漏斗胸矯正術－胸骨翻轉法

漏斗胸矯正術－胸骨翻轉法

【名稱】

漏斗胸矯正術－胸骨翻轉法（Surgical Corrections of Pectus Excavatum－－Sternal Turnover Method ）

【概述】

Nissen（1944）最初提出胸骨翻轉法，遊離胸骨，切斷肋軟骨，胸骨翻轉180°。1970年，Wada報道了胸骨翻轉，胸骨遊離移植方法，取胸骨正中或乳房下橫切口，將胸大肌及腹直肌自胸骨及肋軟骨附著處切斷遊離，顯露出凹陷的胸骨、肋軟骨及肋骨，切開肋弓及劍突下緣，伸入手指至胸骨後，將胸骨內面及兩側胸膜與肋軟骨內面分開，於左、右肋軟骨凹陷處稍外側，自肋弓向上至第3肋逐條骨膜下切除變形肋軟骨，切斷肋間肌，在第2肋間水平橫斷胸骨，結紮內乳動、靜脈，翻轉胸骨，其變形處修整削平後，縫合固定。這種方法的缺點是對15歲以上的兒童，術後胸骨壞死，竇道形成的發生率高達46%。胸骨帶蒂翻轉是克服胸骨翻轉後血運不良的關鍵。1954年，Judet首先介紹帶腹直肌蒂胸骨翻轉術。將左右兩側變形的肋軟骨切除後，在預定橫斷胸骨的肋間，分別結紮切斷左、右胸廓內動、靜脈，橫斷胸骨，將胸骨板帶腹直肌蒂作180°翻轉；用刀修整胸骨凸起處，使之平整後，放回原處縫合、固定。胸骨板處的動、靜脈保持完好。經血管造影，見造影劑自腹壁下動脈經腹壁上動脈進入胸廓內動脈，由此可見，存留的胸廓內動、靜脈可維持胸骨血液循環。Taguchi（1975）再次改進了這一方法，即保留腹直肌蒂的同時，保留胸廓內血管，使胸骨翻轉矯形後，胸骨血運進一步改善，避免了術後胸骨壞死的問題。1984年以來，北京軍區總醫院也採用上下帶血管蒂胸骨板翻轉術，取得了滿意的療效。為防止胸骨橫斷處凹陷，術後加用胸骨牽引架，效果更好。本法最適於治療對稱性漏斗胸。但因操作精細，耗時常較長。另外，在遊離兩側縱隔胸膜時，常造成胸膜腔破裂，雙側胸膜腔須放置引流管。

【適應證】

（1）漏斗胸並有較重的呼吸循環癥狀，易發生疲勞倦怠，影響患兒發育者，為手術的絕對適應證。（2）有輕度呼吸循環癥狀，胸廓變形較重，精神負擔較大者，應手術治療。（3）美容上考慮要求矯形者。（4）參考漏斗胸指數，在≥0.2者可手術。（5）手術時機以3歲以上為宜，最好在學齡前。

【術前準備】

（1）術前有呼吸道感染者，應控制，穩定後1周再手術。（2）心臟聽診有雜音者應做超聲心動圖檢查，以確定為心臟受胸骨壓迫所致或合併有先天性心臟病。（3）重症患者應做肺功能檢查，作為評定肺功能改善的基礎值。（4）術前2d應用抗生素。

