慢性腹瀉
釋義1：
慢性腹瀉是指兒童或成人腹瀉持續或間歇發作3周以上,嬰兒持續4周以上。慢性腹瀉病因複雜,可由於慢性消化系統疾病,也可消化系統以外的慢性病變以及其他原因引起。在我國,以腸道感染性疾病、功能性腹瀉與結腸癌多見。從臨床上,可以將慢性腹瀉分為兩大類: 一類表現為脂肪瀉,另一類表現為非脂肪瀉。儘管臨床上脂肪瀉罕見,但是由於脂肪瀉與非脂肪瀉在病因及發病部位等方面有很大差別,因此首先區別脂肪瀉與非脂肪瀉,有利於診斷思路的進一步發展。臨床上絕大多數的慢性腹瀉為非脂肪瀉。它可以進一步分為腸道感染性疾病、腸道非感染性疾病及全身疾病引起的慢性腹瀉。目前最受到關注的是免疫功能缺陷病人的腸道損傷。慢性腹瀉的病因及分類如表4-5-1。
表4-5-1 慢性腹瀉的病因
| 脂肪瀉 |
| 胃源性脂肪瀉 |
| 胃大部切除術後,胃泌素瘤 |
| 胰源性脂肪瀉 |
| 慢性胰腺炎,胰腺惡性腫瘤,胰腺囊性纖維化 |
| 肝膽疾病 |
| 膽汁淤積(肝內或肝外),慢性肝病 |
| 小腸細菌過度生長綜合征 |
| 胃酸缺乏,胃無動力或輸出道梗阻,小腸盲襻或盲袋,小腸側側吻合或端側吻合術後,胃-空腸吻合術後輸入襻功能失常,胃-空腸結腸瘺,小腸-小腸瘺(克羅恩病、腸結核),小腸黏膜引起的部分性梗阻,十二指腸空腸憩室病,系統性進行性硬化症,原發性假性腸梗阻,糖尿病性自主神經病,慢性胰腺炎,免疫功能缺陷綜合征,肝硬化 |
| 腸黏膜損傷或表面積減少 |
| 迴腸切除超過0.9m(3ft.),短腸綜合征,旁路手術後,乳糜瀉,熱帶性脂肪瀉,Whipple病,克羅恩病,放射性腸炎,慢性腸系膜血管供血不足,原發性小腸淋巴管擴張症,寄生蟲感染(賈第蟲病、球蟲病),免疫增殖性小腸病,膠原-血管性疾病(播散性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎),系統性肥大細胞增多症,藥物引起的吸收不良(乙醇、新黴素、秋水仙鹼) |
續 表
| 非脂肪瀉 |
| 腸道感染性疾病 |
| 慢性細菌性痢疾,腸結核,慢性阿米巴痢疾,慢性血吸蟲病,其他寄生蟲性疾病(賈第蟲病慢性期、貝氏等孢球蟲病、隱孢子蟲病、腸滴蟲病、結腸小袋纖毛蟲病、鞭節舌蟲病、腸道蠕蟲病等),腸念珠菌病,消化道毛黴菌感染。 |
| 腸道非感染性疾病 |
| 結腸癌,潰瘍性結腸炎,克羅恩病,嗜酸性粒細胞性腸炎,結腸憩室炎,缺血性腸炎,放射性腸炎,結腸息肉,小腸腫瘤,免疫增殖性小腸病,顯微鏡下結腸炎,膠原性結腸炎,濫用瀉藥,原發性雙糖酶缺乏,免疫功能缺陷症病人的腸道損傷,全身疾病引起的慢性腹瀉(甲狀腺功能亢進症、糖尿病、胰性霍亂、尿毒症、糙皮病、類癌綜合征等),腸易激綜合征 |
[診斷程序](一) 程序圖解
圖4-5-1 慢性腹瀉診斷程序(一)
圖4-5-2 脂肪瀉診斷程序(一)
圖4-5-3 脂肪瀉診斷程序(二)
圖4-5-4 脂肪瀉診斷程序(三)
圖4-5-5 非脂肪瀉診斷程序(一)
圖4-5-6 非脂肪瀉診斷程序(二)
圖4-5-7 非脂肪瀉診斷程序(三)
圖4-5-8 非脂肪瀉診斷程序(四)
(二) 診斷步驟第一步 根據臨床表現,大便性狀及大便脂肪測定將慢性腹瀉區分為脂肪瀉與非脂肪瀉。脂肪瀉是指大便里含有過多的脂肪,無論肉眼看得見還是看不見。典型的脂肪瀉大便量多,不成形淡棕色或黃色,也可帶灰色,呈惡臭表面有油膩狀光澤,常可漂浮在便盆中。即肉眼可見脂肪。但是不典型的脂肪瀉甚至可以是正常色澤的成形大便。糞脂測定是診斷脂肪瀉的「金標準」。正常人每日服脂肪50～100g時,糞脂量相當恆定,小於5g/24h;大於 6g/24h 時,可認為有脂肪吸收不良。由於多數脂肪吸收不良的病人在病程初期常常沒有典型的脂肪瀉,表現稀便、糊狀便或不成形便等。因此若僅僅根據大便性狀判斷有無脂肪瀉常導致不少吸收不良綜合征病人漏診。但是吸收不良綜合征除脂肪瀉外常常還有相似的臨床特點和實驗室檢查的異常(表4-5-2)。因此我們應綜合考慮臨床表現、大便性狀、特殊的實驗室檢查等將慢性腹瀉區分為脂肪瀉與非脂肪瀉。
表4-5-2 吸收不良綜合征的臨床表現和實驗室檢查
| 症 狀 | 實驗室檢查 | 病理生理 |
| 消瘦(體重減輕) | 脂肪瀉(包括糞脂測定異常) | 脂肪吸收不良 |
| 虛弱 | 貧血 | 鐵轉運障礙 |
| 葉酸轉運障礙 | ||
| 維生素B12吸收不良 | ||
| 腹瀉 | 低鉀血症 | 水和電解質分泌異常 |
| 低鈉血症 | ||
| 出血 | 凝血酶原時間異常 | 脂肪吸收不良→脂溶性維生素吸收不良 |
| 手足抽搐 | 低鈣血症 | 維生素D吸收不良 |
| 骨軟化 | 低磷血症 | 鈣吸收不良 |
| 骨鹼性磷酸酶活性增高 | ||
| 水腫 | 低蛋白血症 | 蛋白吸收不良 |
| 蛋白丟失性腸病 | ||
