基礎胰島素：糖尿病治療的基石

06-03

　　為了讓國內更多一線臨床醫生能夠了解到美國糖尿病學會的繼續教育內容，主辦方於2008年10月13～17日分別在廣州、西安和北京進行了巡迴演講，整個ADA巡迴項目覆蓋了國內600名內分泌專科醫生。 -

　　在上海舉行的亞太會議基礎上，中華醫學會糖尿病分會副主任委員紀立農教授就如何儘早啟用基礎胰島素這一最有效的治療策略做了主題報告。 -

　　因糖尿病是進展性的疾病．隨著B細胞功能的下降．血糖呈現逐漸升高的趨勢。DccT、uKPDs、cARDs等大規模的臨床研究結果證實．血糖達標比血脂、血壓達標更難。2006年的IDMPs調查的數據顯示，2型糖尿病患者中，HbA1c的達標率遠遠地低於其他危險因素的控制達標率，血糖、血壓、血脂三項均控制達標者僅有1 7%。因此，高血糖的控制始終是廣大糖尿病醫生所面臨的重大挑戰。 -

　　精細降糖，科學使用胰島素 -

　　2003年ADA發布的研究數據顯示，在已經接受胰島素治療的糖尿病患者中．其HbA1c的達標率（37%）反而不如飲食控制或口服降糖葯治療的患者（47%)。同樣。2007年的中國糖尿病控制現狀調查結果（CODIC 2）也顯示：單用胰島素或聯合胰島素治療的患者平均HbA1c為8.5%和8.4%．而單一0HA或兩種以上OHA治療的患者平均HbA1c為7.8%和8.1%。這說明糖屎病患者一旦進入到需要採用胰島素治療的階段，血糖的控制就更難了。臨床實際中，高血糖治療手段與結果間存在較大的差距，這不僅受糖尿病本身病因複雜性和疾病進展性的制約，而且還與治療手段的局限性、治療行為的科學性和個體化密切相關。接受胰島素治療的患者其糖尿病病程相對較長，基線HbA1c的水平通常也是明顯高於其他治療組的。 -

　　多少年來，在胰島素治療中阻礙血糖控制達標的最主要障礙是胰島素治療所帶來的低血糖。對低血糖的恐懼使得醫生和患者不敢加大胰島素的劑量來進一步改善血糖的控制水平。其結果是血糖普遍停留在較高的水平上。因此．早在1923年，現代糖尿病學的創始和奠基人E.P.Joslin就已經提出胰島素的使用並非易事。可以說，在近代胰島素製劑的研發史上，如何在良好血糖控制時盡量減少低血糖的發生是研發的唯一驅動力。 -

　　那麼，胰島素治療過程中，如何取得良好的血糖控制與低風險的低血糖之間的平衡呢？為了趨利避害，取得最佳的臨床效益。5年前我就提出了「精細降糖，安全這標」這一治療理念。 -

　　權威指南推薦，儘早啟用基礎胰島素 -

　　2008年版美國糖尿病學會（ADA）指南及2008年ADA／EASD共識將胰島素的使用時間前移，明確推薦：對於2型糖尿病患者，當生活方式干預加一種口服降糖葯治療糖化血紅蛋白》7%時，加用基礎胰島素是最有效治療策略。 -

　　同時強調基礎胰島素應始終貫穿糖尿病的整個治療過程，要積極調整基礎胰島素劑量直至FPG達標．當FPG達標，而HbA1c未達標時．根據餐前血糖逐步增加1針、2針或3針餐時胰島素（基礎+餐時策略），達到個體化治療。安全達標。同樣，07版的《中國2型糖尿病防治指南》中也明確指出；對於口服藥控制不佳的2型糖尿病患者，口服藥+基礎胰島素治療是開始胰島素治療的首選方案。 -

