腰椎間盤突出症的14個鑒別診斷

一、急性腰扭傷

多數有急性腰扭傷史，可出現各種不同的癥狀和功能失調，以及突然發作的急性疼痛，常處於強迫體位，由於保護性肌緊張使脊柱強直或側凸，疼痛可向臀部放射。 屈髖屈膝時可引起腰部疼痛，直腿抬高試驗可為陽性，但無坐骨神經牽拉痛，直腿抬高加強試驗陰性。

二、慢性腰部勞損

可由急性腰扭傷後未經及時合理治療或長期積累性腰部組織損傷引起。常表現為腰骶部酸痛或鈍痛，勞累後疼痛加重，休息、改變體位及局部捶打按摩後癥狀減輕，不能堅持彎腰工作，疼痛嚴重時可牽掣到臀部及大腿後側。 腰骶部豎脊肌附著點處是最常見的壓痛點，椎旁、棘間及第3腰椎橫突深壓痛，臀肌起點及臀部可有壓痛點。直腿抬高試驗無放射痛。東南大學附屬中大醫院骨科蔣贊利

三、退行性變腰椎骨關節病

以腰椎退行性改變為主，有腰椎廣泛骨與關節增生性改變，並繼發一系列臨床癥狀與體征。臨床表現為晨起腰部僵直或酸脹感明顯，活動後癥狀逐漸減輕，但活動時間較長後病人又可出現腰痛加重，卧床休息、局部按摩後可以緩解。 腰部常無明顯壓痛點，局部按壓後有舒適感。退變較嚴重的患者，小關節不對稱，該節段的腰椎間盤變性的發生率明顯增高，以致骨質增生，向後壓迫神經根，或因腰椎不穩、小關節增生內聚而刺激神經根，而出現下肢放射痛，疼痛以股部前外側為主，有時可表現為根性痛，此時應注意與腰椎間盤突出症相鑒別，必要時結合影像學檢查。

四、第三腰椎橫突綜合症

為腰椎管外病變，該橫突尖部軟組織因損傷而引起一系列的病理變化，並導致腰痛或腰臀痛。多發於青壯年、腰背肌較弱者，男性多見，有外傷史和長期工作姿勢不良者。 主要癥狀表現為腰部及臀部疼痛，活動時加重，俯卧位檢查時可觸及一側或兩側豎脊肌輕度痙攣及壓痛，可在第三腰椎橫突末端捫及硬結和條索狀物，觸壓痛明顯，有時可在臀中肌後緣或臀大肌上緣捫及條索狀物及壓痛。直腿抬高試驗陰性，無神經根刺激癥狀，化驗及影像學檢查無特殊異常。

五、腰椎椎弓崩裂與滑脫

指腰椎椎弓在上下關節突之間的峽部缺損或斷裂，使椎弓失去完整的骨性連接，又稱峽部不連。在椎弓崩裂的基礎上椎體產生向前滑移，又稱真性滑脫。若椎弓完整椎體產生滑脫，則稱為假性滑脫。 當椎弓峽部斷裂時，椎弓斷端活動，形成假關節。由於反覆的活動摩擦使斷端產生大量的纖維軟骨樣骨痂，這些增生的纖維軟骨組織，可引起神經根粘連產生腰腿痛，並可造成神經根性受壓產生根性痛。 與腰椎間盤突出症的鑒別要點：①椎弓崩裂及崩裂性滑脫一般病程較長，無明顯加重或緩解期。②對神經根影響不如椎間盤突出明顯。③X線檢查可明確診斷，並可確定滑移的程度，可加攝腰椎動力位X片以明確椎體結構穩定性，必要時可結合CT、MRI檢查做出判斷。

六、腰椎管狹窄症

①中央型椎管狹窄 主要原因是由於椎間盤退變，纖維環瀰漫性向後膨出，使椎間隙變小，椎板向後重疊，黃韌帶產生皺褶，再加上關節突退變性增生，內聚侵向中線，使椎管的中矢徑縮小，椎管內馬尾神經遭受卡壓。臨床表現多有長期下腰背、臀部及大腿後側疼痛，癥狀逐漸加重，站立和伸腰時癥狀加重，後逐漸出現間歇性跛行。疼痛範圍逐漸擴大，並出現感覺異常，足趾背伸力弱，跟腱反射減弱或消失，甚至可出現鞍區感覺缺失和括約肌功能障礙。

②神經根型椎管狹窄（側隱窩狹窄） 腰神經根管是指神經根自硬膜囊發出後斜向外下直至椎間孔外口，此段神經根通過的路程稱神經根管，內含神經根袖和神經根及神經的動靜脈。神經根在管內活動餘地小，因此在下腰椎三葉形椎管極易產生神經根受壓，出現下腰痛及坐骨神經痛癥狀，與腰椎間盤突出症極為相似。但根性痛癥狀一般沒有腰椎間盤突出症發作突然和劇烈，而且病史較長，發病年齡較大，腰後伸可誘發癥狀加重，直腿抬高受限較輕。