第二步 根據臨床表現與右旋木糖吸收試驗等將脂肪瀉分成腸腔因素與腸壁因素兩大類。吸收不良綜合征依據發病因素分類可將其分為腸腔因素所致與腸壁因素所致兩大類。兩者不但在發病因素上有差別,而且在臨床表現與一些特殊實驗室檢查上也有差別。腸腔因素所致的吸收不良綜合征,其發病機制是因為: ① 腸腔內消化酶的缺乏(胰源性);② 腸腔內膽鹽的缺乏(肝膽疾病);③ 腸腔內膽鹽代謝異常(小腸細菌過度生長綜合征,胃、腸運動障礙);④ 胃內食物混合攪拌不足(胃大部切除術後);⑤ 腸腔內低pH(胃泌素瘤等)。在臨床表現上,它們多數是非腸道疾病,因此就有一系列非腸道疾病的癥狀和體征及實驗室檢查。右旋木糖吸收試驗異常則提示空腸吸收功能受損。多數腸腔因素所致的吸收不良綜合征常常沒有空腸吸收功能受損,所以右旋木糖吸收試驗正常,但是小腸細菌過度生長綜合征病人往往右旋木糖吸收試驗異常。反之,部分腸壁因素所致的吸收不良綜合征病人的右旋木糖吸收試驗正常。因此在評價右旋木糖吸收試驗的臨床意義時,同時要綜合考慮臨床表現、影像學檢查、內鏡檢查和其他實驗室檢查的結果。腸壁因素所致的吸收不良是因腸黏膜損傷或表面積減少引起的腸腔內營養物,尤其是脂肪的吸收不良。第三步 根據臨床表現,影像學及實驗室檢查將腸腔因素所致的吸收不良綜合征區分為: ① 胃源性;② 胰源性;③ 肝膽疾病;④ 小腸細菌過度生長綜合征。1. 胃源性脂肪瀉(1) 胃大部切除術後引起的消化、吸收不良,常常是由於在胃內未經充分混合和稀釋的高滲性食糜過多過快地進入小腸,促使小腸分泌過多、腸蠕動過快,其結果使食糜因經腸時間過短而影響消化吸收;或食物不經正常途徑進入小腸,以致膽汁、胰液和腸液不能協調地分泌和有效地促進消化和吸收,維生素D及鈣鹽吸收也隨之發生障礙。胃大部切除術後的吸收不良綜合征表現為腹瀉、體重減輕、貧血、代謝性骨病及其他脂溶性維生素缺乏的表現。腹瀉多發生於清晨或餐後,一般不伴腹痛,脂肪瀉的發生率約10%。(2) 胃泌素瘤 1/4～1/3的病人有腹瀉。腹瀉常呈大量水樣瀉或脂肪瀉,每日可有10～30次,其量可達2500～10000ml。胃泌素瘤的臨床特點為: ① 頑固、多發和非典型部位的消化性潰瘍,尤其是胃大部切除術後迅速複發的消化性潰瘍;② 消化性潰瘍伴有腹瀉;③ 有異常粗大胃黏膜皺襞及粗大的十二指腸和空腸皺襞;④ 消化性潰瘍伴其他內分泌腫瘤的臨床表現。詳見慢性腹痛節。2. 胰源性脂肪瀉 胰源性脂肪瀉的病因包括: 慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺囊性纖維化、胰切除術後、胰腺萎縮(特發性、營養不良性)和胰瘺。其脂肪瀉的共同特點: ① 脂肪瀉同時兼有氮質瀉;② 右旋木糖吸收試驗、維生素B12吸收試驗正常;③ 糞便鏡檢可見蘇丹Ⅲ染色呈紅色的中性脂肪滴和未消化的肌肉、纖維和菜葉;④ 胰腺外分泌功能試驗如BT-PABA 、Lundh實驗促胰液素和胰液分析等多數不正常;⑤ 小腸黏膜活檢結果正常。國內慢性胰腺炎少見,絕大多數胰腺癌尚未出現脂肪瀉就已死亡。兩者的臨床特點見「慢性腹痛節」。胰腺囊性纖維化多見於兒童,其臨床特點為: ① 汗液Na+及Cl-含量升高(Cl->100mmol/L);② 生長停滯;③ 食慾亢進;④ 腹瀉,表現為大量奇臭的糊便(脂肪瀉)伴有腹脹和腹痛;⑤ 胰腺外分泌實驗異常;⑥反覆發作胰腺炎。3. 肝膽疾病 部分重症慢性肝病及膽汁淤積(包括肝內及肝外),病人由於長期膽汁形成減少或引流障礙導致腸腔內膽鹽缺乏,最終引起脂肪吸收不良。慢性肝病病人及肝內或肝外膽汁淤積病人都有各自鮮明的臨床特點和生化檢查結果異常譜,不難與其他病因引起的脂肪瀉相鑒別。詳見「慢性腹痛節」。4. 小腸細菌過度生長綜合征 該病以往曾被廣泛稱為盲襻綜合征。近年來由於對病因及病理生理的深入了解,目前一致認為該病稱為小腸細菌過度生長綜合征(bacterial overgrowth syndromes)更為貼切。控制小腸幾乎處於無菌狀態的機制包括: ① 胃酸殺滅已攝入的細菌;② 小腸正常的運動功能(沒有局部的盲襻、炎症或術後的狹窄、腸襻之間不正常的連接等);③ 正常的回盲瓣功能(防止結腸內容反流至小腸)。1個或1個以上的控制小腸腔內細菌數量的機制異常都可能導致小腸腔內細菌群量和質的變化,而過度生長的細菌繼而可引起腸內容(包括已被消化的營養物和內源性的分泌因子)的代謝和吸收的障礙,嚴格地說還可引起腸黏膜損傷。引起小腸細菌過度生長綜合征的病因如表4-5-3。
表4-5-3 小腸細菌過度生長綜合征的病因
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很多疾病甚至老年人,若胃酸分泌過少,胃排空功能減退,也會引起小腸細菌過度生長綜合征。因此凡是先前有導致胃酸分泌減少、盲襻形成粘連或回盲瓣缺如等腹部手術者,凡是患有克羅恩病、淋巴瘤或腸結核可能引起不全梗阻者,凡是患有導致吞咽困難或嚴重胃排空障礙或明顯腹脹或頑固性便秘的胃腸動力障礙性疾病者,有以下臨床表現時應高度懷疑小腸細菌過度生長綜合征: ① 明顯體重減輕;② 腹瀉: 可能與脂肪吸收不良有關,也可能與小腸分泌水和電解質過多有關;③ 貧血: 常呈雙相性;④ 脂溶性維生素缺乏: 主要包括維生素A缺乏引起的視力障礙,維生素D和鈣吸收障礙引起的骨病,常常沒有維生素K缺乏。其診斷的金標準是小腸液的厭氧菌和需氧菌的培養,小腸液內細菌>1×105/ml即可確診。但是該檢查需要小腸插管,操作繁瑣、耗時長。目前已發展多種呼吸試驗,包括14C-膽甘氨酸呼吸試驗、14C-木糖呼吸試驗等。這些呼吸試驗敏感性、特異性皆優。小腸細菌過度生長綜合征的其他實驗室檢查包括: 糞脂增高;右旋木糖吸收試驗示木糖吸收減少;維生素B12吸收功能不正常,且用內因子不能糾正;血清葉酸水平可以正常甚至升高(這是與其他吸收不良綜合征明顯不同之處)。第四步 根據臨床表現、手術史和小腸黏膜活檢等區別因腸黏膜損傷或表面積減少引起的吸收不良綜合征的各個疾病。1. 腸黏膜缺如 絕大多數是醫源性的,包括: 大段迴腸切除[超過0.9m(3ft.)],大段小腸切除,因減肥而行的旁路手術,術中錯誤造成的胃-結腸瘺等;先天性短腸綜合征(極為罕見)。