類風濕關節炎的診斷與治療骨科專家共識

06-03

《中華骨科雜誌》2012年12月第32卷第12期

史占軍，呂厚山，許建中，嚴世貴，張克，李子榮，楊慶銘，楊惠林，沈彬，邱貴興，周勇剛，胡永成，趙字，翁習生，袁文，裴福興（以筆畫為序）

　　一、概述　

　　類風濕關節炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種以關節軟骨侵蝕為主要表現的全身性自身免疫性疾病。病變可累及所有含滑膜的關節，以手、足最常見。其病理特徵是滑膜增生和向外生長，增生的炎症組織(血管肉芽翳)破壞關節和關節周圍組織，引起關節畸形和功能障礙。全球各人種總發病率為1％-2％，男女之比為1：2.5，以30～50歲為發病高峰。我國RA患病率約為0.2％~0.4％。

　　RA的臨床特徵性表現主要有滑膜炎和關節軟骨破壞所致的關節H腫脹、疼痛。滑膜炎反覆發作，初期階段可採用藥物治療。經治療部分患者臨床癥狀緩解，而多數患者在患病後約2年開始出現關節破壞變形，並持續進展，關節活動範圍減小，造成永久性殘疾。X線表現為關節間隙狹窄、關節周同侵蝕和軟骨下骨疏鬆。控制疾病進展、降低致殘率的關鍵在於早期診斷及合理、及時的治療。

二、RA的診斷標準

RA的診斷主要依靠特徵性的臨床表現、實驗室檢查及影像學檢查。1987年美國風濕病學會(AmericanCollege ofRheumatology，ACR)制定了RA的診斷標準，其敏感性為91％~94％，特異性為89％。不建議用於早期癥狀不典型的病例。2009年ACR和歐洲抗風濕病聯盟(The EuropeanLeague AgainstRheumatism，EULAR)聯合制定了操作性更強、分類更細的RA分級標準和評分系統。其主要內容為：至少1個關節腫痛，並有滑膜炎的證據(臨床、超聲或MRI)；同時排除其他疾病引起的關何炎，有典型的放射學RA骨破壞。該標準評估內容包括關節受累情況、血清學指標、滑膜炎持續時間和急性時相反應物四個部分，總分6分以上可診斷RA(表1)。

應注意RA與骨關節炎、痛風性關節炎、血清陰性脊柱關節病、系統性紅斑狼瘡、乾燥綜合征及硬皮病等其他結締組織病所致關節炎的鑒別。

三、RA的治療方案

RA的治療目的是控制癥狀、防止結構破壞、恢復生理功能及提高日常牛活能力，並最久限度地改善與健康相關的生存質量。達到治療目標最更要的方法是消除炎症，強調早期治療、聯合用藥和個體化治療的原則。

(一)非手術治療

1．非藥物治療

做好患者教育工作，讓患者充分認知疾病特點和轉歸，樹立與疾病長期鬥爭的信念；家庭成員應對患者給予多方面的關懷，幫助其恢復生活信心。

強調整體規範治療的理念。避免各種誘發因素，適當的休息、理療、體療、核素治療、正確的關節活動和肌肉鍛煉對緩解癥狀及改善關節功能有一定作用。

2．藥物治療

(1)NSAIDs

包括傳統NSAIDs和選擇性COX一2抑製劑(妍爵布類)。、這類藥物主要通過抑制環氧化酶(eyelooxygenase，COX)活性，減少前列腺素合成，具有抗炎、止痛、減輕關節腫脹的作用。相對於前者，選擇性COX一2抑製劑能明顯減少嚴重胃腸道不良反應。NSAlDs使用中應注意藥物種類、劑量和劑型的個體化；避免兩種或兩種以上NSAIDs同時服用；注意血常規和肝腎功能監測；使用前應進行胃腸道和心血管風險評估，特別是老年患者。應強調NSAIDs雖能減輕RA癥狀，但不能改變病程和預防關節破壞，需與其他藥物聯合應用。

(2)抗風濕葯

這類藥物較NSAlDs發揮作用慢，大約需卜6個月。不具有明顯的鎮痛和抗炎作用，但可延緩或控制病情進展。常用藥物包括柳氮磺吡啶、甲氨喋呤。為彌補其起效慢和抗炎作

用弱的缺點，可與一種NSAIDs聯合應用。

(3)糖皮質激素

糖皮質激素不能阻止RA進展，且不良反應大。一般不主張長期口服或靜脈應用。對重症RA伴有心肺或神經系統受累的患者，可給予短效激素，其劑量依病情嚴蘑程度而定。關節腔注射激素有利於減輕關節炎癥狀，改善關節功能。但1年內注射次數不宜過多，避免產生類固醇晶體性關節炎。

(4)生物製劑

生物製劑為一種新型的控制RA的藥物，具有良好的抗炎和阻止疾病進展的作用，主要包括腫瘤壞死因子(tumournecrosisfacloy，TNF)抑製劑、IL-1拮抗劑、IL-6受體拮抗劑等。TNF一Ⅸ抑製劑主要包括依那西普(etanercept，25 mg／支，輝瑞，美國)、英夫利西單抗(infliximab，100mg／支，西安楊森，美國)及阿達木單抗(adalimumab，40mg／支，雅培，美國)。與傳統抗風濕葯相比，TNF抑製劑治療RA的主要特點是起效快、患者總體耐受性好，延緩或抑制骨破壞的效能明顯。早期應用可使更多RA患者的臨床癥狀、軀體功能障礙礙到緩解，阻止影像學進展。

