小心：子宮肌瘤挖的陷阱

子宮肌瘤是女性患者中最常見的盆腔腫瘤，超聲檢查是其首選影像學檢查方法。子宮肌瘤發病率高，臨床表現多樣，常在盆腔其他病檢時於超聲檢查中發現。另外，子宮肌瘤的超聲表現也多樣化，可能會與其他盆腔或是附件腫塊相混淆。來自美國的 Heather 博士等回顧分析了幾例誤診為子宮肌瘤的疾病，並提出了其鑒別要點，文章發表在 2016 年第 2 期的 Ultrasound Quarterly 雜誌上。

子宮肌瘤常根據生長部位來分類，如黏膜下肌瘤（突向宮腔）、肌壁間肌瘤（周圍被肌層包繞）、漿膜下肌瘤（向下延伸並超出子宮漿膜層）或是宮頸肌瘤（圖 1），偶爾也可發生於闊韌帶或侵犯腹膜腔。子宮肌瘤很大時往往無法進行準確分類。

圖 1 圖示子宮肌瘤的典型生長部位，通常位於肌壁間，但也可延伸至漿膜下或是黏膜下2. 肌瘤典型的超聲表現

子宮肌瘤的超聲表現多樣，典型表現呈圓形，邊緣清晰，大部分呈均勻低回聲。若肌瘤直徑>3-5 cm，回聲常不均勻；若生長過快發生變性，囊變區可呈無回聲；還可發現肌瘤內部和/或邊緣鈣化，尤其是絕經後婦女。彩色多普勒成像可以顯示肌瘤外周血液供應，若內部可見豐富血供，應懷疑肌瘤惡變可能。

3. 平滑肌肉瘤

子宮平滑肌肉瘤少見，約佔所有子宮惡性腫瘤的 2%。臨床及超聲上，平滑肌肉瘤與肌瘤鑒別均較困難。若肌瘤有以下臨床特徵時應考慮惡變：短期內增長迅速或絕經後女性患者子宮增大；患者表現異常癥狀，如絕經後反覆陰道流血；有遠處轉移證據等。肌瘤惡變的超聲特徵包括：與先前圖像相比增長迅速；內部血供增加或紊亂；邊緣分葉或有滲出，使腫塊與周圍肌層分界不清等（圖 2）。

圖 2 一53 歲既往有子宮肌瘤病史女性於超聲檢查中發現卵巢實性腫塊：圖 A 聲像圖示子宮增大，可見 2 個伴壞死區腫塊（箭頭），初步診斷為子宮肌瘤；圖 B 彩色多普勒超聲示左卵巢3 cm實性腫塊（箭頭）；圖 C CT 圖像證實為子宮平滑肌肉瘤IV 期，伴肺轉移（彎箭頭）及骨、肝轉移（直箭頭）4. 漿膜下肌瘤

子宮漿膜下肌瘤常向子宮漿膜面生長，大部分有寬基底與子宮漿膜面相連，若基底部較窄（< 肌瘤寬度的="">有軟組織蒂相連，而與卵巢相互分離，超聲和 MRI 可顯示出該特徵性徵象，從而判斷腫塊來源（圖3和圖4）。彩色或能量多普勒檢查可於帶蒂漿膜下肌瘤腫塊與子宮連接處發現具有特徵性的源於子宮漿膜面的根須狀蒂部血流信號。

圖 3 一43 歲既往有子宮肌瘤病史的女性患者：圖A 經陰道超聲縱切面示兩個分離的實性腫塊，考慮為增大的子宮（箭頭）和子宮肌瘤（彎箭頭）；圖B MRI T2 加權像於矢狀位掃描顯示子宮（U）和與其分離的低信號腫塊（M），後者與子宮間有蒂相連（箭頭），為帶蒂肌瘤，而蒂在超聲上沒有顯示

圖 4 一43 歲因盆腔痛和附件腫塊就診的女性患者：圖A 經陰超聲顯示子宮（UT）和右附件腫塊（M），兩者之間有一軟組織蒂相連（彎箭頭）；圖B 能量多普勒超聲示腫塊、肌層和蒂內血流（箭頭）

通常，需與子宮肌瘤相鑒別的卵巢實性腫瘤多為性索間質（間質細胞）腫瘤，其中纖維瘤、纖維卵泡膜細胞瘤和卵泡膜細胞瘤最常見，且多為良性。間質瘤的超聲表現較典型，邊緣較銳利，呈實性、低回聲（有時接近無回聲）卵巢腫塊（圖 5）；卵巢實質邊緣常圍繞腫塊向周圍延伸；由於大量的纖維組織，可能會觀察到後方緻密聲影，常常比肌瘤聲影更緻密；同大的肌瘤一樣，大的腫瘤（>5 cm）由於變性或壞死回聲更不均勻。其他少見的附件實性疾病，如闊韌帶出血等（圖 6），也可能被誤診為子宮肌瘤。