其發病機制是因為腸黏膜表面積減少,腸腔內的營養物沒有與小腸黏膜[空腸和(或)迴腸]接觸,而引起吸收不良。臨床表現與其他原因的吸收不良相似,相關手術後數日至數周表現水和電解質丟失,腹瀉和感染等。此後吸收不良引起的一系列臨床表現為主要矛盾。可出現脂肪瀉、乏力、體重下降、抽搐、骨痛、紫癜、出血、周圍神經病變甚至精神癥狀等。2. 黏膜損傷 根據臨床表現是以全身性疾病表現為主,還是以腸道本身疾病為主將其分為兩大類。(1) 腸道疾病1) 乳糜瀉(celiac disease或glnten-sensitive enteroporthy): 乳糜瀉是一種對麥膠不耐受而導致的吸收不良性疾病。根據發病的年齡可將其分為成人乳糜瀉和兒童乳糜瀉。兩者的臨床表現和診斷程序有差異。本文僅介紹成人乳糜瀉。乳糜瀉的臨床表現差異很大,相當多的病人癥狀很輕,不易察覺,成人乳糜瀉的臨床表現更是不典型。根據其臨床表現可將之分為五種臨床類型。① 典型癥狀;② 全身癥狀;③ 單一癥狀為主;④ 合併有相關疾病;⑤ 無癥狀。a. 典型癥狀: 上文提及的吸收不良綜合征的臨床表現和實驗室檢查(見表4-5-2)實際上是以乳糜瀉為模板的。由於西方國家近年來對乳糜瀉認識的深入和診斷水平的提高,發現僅30%～70%的乳糜瀉病人有腹瀉,而過去認為有腹瀉的病人佔80%～97%。因此糞便的性狀取決於確診時疾病已發展到哪一階段。晚期病人呈脂肪瀉,糞便色淡,量多,呈油脂狀或泡沫狀,常漂浮於水面,惡臭多見。每日大便次數從數次至10餘次,表現為經常性或間歇性腹瀉,常見明顯消瘦。早期或輕型病人可無腹瀉,或僅有不成形大便。甚至可有便秘。腹痛較腹瀉少見,多為腹脹痛,常在排便前出現,腹部可有輕度壓痛,有些病例有明顯腹脹,噁心和嘔吐,消瘦可不明顯。b. 全身癥狀: 不少乳糜瀉病人多年來表現為全身不適,有時有不成形大便,常常被醫師或病人自己認為是正常或是功能性疾病,因此臨床醫師應高度警惕這些非特異性的全身癥狀。這些癥狀包括: 原因不明的貧血;疲倦,乏力(尤其是腹瀉和貧血糾正後,疲倦乏力依然存在);抑鬱的心情;經常發生的口腔阿夫他潰瘍;口角炎;舌炎和唇乾裂等。c. 單一癥狀: 該組病人常常表現為某一臨床特徵或生化檢查的明顯異常。例如,或表現為嚴重貧血,或血清蛋白水平下降,或典型脂肪瀉。中等度缺鐵性貧血合併鐵蛋白水平下降加上總鐵結合能力(total iron-banding capacity)增加可以是乳糜瀉病人的惟一特徵,尤其是女性病人。女性病人還可表現為初次月經明顯延遲,絕經期提前,閉經及不育。維生素D及低鈣血症所致的骨痛、骨折和手足抽搐,也可能成為乳糜瀉病人的突出表現。女性乳糜瀉病人過早地發生骨質疏鬆症可以是其惟一的臨床表現。 d. 合併有相關疾病: 乳糜瀉與絕大多數自身免疫性疾病都與HLA-B8-DR3有關。不少乳糜瀉病人常與一些自身免疫性疾病相關。1型糖尿病病人發生乳糜瀉的機會是一般人群的50倍。有大約5%的成人乳糜瀉病人有甲狀腺疾病。乳糜瀉還與IgA缺乏有關,包括自身免疫性血小板減少性紫癜和自身免疫性溶血性貧血等,有學者發現慢性肝炎可以是乳糜瀉的表現之一。皰疹樣皮炎可以是乳糜瀉的特異性的皮膚表現。乳糜瀉的實驗室檢查異常包括: ① 貧血: 多數為大紅細胞性,亦有正常紅細胞性或混合性。② 血清鉀、鈣、鈉、鎂、鐵均可降低,血漿白蛋白、膽固醇和磷脂及凝血酶也可降低,而血清澱粉酶可以升高。嚴重病例的血清葉酸、胡蘿蔔素、維生素B12及維生素D水平亦降低,而血清磷酸酶升高。③ 糞脂定量測定異常。④ 131I-甘油三酯及131I-油酸吸收試驗異常。⑤ 右旋木糖吸收試驗異常。診斷乳糜瀉的金標準是小腸黏膜活檢。活檢部位最好選在十二指腸與空腸連接處。乳糜瀉病人小腸黏膜活檢的組織學特點: ① 絨毛萎縮;② 隱窩增生;③ 表面上皮與隱窩上皮的面積比減少;④ 表面上皮/立方毫米與黏膜肌層/立方毫米的面積比減少;⑤ 表面上皮內上皮內淋巴細胞數/立方毫米數增加;⑥ 上皮淋巴細胞的有絲分裂指數增加;⑦ 固有層的含IgM的細胞數/立方毫米比黏膜肌層的增加;⑧ 固有層內的細胞數增加。Mearin等建議乳糜瀉的診斷按如下程序進行: 如圖4-5-9。
圖4-5-9 乳糜瀉的診斷程序
SIB 小腸活檢 GFD 無麥膠飲食
2) 熱帶型脂肪瀉(tropical sprue): 熱帶型脂肪瀉是一種原因不明的吸收不良性疾病,本病常見於某些熱帶地區,當地居民或移民,甚至外來旅客均可發生,多呈流行性,也有散發者。根據其臨床表現及發病的人群將之分為慢性(典型)和急性兩類。慢性熱帶型脂肪瀉: 僅發生於熱帶地區的當地居民或長期(數年以上)居住在該地區的移民。慢性熱帶型脂肪瀉在疾病發展過程中經歷三個階段。第一階段: 病人多表現為疲倦,乏力,先於或伴隨腹瀉發生的腹部疼痛,常常在發生腹瀉之前有厭食。腹瀉最初每日1～2次或10多次。初為水瀉,約30%的病例有脂肪瀉。第二階段: 胃腸道癥狀進一步加重,80%以上的病人腹脹、上腹有「燒心」感、餐後腹痛等。腸鳴音亢進。水樣便,帶泡沫,黃色,發酵,有酸味。常常有里急後重。在這一階段的病人除了胃腸癥狀加重外,最具特徵的是營養問題,如維生素缺乏引起的臨床表現日趨突出。包括口炎、舌炎、唇乾裂、皮膚色素沉著、濕疹或糙皮病樣的皮疹和消瘦等。生化檢查提示進行性吸收不良,包括血清葉酸水平下降,維生素B12吸收減少,低白蛋白血症,口服蛋白質耐量試驗顯示吸收延緩。50%的病人有葡萄糖耐量不正常,約90%的病例右旋木糖吸收試驗異常,以及低鈉、低氯血症等。