　　儘早啟用基礎胰島素可有效控制血糖，促進HbA1c達標。基礎胰島素類似物——甘精胰島素(來得時)的出現為臨床控制高血糖提供了平穩無峰，並維持24小時的基礎胰島素製劑。臨床試驗顯示無論是1型還是2型糖尿病患者，由NPH改為甘精胰島素治療後，HbA1c都有明顯的降低。而且，在同等達標的情況下，甘精胰島素的低血糖風險則更小。 -

　　甘精胰島素，促進血糖安全達標 -

　　如何來取得良好的血糖控制與低風險的低血糖之間的平衡？我們可採用血糖安全達標指數(GSCI：Glucose safe control index)，即HbA1c達標率與低血糖危險性的比值，來測定良好的血糖控制與低風險的低血糖之間是否達到平衡。我們評估了口服降糖葯治療無效的糖尿病患者進行來得時臨床研究中的血糖安全達標指數。在Treat To Target 研究中，來得時組與NPH組的GSCI值之比為1.9，提示在同等的血糖達標的情況下，來得時治療的低血糖風險更少。 -

　　在LANMET研究中．來得時組的GSCI值則是NPH組的2.2倍。同樣，在來得時與預混胰島素對照的研究中，LAPTOP研究中兩組GSCI的比值為3.07。INITIATE研究中兩組GSCI的比值則為2.94。可見，來得時所帶來的血糖安全達標的益處顯著優於預混胰島素。上述所有的研究結果都再次肯定了來得時作為基礎胰島素所帶來的血糖達標的益處。因此，對於在口服藥治療無效的糖尿病患者而言，與預混胰島素或NPH作為起始治療策略相比，來得時具有安全達標率高、低血糖少、使用方便及依從性高的優勢。它的臨床應用特點可以總結為三個「S」：single、simple、safe。 -

　　鎖定空腹血糖正常化，優化基礎胰島素治療 -

　　糖尿病治療的目標是HbA1c的正常化，要達到這一目標就必須做到空腹血糖和餐後血糖的正常化。那麼，空腹血糖正常化與餐後血糖的正常化究竟孰輕孰重呢？我們知道，糖尿病患者的餐後血糖是由基礎血糖和與進餐相關的餐後血糖共同組成的。隨著基礎血糖的升高，餐後血糖也就「水漲船高」。如何來修飾與進餐相關的餐後高血糖呢？空腹血糖正常化後，再針對升高的餐後血糖實施個體化的修正，即「水落石出，摸石頭過河」，可更有效地推動全天血糖譜和HbA1c的達標。因此，空腹血糖的正常化才是實現HbA1c正常化的基礎；空腹血糖正常化，是胰島素個體化治療的基石。 -

　　當空腹血糖<100mq／d L(5.5mmol／L)而HbA1c>7％，或因夜間低血糖而不能繼續增加基礎胰島素劑量時，應考慮優化基礎胰島素的治療方案，積極加用1針、2針或>2針餐時胰島素。具體推薦如下： -

　　1、首先鎖定控制FPG正常化目標，逐漸增加基礎胰島素劑量至最大化(0.5～0.7lU／Kg)。 -

　　2、當OHA十基礎胰島素劑量最大化仍不能達標時．在一天主餐前(影響血糖波動最大的一餐)加餐時胰島素治療。將使多數患者HbA1c達標。 -

　　3、起始餐時劑量為2～4Iu，逐漸增加劑量，直至餐後2小時血糖<10mmoI/L或下一餐前血糖<6.1mmoI/L(睡前血糖<7.2mmol/L)。 -

　　4、基礎胰島素劑量可以保持不變，或者精細調節維持空腹血糖在4.4～6.1mmol/L之間(甘精胰島素可以增加至O.4~O.7u／kq劑量)。 -

　　5、及時添加基礎胰島素並積極增加劑量至最佳化，隨後根據主餐加用餐時胰島素的治療方案可以逐漸根據血糖控制的要求從基礎+1方案過渡到基礎+餐時方案。 -