【麻醉與體位】

氣管插管靜脈複合全身麻醉。仰卧位。

【手術步驟】

（1）上下帶血管蒂胸骨板翻轉術：適宜矯正對稱性漏斗胸。①切口：胸部正中或乳房下橫切口。男患者皮下脂肪少，可用正中切口，女患者考慮美容因素，可選用橫切口。正中切口上端自胸骨角稍上方開始，下至臍上2～4cm。兩種切口的皮膚遊離範圍，上方接近胸骨切跡水平，下方接近臍，胸兩側約達腋前線，腹部遊離至腹直肌外緣（圖1）。②遊離肌層：將左右胸大肌用電刀自胸骨、肋軟骨及腹外斜肌腱膜上切開，向兩側遊離開，顯露凹陷的胸骨及肋軟骨（或肋骨）。腹直肌在肋軟骨及劍突上的附著點不作分離，只將腹直肌上端及兩側的外緣分離開，以利於胸骨板的翻轉（圖2）。③分離胸膜：切開肋弓下緣，用牽引鉤將肋弓拉起，伸入手指，將壁層胸膜自肋軟骨內面向下推開。胸膜十分菲薄，一定要緊貼肋軟骨及肋骨內面，用手指或紗布輕輕予以分離，以免發生破裂。同時分離胸骨後之間隙（圖3）。④切斷肋軟骨：於左右胸肋軟骨、肋骨凹陷部之稍外側，從肋弓開始，向上逐條切斷肋軟骨或肋骨及肋間肌，一般切至第2肋（圖4）。於第2肋間細心分出左右胸廓內動、靜脈，並向上、下各遊離出2～3cm，使該段血管處於充分遊離可移動的狀態。切斷的肋間血管用細絲線縫扎，特別是切斷細小胸廓內動靜脈的分支時，忌用電凝止血，以免發生胸廓內動靜脈凝血阻塞。用線鋸在第2肋間橫斷胸骨，使凹陷的肋軟骨、胸骨板全部遊離（圖5）。⑤翻轉胸骨板：一般按順時針的方向，將肋軟骨、胸骨板帶著胸廓內動、靜脈及腹直肌蒂作180°翻轉，兩側胸廓內動、靜脈及腹直肌均呈十字交叉狀（圖6）。翻轉時必須注意保護胸廓內動、靜脈，勿過度牽拉，以免斷裂或損傷血管內膜，導致血栓形成阻塞血管。只要將該血管遊離出5～6cm長，一般翻轉胸骨板不致發生困難。翻轉後的血管顏色正常，充盈良好。用不鏽鋼絲將胸骨橫斷的兩端作2針縫合固定，並於中央部縫置1針鋼絲線，以備術後作牽引用。胸骨翻轉後，原來胸骨或肋軟骨最凹陷變為向前凸起，可用刀將凸起部分削平（圖7）。必要時可將高起的胸骨中央部縱行切除一長條，然後再對攏，用滌綸線縫合，使胸骨變平（圖8）。⑥肋軟骨端端縫合：胸骨板翻轉後，將變形過長之肋軟骨適當切除一段後，用滌綸線作端端縫合，同時肋間肌用細絲線縫合。切除一段變形之肋軟骨再作端端縫合，可以利用兩側肋骨之牽拉的力量，使胸骨板向上抬舉起來，增加胸廓的前後徑，使矯形更為理想（圖9）。⑦縫合胸大肌：胸骨後安放引流管，若手術中已發生胸膜破裂，可留置胸腔引流管。將胸大肌拉攏縫合，其下緣與腹直肌及腹外斜肌縫合，縫合時將腹部肌肉略向上拉緊，術後可使腹部的膨隆狀態得到適當糾正（圖10）。⑧縫合皮膚及胸骨牽引：皮下組織縫合後，皮膚用3-0可吸收線作皮內連續縫合。用引出體外的鋼絲牽引胸骨，結紮固定在胸骨牽引架的拉鉤上，旋緊拉鉤上的元寶螺母，即可將胸骨上提並持續牽引，使橫斷胸骨處於術後不再下陷。胸骨牽引架是1根帶槽溝的合金板條，兩端各附一海綿墊，中間槽溝內附有一拉鉤，用元寶螺母固定在架上，使用時將鋼板條按著前胸壁形狀稍加彎曲，兩端海綿墊置於兩側之胸壁上作為支點，用拉鉤將牽引線拉起，旋緊元寶螺母即可。一般持續牽引4～6周，將架取下，拆掉牽引線。用此架的患者無任何痛苦，可帶架下地活動，能使前胸壁的矯形效果更為滿意（圖11）。

圖1

圖21-第2肋間肌；2-胸大肌；3-腹直肌

圖3

圖4

圖5

圖6

圖7

圖8

圖9

圖10

（2）胸骨顛倒翻轉術：適於矯正不對稱的漏斗胸。①切口、遊離肌層：與上述胸骨翻轉術基本相同。取正中切口，肌層僅遊離凹陷側胸大肌，顯露出凹陷側之肋軟骨和胸骨。②遊離切斷胸骨及肋軟骨：腹直肌自肋骨骨膜上切離。經劍突下緣，遊離開胸骨的內側面。切開凹陷變形之肋軟骨骨膜，將肋軟骨剝離出來，於開始變形處予以切斷。肋間肌、胸廓內動、靜脈盡量保留。用胸骨鋸將凹陷之胸骨切斷，連同肋軟骨一併取出（圖12）。③顛倒翻轉胸骨縫合固定：清除附在胸骨肋軟骨板上之軟組織，並將骨板修理平整，用生理鹽水清洗後，顛倒翻轉放回原胸壁處縫合固定，胸骨用不鏽鋼絲固定，肋軟骨端端用滌綸線作重疊縫合（圖13）。胸骨後插入引流管，縫合胸大肌和皮膚。

圖11

圖12

圖13