第三階段: 這一階段最顯著的臨床表現是嚴重的貧血,通常是巨細胞性貧血,但是由於合併存在鐵缺乏,也可表現為雙向性貧血,有時會發生「三系」減少。這一階段病人除了有嚴重的血液學異常外,胃腸道系統的損傷常從口腔一直擴展到肛門。包括口炎、舌炎、萎縮性胃炎、空腸炎甚至直腸乙狀結腸炎。腹瀉、腹脹等胃腸道癥狀更為加重,消瘦日趨明顯。舌平滑,呈火紅色或淺灰色,有光澤。皮膚粗糙,常常有濕疹樣或糙皮病樣皮疹。30%～60%病人可以有發熱,電解質紊亂更加顯著,尤其是低鉀血症,甚至導致心律不齊。小腸黏膜活檢,上皮細胞呈方形或扁平形,隱窩變長,導致絨毛/隱窩的高度比明顯減小(正常是4∶1)。急性熱帶性脂肪瀉: 在熱帶地區滯留數周或數月的旅客有可能在滯留期間或返回故土後不久發生急性熱帶性脂肪瀉。常常起病突然,有不少病人在一次急性胃腸炎後突然發病,幾乎所有病人都有腹瀉,而且很快發展成脂肪瀉。90%以上的病人有疲倦和乏力,87%有噁心,50%有腹部疼痛,33%有腹脹和乙醇不耐受。上述癥狀常持續2～8周。急性熱帶性脂肪瀉與慢性病人不同,前者經抗生素治療後可迅速痊癒。根據發病地區、臨床表現、小腸黏膜受損以及小腸黏膜的病理表現,熱帶性脂肪瀉可診斷。3) Whipple病: 臨床上有腹瀉、多發性關節炎、消瘦與腹痛四大癥狀。其他還有貧血、淋巴結腫大、發熱、腹腔、胸腔或(及)心包積液、大便隱血試驗陽性。典型發作以腹瀉為突出表現。大量水樣瀉或脂肪瀉。伴腹脹和定位模糊的腹痛,少數可出現水腫和腹水,有時有低血壓、皮膚色素沉著、心臟雜音、各種各樣的神經體征。少數病人以肺部或中樞神經系統受累為主要表現。實驗室檢查的異常包括正色素性貧血(有時為低色素性貧血,罕見巨紅細胞性貧血)。糞脂增加,右旋木糖吸收試驗異常,低血清胡蘿蔔素和低血清膽固醇,低蛋白血症。有時可見嚴重的電解質紊亂。小腸鋇餐檢查所見可與其他吸收不良綜合征相混淆,可見環狀黏膜皺襞腫脹、增厚,腸管擴張、分節及絮凝狀改變等。Whipple病的自然病史有三個階段: ① 早期或不確定階段: 起病隱匿,伴有關節炎、消瘦、乏力和貧血;② 表現為腹痛和腹脹,隨後腹瀉和脂肪瀉;③ 終末階段: 突出表現為嚴重的營養不良、電解質紊亂和心力衰竭。典型的臨床表現加上小腸黏膜活檢發現在固有膜內含有PAS染色陽性,革蘭染色陽性,非抗酸的吞噬細胞及伴有擴張的乳糜管,即可確診Whipple病。電鏡下見吞噬細胞內有小棒狀桿菌,即Whipple桿菌,是本病最可靠依據。4) 克羅恩病、寄生蟲感染: 兩者腹瀉不是以脂肪瀉為主,克羅恩病介紹見本節第九步。寄生蟲感染見本節第7步。5) 免疫增生性小腸病: 其腹瀉不是以脂肪瀉為主,詳見本節第11步。6) 放射性腸炎、慢性腸系膜血管供應不足: 脂肪瀉不是其主要的臨床表現。兩病介紹見慢性腹痛節。7) 原發性小腸淋巴管擴張症: 該病是一個淋巴管擴張的先天性疾病。絕大多數在兒童和青年期發病。多數為散發病例,僅少數為家族性。其主要特徵是由於血液中的蛋白質和淋巴細胞從腸道丟失導致的低蛋白血症、水腫和淋巴細胞減少。由於擴張的淋巴管所在部位及擴張的程度不同,其臨床表現譜十分廣。胃腸道的癥狀可以從無到嚴重,但大多數為中等度。其主要癥狀為腹瀉、噁心、嘔吐和水腫。93%的病人可以有腹瀉,其中75%以上的病人有脂肪瀉,而嚴重腹瀉和脂肪瀉佔20%;6%～60%的病人可以有噁心或嘔吐;僅10%以下的病人訴腹痛。水腫可以是由於低蛋白血症和(或)淋巴水腫。低蛋白所致水腫是對稱性、全身性和凹陷性的,並且其嚴重程度隨著血漿蛋白水平而波動;淋巴水腫是非對稱、持續性和非凹陷性的。33%～43%病人可以有乳糜性胸腔積液、乳糜性腹水和乳糜性心包積液。約12%的病人可以有低鈣性的四肢抽搐。10歲以前發病者生長發育常受到影響。典型實驗室檢查異常包括: 低蛋白血症(包括血漿白蛋白、γ-球蛋白、纖維蛋白原、銅藍蛋白、脂蛋白、轉鐵蛋白和α-抗胰蛋白酶等),周圍血淋巴細胞明顯減少,延遲超敏皮膚試驗陰性。其血清膽固醇水平通常是正常或下降,這一點與腎病性低蛋白血症完全不同,在鑒別診斷上有十分重要的價值。該病糞脂增加,但是右旋木糖吸收試驗正常,這與其他腸黏膜損傷所致吸收不良明顯不同。原發性小腸淋巴管擴張症是蛋白丟失性腸病中最常見的一個疾病。因此該病病人,確定胃腸道蛋白丟失的實驗室檢查(包括糞便Cr白蛋白測定和α-抗胰蛋白酶清除率)常常異常。75%以上的病人小腸鋇餐檢查可見空腸和迴腸的異常徵象。其中黏膜皺襞增厚最常見,其他異常包括大頭針狀的突起,腸腔擴張和分泌增加。小腸鏡下可見三個特點: ① 十二指腸和空腸黏膜散在白色斑點;② 絨毛頂端呈白色;③ 黏膜表面覆以乳糜樣物。小腸黏膜活檢示: 絨毛粗短或扭曲,黏膜和黏膜下層有淋巴管擴張,其中含有充滿著脂質的巨噬細胞。(2) 全身性疾病 結締組織-血管性疾病(包括系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎等)的極少數病人可有腹瀉癥狀。表現脂肪瀉,右旋木糖吸收試驗異常和維生素B12吸收不良的病人更為罕見。少數系統性肥大細胞增多症病人表現為分泌性腹瀉和小腸吸收不良。所有這些可引起脂肪瀉的全身性疾病都有各自典型的臨床表現和實驗室檢查特點,腹瀉、脂肪瀉僅是其中的一個表現。另外一些藥物也可引起脂肪瀉,包括乙醇、抗生素(尤其是新黴素)和考來烯胺(cholestyramine,消膽安)等。第五步 根據臨床表現和體征將非脂肪瀉區分為腸道疾病和全身性疾病兩大類。根據病人的臨床表現和體征是以腸道表現為主還是以全身癥狀為主將腹瀉分為腸道疾病和全身疾病兩大類不是很困難的。