王春雪：卒中二級預防與血壓管理
為規範中國腦血管病二級預防臨床實踐工作，中華醫學會神經病學分會腦血管病學組的專家對2010年二級預防指南進行了更新修訂，集體制定了《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作（TIA）二級預防指南2014》，發表於《中華神經科雜誌》2015年第4期。
高血壓——中國2014
◢ 既往未接受降壓治療的缺血性腦卒中或TIA患者，發病數天後如果收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg，應啟動降壓治療（Ⅰ級推薦，A級證據）；對於血壓＜140/90mmHg的患者，其降壓獲益並不明確（Ⅱ級推薦，B級證據）。
◢ 既往有高血壓病史且長期接受降壓治療的缺血性腦卒中或TIA患者，如果沒有絕對禁忌，發病數天後應重新啟動降壓治療（Ⅰ級推薦，A級證據）。
◢ 由於顱內大動脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70%~99%）導致的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦收縮壓降至140mmHg以下，舒張壓降至90mmHg以下（Ⅱ級推薦，B級證據）。由於低血流動力學原因導致的腦卒中或TIA患者，應權衡降壓速度與幅度對患者耐受性及血液動力學影響（Ⅳ級推薦，D級證據）。
◢ 降壓藥物種類和劑量的選擇及降壓目標值應個體化，應全面考慮藥物、腦卒中的特點和患者3方面因素（Ⅱ級推薦，B級證據）。
老年人血壓是否應該更寬鬆？
◢ 曾經普遍接受老年人放寬SBP150或更高（一級預防）。
◢ 2015美國卒中會報道新研究：SBP140-149vs＜140相比，前者卒中風險更高，與SBP＞150相似。
◢ 有研究建議：健康成人80歲以下，應該<140/90mmHg以下，80歲以上<150/90mmHg（一級預防）。
◢ 剛頒布的2015加拿大高血壓指南：超過80歲SBP建議小於150mmHg。
◢ 二級預防應遵循二級預防指南。
新近指南關於高血壓降壓藥物的推薦
初始治療，應選擇噻嗪類利尿劑（A級）、β受體阻滯劑（60歲以下人群，B級）、ACEI（非黑人，B級）、長效CCB（B級）或ARB（B級）。若出現不良反應，應換其他藥物，應用噻嗪類利尿劑單葯治療時應避免低鉀血症（C級）——腦血管病降壓治療證據較多的有利尿劑，RASI，CCB。
利尿劑物美價廉，但潛在風險需要關注
老年患者50%以上是ISH，中國鹽敏感高血壓佔60%以上，噻嗪類利尿劑首先，但存在低鉀、高尿酸、血糖顧慮。
血鉀：利尿劑導致低鉀發生通常緩慢，特別是小劑量。及時檢測和處理可以避免，趨勢變化應重視，特別是高齡老年人，入量少等誘因要充分考慮。
尿酸：影響尿酸的排泄，增加尿酸的重吸收，利尿劑會增加5-10%尿酸。生活方式管理重要。有通風病史的患者不建議使用；正常範圍內的升高，應定期監測。
血糖：噻嗪類利尿葯能使胰島素分泌減少，長期大量使用對血糖不利。長期服用利尿劑建議血鉀>4.0mmol/L，低鉀會降低胰島素敏感性，降低β細胞對血糖的反應。
鈣拮抗劑與其他降壓藥比較能顯著降低高血壓患者的卒中風險。2011年ACCF/AHA老年高血壓專家共識指出，鈣拮抗劑對心肌、竇房結功能、房室傳導、外周動脈和冠脈循環的效應存在較大的差異。
卒中患者是冠心病的高危人群。動脈粥樣硬化是全身性疾病，卒中、冠心病有著共同的危險因素，相似的發病機制，缺血性腦血管病死亡患者75%伴有心臟疾患。卒中後患者大多存在心肌結構、收縮功能異常，是心臟死亡最重要的潛在病因。
在所有抗高血壓藥物中CCB在長期減少卒中效果最顯著，而β受體阻滯劑與這種風險增加顯著相關。
穩定性心絞痛合併伴心衰的降壓治療
2002ACC/AHA慢性穩定性心絞痛診療指南
——在所有二氫砒啶類鈣通道拮抗劑中，硝苯地平對心肌的負性作用最強，而新一代血管選擇性鈣拮抗劑藥物如氨氯地平、非洛地平負性肌力作用較小，左室射血功能減退患者可以良好耐受。
——穩定性心絞痛伴中重度充血性心力衰竭患者必須應用長效鈣拮抗劑時，推薦使用非洛地平/氨氯地平。
2007中國慢性穩定性心絞痛診療指南
——當穩定性心絞痛合併心力衰竭必須應用長效鈣拮抗劑時，可選擇非洛地平或氨氯地平。
精準醫學（Precision Medicine,PM）已成為當下的醫學熱詞，美國啟動精準醫療計劃，中國也正在準備啟動。王教授指出，對於精準醫療，我們一時半會還達不到，然而，在目前我們沒有很多手段達到精準醫療的時候，精細化治療尤為重要，這對醫生的辯證思維和學習能力提出了更高的要求。
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