圖 5 一46 歲患者因盆腔痛和多發性子宮肌瘤就診：圖A 盆腔縱切示增大的子宮（UT）及其前方的腫塊（黑箭頭），兩者相互分離，考慮為子宮肌瘤；圖B 橫切示子宮（UT）和「肌瘤」（游標），後者直徑約 7 cm；圖C 經陰彩色多普勒示子宮（UT）及其右側腫塊（M）；圖D 骨盆 MRI T2 加權像示子宮（UT）和腫塊（箭頭），兩者相互分離；腫塊最終證實為卵巢纖維卵泡膜細胞瘤

圖 6 一32 歲患者因剖宮產 24 h 後盆腔劇烈痛就診，經陰超聲橫切面發現一與子宮（U）相連的腫塊（箭頭），其回聲與肌層類似，並有帶蒂肌瘤的超聲表現，然而 MRI 證實該腫塊為子宮破裂後形成的闊韌帶血腫

上述卵巢間質腫瘤可通過以下聲像圖特徵與帶蒂肌瘤鑒別：實性腫塊沒有蒂與子宮表面相連，腫塊周圍的卵巢實質可見並可判斷其起源於卵巢；腫塊後方可見緻密聲影。此外，經陰超聲掃查時使用探頭或人工於前腹壁對腫塊輕度加壓，有助於判斷腫塊是否能與子宮或卵巢分離，從而進一步鑒別診斷。

5. 肌壁間肌瘤

肌壁間肌瘤為最常見類型的子宮肌瘤，其表現需與子宮腺肌病相鑒別，後者可分為局灶型和瀰漫型（多見）。

瀰漫型子宮腺肌病可導致子宮不規則增大，呈不均質球形，以低回聲為主，可伴有內膜局限性不均勻增厚（>12mm），可與子宮多發混合性肌瘤表現相似（圖 7）。

局灶型子宮腺肌病（表現為局限型子宮腺肌瘤）可表現為子宮肌層內的低回聲腫塊，易誤診為肌壁間肌瘤，其下部肌層的無回聲囊性區域是一特徵性發現，有助於鑒別。

子宮腺肌病常有以下特性：子宮內膜/肌層可見放射狀或柵欄樣衰減回聲，或異常回聲結節；病變區血供較周圍正常子宮內膜豐富；病變邊界不清，很難與周圍肌層分離開；子宮腺肌瘤更可能有囊性區域，內部也可見血流信號。當超聲無法診斷時，MRI 對子宮腺肌病診斷具有特異性。然而，當肌瘤與局限型子宮腺肌瘤共存時，鑒別診斷較困難（圖 7）。

圖 7 一54 歲患者女因陰道異常流血就診：圖A 聲像圖示子宮呈球形（箭頭）；圖B 橫切面聲像圖示子宮增大，考慮為多發性子宮肌瘤，宮內節育器位置正常（箭頭）；圖C MRI T2 加權像示邊界清楚的肌瘤（箭頭），結合帶增厚並與子宮右前壁分界不清（彎箭頭），符合局限型腺肌瘤表現；圖D 骨盆 MRI T2 加權像示位於左側壁的邊界清晰的較小肌瘤，其右側可見局限型腺肌瘤（箭頭），邊界不清

圖 8 描述了 1 例非常少見的誤診為子宮肌瘤的病例。一 26 歲女性患者，既往有子宮肌瘤病史及3 次剖宮產史和多次流產後清宮術史。超聲檢查發現子宮下段一較大的富血供腫瘤，其內血流信號紊亂，考慮為子宮或宮頸肌瘤變性（圖 8）。由於腫塊持續生長導致子宮明顯增大（約孕 18 周大小，圖 8），患者行子宮切除術。術後病檢結果發現侵入肌層的的滋養層組織，並已侵襲剖宮產疤痕和膀胱頂部，最終確診為穿透性胎盤。

圖 8 一26 歲患者清宮術後陰道流血就診，既往有肌瘤病史，β-hCG 持續高水平：圖A 經腹超聲縱切示子宮下段腫塊，考慮為子宮肌瘤（游標）；圖B 彩色多普勒示腫塊周圍血流情況；圖C T1 增強掃描示宮頸管下段血流明顯，與膀胱（B）頂部分界不清；圖D T2 加權圖像示腫塊與膀胱的交界面信號缺失，為穿透性胎盤侵襲膀胱所致6. 黏膜下肌瘤

與黏膜下肌瘤超聲表現相似的疾病包括子宮內膜癌、平滑肌肉瘤或內膜息肉。黏膜下子宮肌瘤超聲表現為緊鄰子宮內膜或凸入宮腔的低回聲腫塊（圖9）。然而，若完全凸入宮腔內時，與其他內膜腫塊鑒別困難（圖9）。內膜息肉通常較小，甚至很難與周圍正常子宮內膜相區分（圖10）。以下幾點有助於內膜息肉和黏膜下肌瘤的鑒別：肌瘤並不累及子宮內膜層或破壞內膜周圍的低回聲暈環；帶蒂黏膜下肌瘤具有如帶蒂漿膜下肌瘤相同的彩色多普勒特徵（圖10）；宮腔聲學造影可明確內膜息肉的輪廓。