第六步 通過糞便檢查將腸道疾病引起的腹瀉分為感染性疾病與非感染性疾病兩大類。糞便檢查,尤其是糞便病原學檢查對慢性非脂肪瀉的診斷與鑒別診斷具有重要意義。腸道慢性感染性疾病除腸結核外,常通過糞便檢查,尤其是糞便病原學檢查可取得診斷依據。糞便病原學檢查常需反覆多次進行,並要求採集新鮮的糞便標本。第七步 根據臨床特點及糞便病原學檢查一一鑒別腸道慢性感染性疾病的病因。腸道慢性感染性疾病(除腸結核外)常見的有以下幾種:1. 慢性細菌性痢疾(菌痢) ① 多數病人有急性菌痢史。② 腹瀉可呈持續性或間歇性,也可有便秘和腹瀉交替,稀黏液便或膿血便。常伴腹脹、腹痛、腹部壓痛,壓痛以左下腹為主。慢性遷延型,大便常間歇排菌,志賀菌培養有時陰性,有時陽性。慢性隱匿型,大便培養常陽性。急性發作時,腹痛、腹瀉加劇,且伴發熱,後期有營養不良及貧血。③ 乙狀結腸鏡檢查可見腸黏膜呈顆粒狀,伴潰瘍與息肉形成,自病變部位刮取顆粒物做培養可提高病原檢出率。④ 糞便鏡檢可發現大量膿細胞和吞噬細胞。糞培養可獲得致病菌,如採集不當,標本擱置過久,或病人已接受抗菌治療其培養結果常不理想。免疫熒光菌球法及協同凝集試驗可快速從糞便中獲得陽性結果,陽性率可達90%以上。單克隆抗體檢測福氏痢疾桿菌的特異性抗原以及應用PCR技術與DNA探針雜交法檢測病原菌的特異性基因片段,明顯提高了早期診斷的敏感性。2. 慢性阿米巴痢疾 臨床表現輕重不一,部分病人長期無癥狀,糞便中有包囊排出,其中少數病人腸道可見局限表淺的病變。部分病人雖有癥狀,但僅有大便習慣改變,或偶有便血,常誤以為痔。典型病人起病緩慢,一般無發熱,呈間歇性腹痛,發作時有腹脹,輕中度腹絞痛,大便每日數次至10餘次,經常是稀便或水樣便,有時含黏液或血。典型的阿米巴痢疾大便量中等,腥臭血性黏液樣便,呈果醬樣。體檢可發現左下腹輕壓痛,或可捫及結腸增厚伴壓痛,偶有肝大伴壓痛,纖維結腸鏡檢查可見大小不等的散在潰瘍,中心區有滲出,邊緣整齊,周圍有時可見一圈紅暈,潰瘍間黏膜正常,有時與結腸克羅恩病很難鑒別。潰瘍邊緣塗片及活檢可查及滋養體。新鮮大便檢查可找到溶組織阿米巴滋養體或包囊。做糞便檢查時應挑選含血、黏液部分,反覆多次檢查,採用濃縮法可提高陽性率。包括對流免疫電泳、ELISA法、血凝集抑制實驗在內的一些血清學檢查可提高診斷陽性率。3. 慢性血吸蟲病 ① 有血吸蟲疫水接觸史;② 部分病人有慢性腹瀉、腹痛、肝脾大、腹水等,大便稀,偶帶血,重者有膿血便,伴里急後重;③ 周圍血嗜酸性粒細胞比例常升高,多在20%以內;④ 糞便蟲卵沉澱、孵化實驗可陽性,環卵沉澱試驗、間接凝集試驗(IHA)、酶聯免疫吸附試驗(ELISA)與尾蚴膜試驗陽性率可達95%以上,有早期診斷價值;⑤ 糞便多次檢查陰性者,應做乙狀結腸鏡檢查,可見腸黏膜潰瘍息肉或瘢痕等變化,病變處進行活組織檢查可找到蟲卵。4. 其他寄生蟲性(1) 賈第蟲病慢性期 感染者如果機體免疫功能正常,可無任何臨床癥狀而成為帶蟲者,或僅有輕度腹瀉。病人如果是營養不良,如嬰幼兒、年老體弱及慢性病人,或是在免疫抑制和免疫缺陷情況下,往往出現以消化功能紊亂為主的臨床癥狀,呈間歇樣稀便,黃色泡沫狀,具惡臭,可伴上腹部不適、體重減輕、乏力等癥狀。兒童病人可有生長滯緩、營養不良和貧血。癥狀可持續數周,數月甚至數年。部分病人有小腸吸收不良的表現及實驗室檢查異常,包括糞脂增加、右旋木糖吸收試驗異常、血清胡蘿蔔素及葉酸水平下降等。一般情況下,賈第蟲病引起的吸收不良的程度多不嚴重。對某些具體病人而言僅個別幾項吸收不良的實驗室檢查結果異常。少數病人表現為膽道感染型,起病急,右上腹壓痛,噁心、嘔吐,發熱,輕度黃疸,並有膽區壓痛。本病主要借糞便直接塗片及醛醚及硫酸鋅濃集法檢查確診。因包囊常周期性地在糞便中出現,故以間日送檢糞便為妥。十二指腸引流液中找到滋養體較糞便可靠,膽汁中檢出機會尤多。賈第蟲免疫診斷的ELISA法最特異,可用於常規診斷。(2) 球蟲病(coccidiosis) 包括兩種球蟲的感染——貝氏等孢球蟲(isosporabelli)和隱孢子蟲(crytosoridium)。這兩種球蟲很少感染免疫功能正常的人群,而獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)病人常易發生球蟲感染。1) 貝氏等孢球蟲病: 大多起病急驟,畏寒、發熱,持續性腹瀉或伴脂肪瀉,或黏液稀便,每日4～5次,無腹痛,十二指腸黏膜活組織檢查可發現黏膜扁平絨毛頂部膨大呈鼓槌狀,小腸固有層有淋巴細胞、漿細胞、嗜酸性粒細胞浸潤,上皮細胞表面有多發性潰瘍。部分病人的糞脂增加及右旋木糖吸收試驗異常。糞檢發現蟲卵即可確診。2) 隱孢子蟲病根據宿主的免疫狀態,可分為兩類: ① 免疫功能正常者的隱孢子蟲病: 主要表現為自限性腹瀉,每日5～10次,以水樣便多見,或為黏液稀便,持續數日自愈,偶可持續1個月左右。可伴厭食、噁心、嘔吐、上腹部痛,少數病人可有低熱、頭痛、周身不適、乏力。② 免疫功能缺陷者的隱孢子蟲病: 表現為霍亂樣腹瀉,糞便中有纖維素和血,病人常有電解質紊亂及體重下降甚至呈惡病質。該病與貝氏等孢球蟲病一樣可引起小腸吸收不良。隱孢子蟲還可寄生於膽道、結腸、上呼吸道及肺內,引起相應的疾病癥狀。水樣腹瀉(尤其是嚴重霍亂樣水瀉)發生於免疫缺陷病人時,應考慮本病的可能。確診有賴於從糞便、十二指腸或小腸黏膜活檢標本中查找隱孢子蟲卵囊。(3) 腸滴蟲病 反覆發作的腹瀉、腹痛、腹脹,經久不愈。糞便稀,常有黏液,每日3～5次。用糞便直接塗片法或試管濾紙培養法查到人毛滴蟲的滋養體細胞即可確診。