：「象，謂所見於外，可閱者也。」張介賓《類經三卷·藏象類二》註：「象，形象也。藏居於內，形見於外，故曰藏象。」根據取象比類的思維方法推之，臟腑居於體內，而形象表現於外，從外而知內，故稱為「藏象」。

臟腑為什麼要藏於體內呢？是因為貴重之緣故。《靈樞·脹論》：「藏府之在胸脅腹里之內也，若匣匱之藏禁器也。」

藏象二字，首見於《素問·六節藏象論》。藏，指藏於體內的內臟，包括五臟（肝、心、脾、肺、腎）、六腑（膽、胃、大腸、小腸、膀胱、三焦）和奇恆之腑（腦、髓、骨、脈、膽、女子胞）。由於五臟是所有內髒的中心，故「藏」之所指，實際上是以五臟為中心的五個生理、病理系統，五個功能單位。

又，臟指藏神氣的地方。如《素問·宣明五氣篇》：「五臟所藏：心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志，是謂五臟所藏。」《靈樞·九針論》：「五藏：心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏精志也。」《難經·三十四難》載：「臟者，人之神氣所舍藏也。故肝藏魂，肺藏魄，心藏神，脾藏意與智，腎藏精與志也。」《難經本義》注云：「臟者，藏也。人之神氣藏於內焉。」

由於漢字的演變，藏（讀為zang音），演變為「臓」，是為古今字。古字在先（前），今字在後；古字簡，今字繁。臓後演變為「臟」，是為繁簡字。藏象演變為臟象，此乃臟象之來源。

2、藏象學說「皆自謂是」的多種說法

在藏象學說的形成過程中，五臟、六腑和奇恆之腑的最後定型，並不是一蹴而就的。最早有多種說法，這在中醫經典《內經》和《難經》中可以見到。

《素問·五臟別論》載：「黃帝問曰：余聞方士，或以腦髓為藏，或以腸胃為藏，或以為府，敢問更相反，皆自謂是，不知其道，願聞其說。」的「皆自謂是」之說。這在當時，對於何者為藏或府的制定，尚未成熟和統一，故而說法不一，莫衷一是。

2.1最早的九臟說

《六節藏象論》：「三而成天，三而成地，三而成人。三而三之，合則為九，九分九野，九野為九臟，故形臟四，神臟五，合為九臟以應之也。」此句當出自《三部九候論》，云：「天地之至數，始於一，終於九焉……三而成天，三而成地，三而成人。三而三之，合則為九，九分九野，九野為九臟，故形臟四，神臟五，合為九臟。」的九臟說。

「形臟四」，指藏有形之物者為形臟，有四即胃、大腸、小腸和膀胱，因「皆受不凈」（《難經·三十五難》）；「神藏五」，指藏無形之氣者為神臟，有五即肝、心、脾、肺、腎。高士宗《素問直解》：「形臟四，謂膀胱、小腸、胃、大腸，所以藏有形之物，故曰形。神臟五，謂肝心脾肺腎，所以藏無形之氣，故曰神。」五臟所藏之神的具體名稱，如《宣明五氣篇》所云：「五臟所藏：心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志，是謂五臟所藏。」

關於九臟之說，又有「五正藏、四正府」之稱。

如《周禮·天官冢宰·疾醫》：「參之以九藏之動。」鄭玄註：「正藏五，又有胃、膀胱、大腸、小腸。」賈公彥疏：「雲『正藏五』者，謂五臟，肺、心、肝、脾、腎。並氣之所藏，故得正藏之稱。……雲『又有胃、膀胱、大腸、小腸』者，此乃六腑中取此四者，以益五臟為九臟也。六腑，胃、小腸、大腸、膀胱、膽、三焦，以其受盛，故謂之府。亦有臟稱，故入九臟之數。然六腑取此四者，按《黃帝八十一難經》說：胃為水谷之腑，小腸為受盛之腑，大腸為行道之腑，膀胱為津滴（液）之腑……此則正府也，故入九臟。其餘，膽者清凈之府，三焦為孤府，故不入九臟也。」

腑有六者，為何只有四腑入圍正府？

因胃、大腸、小腸、膀胱，此四腑「皆受不凈」而入正腑，與正臟五合為九臟。其餘，膽者清凈之府，三焦為孤府，故不入九臟也。

形臟四、神臟五，其數有九，以應天之制數，即「天人相應」的整體觀。黃鐘制數，以九為數之極。此蓋系九臟之來源耳。

《六節藏象論》：「黃帝問曰：余聞天以六六之節，以成一歲，人以九九制會，計人亦有三百六十五節，以為天地久矣。」《三部九候論》：「天地之至數，始於一，終於九焉。」

經文中之數字，如「三三、六六、九九」，雖美其名曰「天人相應」的整體觀，實乃牽強附會、勉強湊數之義，不可深究，亦不必深究。胡天雄《素問補識》：「九九，各家皆無明確解說，或以黃鐘之數，起於秬黍，以九重之；或以為九州九野（九天之野）；或以為神農大九州（出《淮南》）。原文本為勉強湊數……不可深究，亦不必深究……實在牽強之至。」