③混合型椎管狹窄 中央管和神經根管均狹窄。臨床表現既有間歇性跛行，又有神經根痛癥狀，此型多見年齡較大的患者，有長期慢性腰腿痛病史。

七、臀上皮神經炎

指臀上皮神經在途經骨纖維管道出口處或筋膜出口處遭受卡壓，而引起腰臀部疼痛及腿痛。臀上皮神經來自胸11至腰1神經後支的外側支，當神經穿出胸腰筋膜或通過髂嵴處骨纖維管道入臀時易造成損傷，或因管道狹窄壓迫神經，出現腰臀部腿痛並牽掣至大腿後側直至腘窩部。 下腰椎手術也可引起臀上皮神經痛，出現的時間為術後第3~5天，類似腰椎間盤突出症癥狀，一般經封閉、針刀治療癥狀可消失。分析原因：①術中剝離過大，損傷附在橫突上的肌肉及腱膜，造成脊神經後支的外側支損傷。②術中出血，炎性反應可刺激壓迫神經。③神經本身的水腫缺血。

八、梨狀肌綜合症

梨狀肌起自骨盆內面2~4骶骨孔兩側，貼於骨盆內壁經坐骨大孔蒂系大粗隆。坐骨神經大多數從梨狀肌下緣穿出，另一部為脛神經或腓總神經，經梨狀肌肌腹或其上下緣穿出。梨狀肌損傷嚴重未經適當治療的可產生坐骨神經卡壓癥狀，與腰椎間盤突出症相似。 鑒別要點：①乾性痛與根性痛的區別。②疼痛範圍不同。③壓痛點不同。④結合CT、MRI檢查。

九、腰椎結核和骶髂關節結核

部分患者可出現類似於腰椎神經根性受壓癥狀，為推拿禁忌症。 可結合病史特點、體征、及輔助檢查相鑒別（血沉、X片、CT、MRI）。

十、腰椎管內佔位

發病較慢，病史較長，癥狀呈進行性加重，脊柱一般無側凸畸形，無腰部活動受限，多表現為馬尾神經受壓癥狀，易漏診，需經MRI檢查可明確診斷。

十一、腰骶椎腫瘤

一般表現為嚴重腰痛，卧床休息不能健全，若腫瘤侵犯椎管、可伴有臀腿部放射痛，表現類似腰椎間盤突出症，為推拿禁忌症。可通過病史特點、實驗室檢查、影像學檢查進行鑒別。

十二、脊髓蛛網膜炎

脊髓蛛網膜炎是因漿液性炎症，致脊髓蛛網膜發生增厚、粘連和囊腫形成，導致對神經組織的壓迫和血運障礙為特徵的疾患。可表現為胸腹部束帶樣疼痛，下肢有無放射性疼痛。兩下肢無力、大小便功能障礙。 一般可由感染、外傷、化學藥物刺激、脊髓神經本身病變引起。可通過病史特點、神經內科專科查體、腰椎穿刺腦脊液檢查、MRI檢查等以鑒別診斷。

十三、脊髓炎

脊髓炎大多為病毒感染所引起的自身免疫反應，或因中毒、過敏等原因所致的脊髓炎症。臨床上以橫斷性脊髓炎最為常見，其病變以胸段為主，其次為頸段，腰段及骶段病變較為少見。表現為脊髓病變水平以下的肢體癱瘓、感覺缺失和膀胱、直腸功能障礙。 臨床體征可有①運動障礙：主要表現為病變節段以下的上運動神經元性麻痹。但在急性起病者，早期可為一過性弛緩性癱瘓，稱為脊髓休克。數日至數周后逐漸出現腱反射亢進，肌張力增高及病理反射等典型體征。②感覺障礙：病變節段以下感覺減退或喪失。深淺感覺均有不同程度受累，但雙側嚴重程度不一定對稱。若僅一側脊髓受累，則表現為病變水平以下對側肢體痛、溫覺缺失，同側深感覺缺失。於感覺正常與感覺缺失的交界區常有一痛覺過敏區。③植物神經癥狀：急性期多有尿瀦留或便秘，脊髓休剋期過者逐漸出現尿失禁，部分病例最終成為自主性膀胱。隨損害節段的不同，可出現其他植物神經功能障礙。

十四、帶狀孢疹

帶狀皰疹是由水痘帶狀皰疹病毒引起的急性炎症性皮膚病，中醫稱為「纏腰火龍」、「纏腰火丹」。民間俗稱「蛇丹」、「蜘蛛瘡」。其主要特點為簇集水泡，沿一側周圍神經作群集帶狀分布，常伴有明顯神經痛。偶可見累及坐骨神經痛，表現為坐骨神經支配區域的臀腿部疼痛，診察時充分暴露疼痛區域即可做出鑒別診斷，但發病早期及皰疹表現不典型時也容易漏診。