圖 9 一36 歲不孕症女性患者於子宮輸卵管造影時發現子宮肌瘤：圖A和B 經陰超聲縱切示宮腔內腫塊（游標）；圖C MRI T2 加權像示該腫塊（M）起源於子宮肌層，並向宮腔延伸；最終證實為黏膜下肌瘤

圖 10 一42 歲長期月經過多女性患者：圖A 經陰超聲示宮腔內一邊界清楚的團狀回聲（游標）；圖B 能量多普勒超聲示血管蒂，為動脈頻譜（箭頭）；最終確診為內膜息肉

德國的 Theben 等曾報道了患者因初步診斷為肌瘤而行腹腔鏡下次全子宮切除術但最終確診為惡性腫瘤的研究，其中就有2 個腫塊術後診斷為平滑肌肉瘤，還有 2 個最終確診為子宮內膜癌（圖 2、圖 11 和圖 12）。

圖 11 一49 歲因盆腔飽滿並子宮異常出血的女性患者：圖A 經陰超聲示增大子宮，內膜線未見顯示，軟組織腫塊（游標）最初考慮為黏膜下肌瘤；圖B 描記線示宮腔和軟組織腫塊；最終確診為子宮內膜間質肉瘤

圖 12 一67 歲女性患者，因絕經後出血初步考慮為子宮肌瘤並壞死：圖A 經陰超聲 CDFI 示子宮中心部分出現壞死，無血流信號；圖B 盆腔 CT 軸位掃描示宮腔中央壞死；圖C 胸部 CT 軸位掃描示腹部及肺多髮結節影（黑箭頭）；病檢證實為 IV 期高分化子宮內膜間質肉瘤

所有異常陰道流血患者（如月經過多、性交後出血或經間出血）應進一步檢查以排除可能存在的子宮病變，如子宮內膜癌、內膜息肉等。其中，內膜息肉（不需治療）是絕經後出血（PMB）的最常見病因，而 PMB 患者患惡變病變的風險高達 10%左右。超聲檢查應務必測量子宮內膜厚度，多數學者認為內膜若超過 5 mm 時，應進行組織取樣。子宮內膜癌的其他超聲表現還包括可見不規則分葉狀、邊界模糊的內膜腫塊，其內血流增加或紊亂。然而，子宮內膜癌最具特異性的超聲表現是腫塊破壞正常的內膜組織甚至侵入鄰近肌層。比較而言，黏膜下肌瘤更可能呈圓形、邊緣銳利的低回聲結構。

彩色或能量多普勒可提高超聲診斷內膜疾病的敏感性和特異性，多數子宮內膜癌的增厚內膜/腫塊中可探及明顯的血流信號，然而若存在壞死組織，也可無明顯血流信號。通常情況下，若為單一血供，則支持良性疾病診斷，如子宮內膜息肉，而多發血供，且流速瀰漫性增加，則更支持惡性疾病的診斷。

宮頸肌瘤可分為內生型、外生型（類似漿膜下肌瘤）和頸管型（類似黏膜下肌瘤）。超聲上，宮頸肌瘤多表現為圓形、邊界清楚的低回聲腫塊（圖 13）。需要注意的是，宮頸癌雖然少見，但其表現與宮頸肌瘤極其相似（圖 14），二者的鑒別要點在於：宮頸癌病灶多為低回聲，邊界不清，形態不規則；腫塊脫入宮頸外口，或宮頸管結構消失，或侵犯子宮下段及周圍組織。

圖 13 患者女，44 歲，因性交痛就診， 經陰超聲顯示宮頸後方的較大低回聲腫塊（M），符合宮頸肌瘤；箭頭示宮頸管，腫塊外邊緣為宮頸肌層組織

圖 14 患者女，41 歲，因陰道流血和盆腔痛就診， 經腹超聲顯示血管宮頸腫塊（M），其表現與圖 13 相似，然而其周圍沒有正常宮頸組織，表明腫塊可能已侵入宮旁組織，最終證實為宮頸癌；U 示子宮

圖15 所示為一良性宮頸疾病。患者行窺陰器檢查，發現帶蒂黏膜下肌瘤的長蒂伸入宮頸管和陰道上段，其表現極像宮頸癌。MRI 上，可發現一較大腫塊經長蒂延伸至宮腔線，此徵象即為 Kim 提出的「菜花征」。

圖15 一37 歲經量增多多年女性患者：圖A 經陰超聲示腫塊（M 和箭頭）突入宮頸管；圖B MRI T2 加權像示多發性子宮肌瘤，其中一帶蒂肌瘤（M）突入宮頸管

帶蒂黏膜下子宮肌瘤超聲有多種表現，但相對於肌層常表現為等回聲，且蒂內常可見血管。肌瘤也可呈浸潤性生長，使其邊緣不規則、內部血供增加、回聲不均勻。部分內膜息肉與黏膜下肌瘤相似，都有血管蒂，但內膜息肉與周圍正常肌層回聲差異較黏膜下肌瘤明顯，且良性疾病治療方法相似，其鑒別並無顯著臨床意義。

編輯：高瑞秋