中醫學理論體系的主要特點之一是「天人相應」的整體觀，這在中醫經典《內經》中體現的淋漓盡致。如果無「天人相應」學說，中醫學則不好講理。在《素問》有不少篇單看題目就是講「天人相應」的，如《上古天真論》、《四氣調神大論》、《生氣通天論》、《陰陽應象大論》、《天元紀大論》、《五運行大論》等。但是多數「天人相應」的說法只是出於理論需要，故牽強附會的傾向很明顯（語出趙洪鈞《中西醫結合二十講》）。

2.2「膽」腑屬奇恆不屬六腑之說

《五臟別論》「腦、髓、骨、脈、膽、女子胞，此六者，地氣之所生也，皆藏於陰而象於地，故藏而不瀉，名曰奇恆之府。夫胃、大腸、小腸、三焦、膀胱，此五者，天氣之所生也，其氣象天，故瀉而不藏，此受五臟濁氣，名曰傳化之府。」的「膽」腑屬奇恆不屬六腑之說。將膽雖定為一腑，「清凈之腑」（《難經·三十五難》），卻屬奇恆之腑，而「藏而不瀉」，但卻不能進入六腑，去「瀉而不藏」。膽腑不能與其他臟腑並列，在《靈蘭秘典論》則云：「凡十一臟，取決於膽也。」未算做一腑。

2.3《難經》的五臟五腑與五腑六臟說

《難經·三十八難》：「臟唯有五，腑獨有六者，何也？然：所以腑有六者，謂三焦也。有原氣之別焉，主持諸氣，有名而無形，其經屬手少陽。此外腑也，故言，腑有六焉。」簡言之，三焦之腑只不過是個空名，等於說只有五臟五腑。

更為奇怪的尚有五腑六臟說，如《難經·三十九難》載：「經言腑有五，臟有六者，何也？然：六腑者、止有五腑也。然五臟亦有六臟者，謂腎有兩臟也。其左為腎，右為命門……故言臟有六也。腑有五者，何也？然：五臟各一腑，三焦亦是一腑，然不屬於五臟，故言腑有五焉。」

三焦不屬於五臟，等於說，當時尚未有相匹配的臟，故《靈樞·本輸》篇載：「三焦者，中瀆之府也，水道出焉，屬膀胱，是孤之府也。」將三焦主水的功能隸屬於膀胱，屬「孤之腑」。或認為膀胱、三焦是一腑，後世醫家如日本人·丹波元簡《素問識》和明·張介賓《質疑錄·論三焦有幾》中有詳述。

3、藏象學說中為什麼是五臟六腑

在臟象學說中為什麼最後定的是五臟六腑呢？為什麼五、六湊十一呢？這主要受「天人相應」學說的影響。

《漢書·律曆志》說：「天六地五，數之常也。天有六氣，降生五味。夫五六者，天地之中合，而民所受以生也（洪鈞按：此句之意為『人之所以有生命』）。故日有六甲，辰有五子，十一而天地之道畢，言終而復始也。」於是要說五臟六腑。否則，不夠十一，有違天意。

天六地五是什麼意思呢？

這是從天干地支來的。干支二者，干為陽，支為陰。天干本來有十，地支本來有十二。可是，在一甲子（即六十花甲，古人先是用它記日）中，甲出現六次，子出現五次。其中的數學道理本來很簡單，因為十和十二的最小公倍數是六十。在這一循環中，天干只能循環六次，地支只能循環五次。古人則認為這是妙不可言的天意。關乎人的生命。所以陽經有六，陰經有五。腑有六，臟有五。不如此就違背天數。《難經》的作者，未能站到這一高度說清問題。（趙洪鈞《中西醫結合二十講》）

這就是五臟六腑的最後定型。

中醫理論學術體系的形成，是古代聖賢以「取象比類」的方法，在古代哲學思想陰陽、五行學說及天人相應觀的統帥下，結合古代解剖知識並經臨床驗證共同完成的。在中醫經典《黃帝內經》時代就已形成，而歷代醫家又有所發展和創新。其結果，「並非使理論更圓滿細密，相反，它們引起混亂或模糊。」（趙洪鈞《中西醫結合二十講》語）牽強附會之處非常多，不能自圓其說者亦不少。至今很多理論問題仍未能解決，仍是未知。