熱點文章|崔連群：正向PCI高手眼中的慢性完全閉塞病變介入治療

崔連群

山東省立醫院

博士研究生導師，美國克利夫蘭國際心血管病中心客座教授、山東省介入心血管病學術委員會主任委員...

　　冠狀動脈慢性完全閉塞病變（CTO）病變約佔全部冠脈造影的1/3，但接受經皮冠狀動脈介入治療（PCI）者少於8％，約佔全部PCI病例的15 ％ ～ 30 ％。CTO病變行PCI可緩解患者心絞痛癥狀、改善心功能並減少冠狀動脈搭橋（CABG）的需要和改善患者預後。近年來，隨著逆向技術的應用。有個別逆向介入專家為了展示逆向PCI操作。將本來正向可以開通的病例，做成了逆向。但在正向CTO，PCI高手眼中的CTO病變，有著不同的觀點。他們的觀點如下：

一、CTO介入治療的適應證及禁忌症

　　CTO病變介入治療指征在不同的專家有所不同，但一般包括：1.藥物難治性的心絞痛；2.有大面積缺血心肌；3.冠脈造影顯示血管和病變的解剖形態適於介入治療。4.閉塞段長度和開口是否清楚，已不再是問題。我們開通有長達60cm的閉塞段。尤其是血管內超聲的應用。使那些彎曲，長病變，開口不明確的CTO通過正向開通成為可能。

　　CTO病變介入治療的禁忌證主要包括：1.）CTO病變遠端血管供血曲無存活心肌；2）合併重度鈣化；3）患者存在多支CTO病變，閉塞遠段血管無側小；4.介入治療發生併發症的可能性高CTO病變。

二、干預策略的選擇

　　CTO病變治療策略包括：藥物保守治療;外科搭橋手術，介入治療和雜交手術。介入治療包括正向技術，逆向技術和雙向技術。

　　1）單支血管病變：可正向，也可逆向技術。

　　2）多支血管病變：先處理供血範圍大的受血的閉塞支。後處理供血血管。以策安全。如果先處理供血血管，發生閉塞時會導致災難性後果。

　　3）先處理遠端存活但嚴重缺血的心肌。後處理有心肌梗死的心肌供血血管。

　　4）如果患者的心腎功能允許，對比劑用量和放射劑量允許時，盡量一次完全血運重建。

　　5）能通過正向技術完成的手術，盡量不用逆向。能通過逆向穿刺技術完成的手術。應盡量避免CART，和reverse CART 技術。因為，無論CART，和reverse CART 技術，都有可能損傷導絲交匯處的分支血管。目前，有些專家把本來正向技術完成的手術。做成了逆向。我本人是不提倡這種做法。在我的病例中。90％的CTO病變都能通過正向技術完成。其中，剩餘的10％不能通過正向完成的手術。再用逆向或CART，RCART技術。成功率僅有60％能開通。也就是說。所有CTO患者真正需要逆向完成的手術，只有6％。

　　技術要點，選擇強支撐力的指引導管和合適的PCI導絲非常重要。不同的專家對指引管和PCI導絲有不同的需求。能夠做到患者、器材、醫生三者最佳的配合就是合理。對於不同的專家對器材有不同的偏愛。這非常正常。不存在對錯問題。

三 技術的選擇

　　CTO病變需要一些特殊的PCI技術，不同的術者有不同的經驗。有一些技術目前常用的：

　　1）平行導絲（Parallel wire）技術：導絲找不到真腔時，保留導絲於假腔中作為路標，插入另一根導絲，改變方向進入真腔。但頂尖的高手，一般會調整導絲方向。不提倡平行導絲技術。如果找不到真腔，可換用另一種導絲，如穿刺導絲等。

　　2）雙導絲軌道（Buddy wire）技術：當有嚴重鈣化，或支架內再狹窄PCI過程中。由於球囊或支架卡在撕開的鈣化斑塊或支架上，導致球囊或支架不能通過病變。可在送入另一條導絲。起到滑軌和支撐作用。為球囊或支架順利通過病變提供軌道；或向另一非CTO血管插入另一根導絲或球囊，使指引導管更為穩定。

　　3）同軸錨定技術：到斑塊較硬、有鈣化時，導引管支撐力不足時。可採取OTW球囊，快速交換球囊或帶球囊的微導管同軸錨定非常有用。

　　4）多導絲斑塊擠壓技術：用於導絲成功通過閉塞段而球囊通過失敗時。保留原導絲在真腔內，沿原導絲再插入1～2根導絲進入真腔使斑塊受到擠壓，然後撤出其中1～2根導絲，保留1根導絲在真腔內，使CTO病變處導絲周圍的縫隙變大，有利於球囊通過病變。

　　5）逆嚮導絲（Retrograde wire）技術：已經眾說周知，不再贅述。

　　6）內膜下尋徑及重入真腔（Subintimal Tracking And Reentry，STAR）技術：在球囊支持下操縱導絲（通常為親水滑導絲）進入內膜下造成鈍性撕裂，導絲在內膜下行進直至進入遠端真腔，然後在內膜下空間行球囊擴張並置入支架。 控制性正向和逆向內膜下尋徑（Controlled Antegrade and Retrograde subintimal Tracking，CART）技術：將正嚮導絲從近端血管真腔進入CTO，使其進入內膜下，然後在微導管或球囊支持下從對側冠脈逆向插入導絲，經側支循環到達CTO病變遠端。目前上市的crobass 和stingery 提高了其成功率。

結語

　　CTO病變的成功率主要決定患者的整體狀況，病變血管的解剖特徵，指引導段，導絲和其他設備器材及術者的經驗有關。治療測略主要是以人為本。不是僅僅為了展示手術技巧。原則上能簡單就不複雜。權衡手術利弊。精確評價手術的給患者帶來的凈獲益。做到手術方案個體化。先開通獲益大，成功率高，風險小的血管。能通過正向開通的不做逆向。並注意少用對比劑，注重光圈應用，減少放射劑量。對可做或可不做的血管，盡量不做。一定不要去做勉強的賭注手術。或許醫生賭的是手術，但更重要的，賭的是患者的生命。一定把握好何時收手。同時，對高度危險患者，不要忘了外科醫生的存在。積極動員患者做雜交手術和搭橋手術。

　　CTO病變的成功率主要決定患者的整體狀況，病變血管的解剖特徵，指引導段，導絲和其他設備器材及術者的經驗有關。治療測略主要是以人為本。不是僅僅為了展示手術技巧。原則上能簡單就不複雜。權衡手術利弊。精確評價手術的給患者帶來的凈獲益。做到手術方案個體化。先開通獲益大，成功率高，風險小的血管。能通過正向開通的不做逆向。並注意少用對比劑，注重光圈應用，減少放射劑量。對可做或可不做的血管，盡量不做。一定不要去做勉強的賭注手術。或許醫生賭的是手術，但更重要的，賭的是患者的生命。一定把握好何時收手。同時，對高度危險患者，不要忘了外科醫生的存在。積極動員患者做雜交手術和搭橋手術。作者：崔連群 崔玉奇
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