(4) 結腸小袋纖毛蟲病 多數感染者無癥狀,或僅有輕度腹瀉、腹痛和腹脹,糞便中可帶有黏液,但無膿血。急性型病人每日腹瀉十餘次至數十次,伴有里急後重,合併脫水及營養不良。慢性病人則表現為長期的周期性腹瀉,有時腹瀉及便秘交替出現。常表現一日數十次的血水樣便,甚至導致嚴重的脫水及電解質紊亂。糞便生理鹽水塗片中找到滋養體或包囊即可確診。送檢標本一定要新鮮,並且多次送標本進行檢查,以避免漏檢。鏡檢陰性者應作乙狀結腸鏡檢查,可見黏膜上被覆一層不牢固的白色假膜,拭去即見基底出血。從假膜刮出的黏液做塗片檢查,易找到此蟲。(5) 鞭節舌蟲病 ① 有生飲五步蛇的膽和(或)血的飲食史;② 主要表現為長期高熱(1～2個月),輕度腹痛、腹瀉。大便一日數次至十餘次,稀糊便無膿血,肝脾輕度增大;③ 輕度貧血,周圍血嗜酸性粒細胞比例明顯升高,肝功能輕度受損;④ 甲苯咪唑(安樂士)驅蟲治療後糞便中找到蟲體(蟲體呈乳白色,長約1cm),或纖維結腸鏡檢查發現多枚息肉樣隆起,黏膜剝脫活檢在黏膜下發現蟲體及黏膜有大量嗜酸性粒細胞浸潤即可確診。(6) 腸道蠕蟲病 重度的鉤蟲、蛔蟲、薑片蟲、絛蟲、鞭蟲等感染均可引起慢性腹瀉,便溏,便秘,常伴有腹痛,糞便鏡檢易找到蟲卵。5. 腸道真菌感染 腸道真菌感染屬深部真菌病。僅發生於免疫功能低下及年老體弱病人。(1) 腸念珠菌病 常常是消化道念珠菌病的一部分。一般多從上消化道開始蔓延到小腸甚至肛周。最早表現為鵝口瘡,食管胃腸道可表現為糜爛或潰瘍,病人可有消化不良和腹瀉,多為大量水樣便伴腹部絞痛。長期應用抗生素、糖皮質激素及惡性腫瘤病人易並發,不及時醫治,往往擴散至呼吸道、泌尿道甚至腦組織。因為不少健康的正常人糞便中可發現念珠菌,因此糞便中找到念珠菌時必須結合典型的病史方可明確診斷。(2) 消化道毛黴菌感染 本病常在慢性消化道疾病基礎上發生,臨床表現視受染器官和範圍而定。常見癥狀有腹痛、腹瀉,嘔吐咖啡色物,黑糞或糞便帶血。診斷主要根據臨床表現和真菌檢查。第八步 根據結腸鏡檢查和(或)鋇灌腸檢查有無陽性發現將腸道非感染性疾病分為兩大類。第九步 根據臨床表現結合結腸鏡檢查和(或)鋇灌腸的陽性發現將這一類腸道非感染性疾病一一加以區別。1. 結腸癌 ① 大多在中年以上發病。早期癥狀為大便習慣改變,出現腹瀉或便秘交替,大便帶血或黏液,可伴里急後重。晚期可出現腹塊、腹水、黃疸、肝大、惡病質等。② 不同部位癌腫可有不同的表現,左側結腸癌以腸梗阻癥狀較明顯,有進行性便秘、腹脹、腹瀉、腹痛,也可有排便次數增加。右側結腸癌主要有消化不良、乏力、食欲不振、腹瀉、便秘(或腹瀉與便秘交替)、腹脹,腹痛、右下腹腫塊等癥狀。③ 直腸癌在直腸指診時可捫及堅硬的腫塊,邊緣隆起中央凹陷的潰瘍或腸腔環形狹窄,指套上常染有血與黏液。④ 纖維結腸鏡檢查不但可以直接觀察到病變,並可採取活組織標本以明確診斷。⑤ 氣鋇雙重對比結腸造影可見結腸充盈缺損、黏膜破壞、管壁僵硬、腸腔狹窄等。但其與纖維結腸鏡檢查相比,有相當高的假陽性率和假陰性率。2. 潰瘍性結腸炎 臨床表現輕重不一,發作規律多種多樣(表4-5-4)。輕型病人在疾病早期常表現為便秘或有便秘的傾向。隨著病情的發展出現腹瀉,大便次數增加,每日3～4次,量少,起初有的為軟的成形便,糊狀便,大便中不帶血或者為磚紅色的混有血的糊狀便,常常有里急後重。有時病人僅排少量黏液。輕型病人沒有腹痛或腹痛輕微,沒有發熱等全身癥狀。典型病人的主要癥狀是腹瀉伴黏液膿血便。全血便少見,大便中帶血常見,有時為鮮血附於糞便表面,有時為血混於糞便之中。重型病人大便每日6次以上,血性腹瀉,常有左下腹或下腹部疼痛,便前腹痛發作,便後腹痛可緩解,當病變進展至嚴重階段,排便之前的腹痛可緩解,排便之前常常沒有排便的慾望和壓迫感,甚至一躺到床上就排便。重型病人常有厭食、噁心、上腹不適、腹脹,甚至有時發生嘔吐;體重減輕,不同程度的蛋白、水、電解質和維生素缺乏;常常有發熱和心率加快;直腸指檢常有觸痛,可觸及黏膜似砂粒樣或粗糙顆粒樣,有時可觸及假息肉或直腸狹窄。中等型病人介於輕型和重型之間。暴髮型病人相當少見,突然起病,病人幾乎不斷排稀便,其中僅含少量糞質,幾乎全是血、膿和黏液,大便失禁或里急後重,伴有腹痛,發熱。腹部體檢對此型病人非常重要,若在橫結腸相應的上腹部腹脹明顯及腸鳴音消失,則提示中毒性巨結腸的發生;若出現明顯壓痛、反跳痛,尤其是後者,則提示結腸漿膜受累,甚至需警惕腸穿孔發生。直腸指檢肛門鬆弛、擴張、指套染血。表4-5-4 潰瘍性結腸炎的嚴重度分類
| 臨 床 表 現 | 輕 度 | 重 度 |
| 腹瀉(次/日) | 2～4 | >6 |
| 腹痛 | 偶可發生 | 持續性,重 |
| 直腸出血 | 少或無 | 多,常為肉眼的血液 |
| 體溫 | 一般正常 | >38℃ |
| 脈搏(次/分) | <90 | >100 |
| 血紅蛋白 | 無貧血或僅有輕度貧血 | ≤75g/L |
| 體重 | 無減輕 | 短期內明顯減輕 |
| 病變範圍 | 一般只侵犯直腸和乙狀結腸 | 一般廣泛,多為全結腸炎 |