生物製劑有可能發生注射部位反應或輸液反應，有增加結核感染、肝炎病毒激活和腫瘤的風險。依那西普不會引起表達跨膜TNF的免疫細胞裂解，使其誘髮結核感染和腫瘤的風險降低。用藥前應進行結核、肝炎篩查，除外活動性感染和腫瘤，用藥期間定期複查血常規及肝腎功能。

(二)手術治療

1．手術治療的目的

類風濕關節炎的外科治療應達到消除疼痛、延緩肌腱或軟骨破壞、增加或減少關節活動，以改善功能、矯正畸形、增加穩定性。

2．術前準備

(1)整體評估：術前需仔絀評估，特別是多關節受累時。首先評估疼痛、畸形和功能障礙程度，精神心理狀態，對疾病預後的期望值等。RA患者病情波動，應在積極的內科干預下使患者達到較好的身體狀態再行手術。此外，應對其預後影響因素進行分析，包括全身情況、病程、軀體功能障礙、關節外表現、血清中自身抗體、皮膚情況和Ｘ線骨破壞徵象等。

(2)麻醉評估：麻醉評估足最重要的術前評估項目之一。麻醉方式的選擇主要依據患者全身情況和於術方式，尚無統一的麻醉標準作為參考。對採用全麻的患者，術前需考慮患者頸部疾病、畸形和不穩對氣管插管的影響，特別是伴有寰樞椎關節半脫位者；必要時行頸椎影像學、心肺功能和神經病學檢查；全麻術後需加強鎮痛管理。對下肢手術，在全麻情況下可採用椎管內麻醉聯合局部麻醉，同時予以術後鎮痛；也可採用外周神經阻滯或腰骶神經揍阻滯，相對於硬膜外麻醉，單側外周神經阻滯可提高麻醉效果。上肢手術可採用臂從阻滯。

(3)呼吸功能評估：對合併慢性肺部疾病的患者，需全面評估呼吸功能，行肺功能檢查。術前常規行咳嗽、咳痰訓練，必要時請呼吸內科會診。

(4)內科藥物準備：RA患者隔手術期用藥需調整(表2)。以個體化治療為基礎，減少手術併發症，維持藥物療效。

3．手術方式

手術治療分為預防性、治標性和重建性三種，根據手術部位、軟組織情況和疾病分期制定手術方案。

(1)手術時機選擇：RA多侵犯數個關節。確定手術順序的一般原則：下肢手術為先，上肢手術為後；下肢手術以腳趾、髖、膝為先，後足、踝關節為後。早期手術方法主要是滑膜切除術；中期可行軟組織松解和肌腱、韌帶蕈建；晚期為關節切除或截骨術、關節置換術及關節融合術。

(2)滑膜切除術：是RA早期手術治療最重要的方法。滑膜切除可緩解疼痛、腫脹，延緩軟骨破壞，適用於大的滑膜關節。手術時機：關節疼痛、沒有明顯的結構破壞、藥物治療6個月以上無效。目前，關聲鏡下滑膜切除術是標準術式。RA晚期行關節鏡下滑膜切除術失敗率高，不建義採用。

對僅有1～2個關節受損較重、經藥物治療無效者可試用滑膜切除術。肌腱重建術應與滑膜切除術聯合應用，且滑膜切除術越早、越徹底，肌腱重建手術的必要性就越小。

(3)關節置換術：全關節置換技術的進展，使RA的手術指征明顯擴大。對關節軟骨和軟骨下骨中到重度破壞的關節，全關節置換術可使關節疼痛消失、畸形矯正和功能改善。最適用於多關節受累的終末期關節炎病變患者，特別是同側髖或踝及對側膝、髖或踝關節均受累者，但其他關節病變不能影響患膝術後的功能康復鍛煉。

(4)關節融合術：關節融合術的適應證逐漸減少，一般作為關節置換術失敗的挽救措施。對小關節病變、非中心關節或活動要求低的關節，在要求關節穩定或關節成形效果不好時應用。

(5)其他手術：小關節的手術還包括關節囊和韌帶摺疊術、關節囊和韌帶成形術、肌腱固定術。在關節囊摺疊和成形術均不能應用時，可採用肌腱固定術，達到關節穩定。後期病變靜止，關節明顯畸形時可行截骨矯正術和小關節成形術。

4．術後管理

(1)術後護理：術後以繃帶妥善包紮，適度功能鍛煉，抬高患肢。考慮到切口延遲癒合的可能，建議術後2周拆線。、對有腎功能不全患者，術後需監測腎功能。此外，還需行凝血譜、血常規、血生化和影像學檢查。

(2)康復鍛煉：術後應堅持長期功能鍛煉。一旦傷口癒合、疼痛減輕即開始積極主動的功能鍛煉。術後理療可以早期進行，保護關節功能，避免軟組織攣縮。

(3)術後用藥：手術並非病因治療，術後選擇合適的抗風濕藥物並適時進行個體化用藥治療馴是手術療效的重要保證。