潰瘍性結腸炎按病理經過可分為三個類型: ① 慢性複發型: 最多見病變範圍小,癥狀輕,往往有緩解期,常易複發,預後好;② 慢性持續型: 病變範圍大,癥狀持續半年以上;③ 急性暴髮型。以上三個類型可互相轉化。部分病例有腸道外表現,包括口腔黏膜潰瘍,皮膚結節性紅斑、壞疽性膿皮病、關節炎(痛)、脊柱炎、肝大、小膽管周圍炎、眼葡萄膜炎、結腸炎、角膜炎。貧血常見,為低色素性、小細胞貧血。急性期常有中性粒細胞增加。紅細胞沉降率(血沉)增快常反映病變的活動性。嚴重病例血清蛋白降低、低血鉀。從內鏡下看,病變有以下特點: ① 腸黏膜有多發性淺潰瘍,形態各異,大小不等,附有膿血性分泌物,黏膜充血、水腫,血管模糊,病變呈瀰漫性分布;② 黏膜粗糙呈顆粒狀,質地變脆,觸之易出血;③ 可見假息肉,息肉形狀千姿百態,有蒂或無蒂,色鮮紅、粉紅、蒼白或魚肉色,有時出現橋形增生,像進入鐘乳石岩洞中。腸黏膜活檢組織學可見炎性反應、糜爛、潰瘍、隱窩膿腫、腺上皮增生和杯狀細胞減少等。其X線表現為: 早期可見結腸黏膜紊亂,結腸袋形加深,腸壁痙攣,潰瘍引起的外廓小刺或鋸齒形陰影;在晚期可見結腸袋形消失,管壁強直呈水管狀,管腔狹窄,結腸縮短,息肉所引起的充盈缺損等。 3. 克羅恩病 ① 臨床表現多種多樣,與腸內病變的部位、範圍、嚴重程度、病程長短以及有無併發症有關。② 本病多侵犯青壯年,多數緩慢起病,病程常在數月至數年以上,活動期和緩解期長短不一,相互交替出現,反覆發作中呈漸進性進展。少數急性起病,可有高熱,毒血癥狀和急腹症表現,整個病程短促。③ 腹部癥狀嚴重,多有嚴重併發症,其主要的常見的臨床表現為腹痛(50%～90%)、腹瀉(70%～90%)、進行性腸梗阻(>40%)與瘺管形成等。少數可有脂肪瀉,少數病人表現為腹瀉和便秘交替。腹痛多位於右下腹,或受累腸管相應部位。腹瀉初為間歇性,後轉為經常性,糞便稀爛或半液體,也可為黏液便,很少有膿血便。如結腸受累時,可有較多鮮血黏液或膿液。其次表現為不適、乏力、厭食、噁心、嘔吐、體重減輕、發熱、營養不良、貧血等。右下腹有壓痛,可捫及包塊,腹塊出現常預示有內瘺。肛門檢查有時可見肛裂、肛瘺或皮下膿腫等。④ 克羅恩病可影響從口腔到肛門的整個胃腸道,最常受累部位為末端迴腸(包括回盲部),其次是各段小腸和結腸,口腔克羅恩病罕見,影響咽喉和食管更是極為罕見,胃、十二指腸克羅恩病也十分少見。⑤ 迴腸或結腸克羅恩病的臨床表現: 如表4-5-5。⑥ 瀰漫性小腸克羅恩病雖然具有與典型克羅恩病一樣的臨床表現,但是該型克羅恩病的小腸吸收功能與滲透性受到更為嚴重的影響,貧血,維生素和礦物質的缺乏,蛋白丟失性腸病,低蛋白血症、脂肪瀉等常成為其主要的臨床表現。也常合併膽石症和腎結石。⑦ 直腸克羅恩病: 11%的克羅恩病病人直腸是其惟一受累部位,2/3的直腸克羅恩病病人年齡大於50歲。常見的癥狀為腹瀉(79%)、直腸出血(66%)和相關的肛周病變(57%),病程後期可表現為頑固性便秘。⑧ 闌尾克羅恩病: 約50%的克羅恩病闌尾部位受累,但是克羅恩病僅僅影響闌尾者十分少見。臨床表現酷似急性闌尾炎,可伴有闌尾周圍膿腫或盲腸包塊。當急性闌尾炎的病程超過5日時,應考慮闌尾克羅恩病的可能。⑨ 併發症及腸外表現: 40%以上病例有程度不同的腸梗阻,且可反覆發作。急性腸穿孔佔10%～40%。肛門區病變、瘺管、中毒性巨結腸和癌變等,國內相對少見。其腸外表現包括關節痛(炎)、口皰性潰瘍、結節性紅斑、壞疽性膿皮病、炎症性眼病、慢性活動性肝炎、脂肪肝、膽石症、硬化性膽管炎和膽管周圍炎、腎結石、血栓性靜脈炎、強直性脊柱炎、血管炎、白貝赫切特病、澱粉樣變性、骨質疏鬆和杵狀指等。⑩ X線檢查是重要的診斷手段,典型表現為末端迴腸狹窄、變硬,呈邊緣不齊的線條狀陰影,稱為線狀征。腸曲病變呈分段分布,間以擴張的腸段,正常黏膜皺褶消失,代之以圓形透明的鋇劑殘缺陰影,稱為卵石征。部分病例可見腸段間瘺管形成。? 纖維結腸鏡檢查對於診斷結腸和回盲部克羅恩病的價值優於X線檢查。纖維結腸鏡檢查不但可以觀察全結腸,常常可以觀察末端迴腸。鏡檢時的徵象為: 病灶呈跳躍式分布,病變黏膜周圍為正常黏膜。病變黏膜見潰瘍、鋪路石狀黏膜、充血、水腫、袋狀改變、狹窄、假性息肉形成等。最早期為淺表的阿夫他潰瘍,僅2～4mm大小,有白苔,邊緣充血。這些阿夫他潰瘍散在分布在外表正常的腸黏膜上。隨著病情的進展,潰瘍變大、變深。潰瘍常常為匍匐性,變長,長軸與腸腔的長軸平行。克羅恩病的內鏡下徵象沒有診斷的特異性,但是與潰瘍性結腸炎,在病灶的分布、出現的頻率等方面是有明顯差異的(表4-5-6)。末端迴腸的鏡下所見有時與耶氏菌(Yersinia)感染及腸結核相似。但是後兩者的末端迴腸吸引液及活檢的組織學檢查都可以找到致病菌而明確診斷。? 腸鏡下的黏膜活檢的組織學檢查發現結節樣病變,肉芽腫的機會不多。手術標本的顯微鏡下特點是: ① 節段性全壁炎;② 裂隙狀潰瘍;③ 黏膜下層高度增寬(水腫、淋巴管血管擴張所致);④ 淋巴細胞聚集;⑤ 結節病樣肉芽腫。手術標本可見腸壁和腸系膜淋巴結非乾酪樣壞死。因此該病的術前診斷要綜合考慮臨床表現、X線檢查、內鏡下徵象及腸黏膜活檢等再做出結論。
表4-5-5 迴腸或結腸克羅恩病的臨床特點
| 臨床特點 | 迴腸炎(%) | 回結腸炎(%) | 結腸炎(%) |
| 腹瀉 | 幾乎100 | 幾乎100 | 幾乎100 |
| 腹痛 | 65 | 62 | 55 |
| 出血 | 22 | 10 | 46 |
| 體重減輕 | 12 | 19 | 22 |
| 肛周病變 | 14 | 38 | 36 |
| 內瘺 | 17 | 34 | 16 |
| 腸梗阻 | 35 | 44 | 17 |
| 中毒性巨結腸 | 0 | 2 | 11 |
表4-5-6 結腸克羅恩病與潰瘍性結腸炎鏡下特徵的比較
| 內鏡下徵象 | 結腸克羅恩病 | 潰瘍性結腸炎 |
| 肛周病變 | +++ | ± |
| 直腸受累 | ± | +++ |
| 黏膜病變 | ||
| 跳躍或病灶 | +++ | - |
| 顆粒性 | ± | +++ |
| 脆性(觸之易出血) | ± | +++ |
| 卵石樣 | +++ | - |
| 炎性息肉 | ++ | ++ |
| 狹窄 | + | + |
| 阿夫他潰瘍 | +++ | ± |
| 血管模糊 | - | +++ |
4. 嗜酸性粒細胞性胃腸炎 以腹痛為主,也有腹瀉,詳見慢性腹痛節。5. 結腸憩室炎 ① 老年人多見,多數無癥狀。部分病人下腹痛,有時出現便秘、腹瀉或者兩者交替。排便後腹部不適可減輕。乙狀結腸憩室炎可有黏液便,里急後重,但很少出血,寒戰、高熱常見。② 鋇劑灌腸可確診。6. 缺血性腸炎 以腹痛為主,也有腹瀉,詳見慢性腹痛節。7. 放射性腸炎 臨床表現與缺血性腸炎相似,以腹痛為主,也有腹瀉,詳見慢性腹痛節。8. 結腸息肉 結腸息肉的臨床意義為出血和癌變。小的、單發的息肉通常無癥狀,僅多發的或大的息肉可能會引起腹痛、腹瀉。纖維結腸鏡檢查或鋇劑灌腸都可以確診。但是前者診斷的特異性和敏感性明顯優於後者。並且在鏡下發現息肉時可及時行內鏡下息肉摘除術。第十步 根據小腸X線造影和(或)小腸鏡檢查將纖維小腸鏡檢查和(或)小腸X線造影檢查陰性的慢性腹瀉分成兩組。一組為小腸X線造影和(或)小腸鏡檢查陽性;另一組為小腸X線造影和(或)小腸鏡檢查陰性。前一組進入第十一步,後一組進入第十二步。第十一步 根據臨床表現結合小腸X線造影和(或)小腸鏡檢查的陽性結果將該組慢性腹瀉病人一一鑒別。1. 腸結核 本病為感染性疾病,但是因為糞便普通病原學檢查常為陰性,故放在非感染性疾病中介紹。① 80%～90%以上病人有慢性腹痛,少數在臍周或全腹。進食可誘發腹痛、腹瀉或嘔吐後腹痛可暫時緩解。一般為隱痛,有時呈絞痛,如合併腸梗阻或急性腸穿孔時,腹痛會突然加劇。常有大便習慣改變,呈便秘與腹瀉交替。其次是腹瀉或便秘。腹瀉時大便呈糊狀或水樣,一般不含黏液或血。左半結腸受累時會有膿血便。可以有結核毒血症表現,如低熱、盜汗、消瘦、乏力、食欲不振等。② 30%～60%病人在右下腹可捫及腫塊。③ 貧血不少見,多數紅細胞沉降率增快。結核菌素試驗陽性,對診斷僅有參考價值。基因診斷技術正在研究中。④ 胃腸鋇餐檢查有助於診斷。纖維結腸鏡檢查進入末端迴腸的成功率不是很高,再加上結腸是腸結核少見的部位,因此只有在腸結核的病灶在結腸時,以及腸鏡成功地進入末端迴腸時,纖維結腸鏡檢查對腸結核的診斷才有意義。內鏡下見黏膜充血、水腫、環行潰瘍,潰瘍邊緣呈鼠咬狀,可伴有大小及形態各異的息肉。腸腔可狹窄,如果活檢找到乾酪樣壞死性肉芽腫或結核菌,則可確診。⑤ 併發症: 包括腸梗阻、腸穿孔、瘺管形成和便血。2. 克羅恩病 部分克羅恩病病人結腸、直腸沒有受累,所以纖維結腸鏡檢查和鋇灌腸檢查都為陰性結果。該病介紹見本節第九步。3. 小腸腫瘤 小腸腫瘤最常見的癥狀是腹痛,腹瀉少見。該病介紹詳見慢性腹痛節。4. 免疫增殖性小腸病(IPSID) 1965年第一次在以色列被發現以來,曾被稱為「地中海淋巴瘤」和「α重鏈病」,近年來,一致認為命名為免疫增殖性小腸病更為確切。顯微鏡下,整個小腸的黏膜和黏膜下都可見瀰漫性的淋巴瘤浸潤。最常受累的腸段是空腸。隨著疾病的進展,這種浸潤可影響肌層、腸系膜脂肪和淋巴結。其臨床表現為腹瀉,有時為脂肪瀉、嘔吐、體重減輕。其次為腹痛和發熱。吸收不良嚴重時可引起水腫和腹水。反映小腸吸收不良的一些實驗室檢查(包括右旋木糖吸收試驗和Schilling試驗等)結果常常異常。常可見因缺鐵或缺維生素B12引起的貧血。血清白蛋白、鉀、鎂、鈣等的水平常下降。在20%～69%的IPSID病人血清里可發現異常的α鏈蛋白。小腸X線造影可見十二指腸和空腸的皺襞肥厚。小腸黏膜活檢有重要的診斷價值。但是常常確診有賴於術中全層的活檢。第十二步 根據臨床表現和實驗室檢查將小腸X線造影和(或)小腸鏡檢查陰性的慢性腹瀉病人一一加以鑒別。1. 顯微鏡下結腸炎和結締組織性結腸炎 它們是一種以慢性水瀉為特徵的沒有潰瘍的慢性黏膜炎症。兩者之間在臨床表現、病理生理學方面相似,甚至在組織學上兩者都有相似類型的炎症細胞相似的分布。兩者的區別在於顯微鏡下結腸炎是一種沒有上皮下膠原帶增厚的結腸黏膜炎症;而結締組織性結腸炎是一種有上皮下膠原帶增厚的結腸黏膜炎症(表4-5-7)。典型的臨床表現為持續性水瀉,起病隱匿,雖然經常性水瀉,但是體重不減輕。伴隨腹瀉有不同程度的腹痛。兩種疾病的病人都常同時伴有關節炎、甲狀腺功能亢進等自主免疫性疾病。兩者也常與乳糜瀉合併存在。糞便常規檢查可見少許白細胞。但是罕見膿與血。小腸X線造影與鋇灌腸檢查都沒有異常發現。纖維結腸鏡檢查也無異常發現。黏膜活檢發現固有層大量炎症細胞浸潤(70%固有層被炎症細胞所佔據)、表面上皮內炎症細胞浸潤及上皮下膠原帶增厚(正常為3μm,多數膠原性結腸炎病人可達10～20μm)。纖維結腸鏡檢查時最好在整個結腸的多個部位採取標本,可提高診斷的陽性率。
表4-5-7 顯微鏡下結腸炎和結締組織性結腸炎的組織學特點
2. 濫用瀉藥3. 原發性雙糖酶缺乏 是指原發性小腸黏膜刷狀緣雙糖酶缺乏。國人常見的是成人乳糖酶缺乏。主要癥狀為攝食含乳糖的食物後出現腹瀉、嘔吐、腹脹、腹鳴、噯氣、屁多等癥狀。腹瀉多為酸性水樣瀉。由於在詢問病史時常遺漏腹瀉與進食牛奶的關係,該病常被誤診為「結腸過敏」或「功能性腹瀉」。其診斷要點為: ① 慢性腹瀉,停用牛乳或含乳糖的食物後腹瀉緩解;② 糞便為酸性,pH5～6(正常為7～8);③ 糞便內出現還原糖;④ 乳糖耐量試驗的曲線低平,口服20g乳糖,如血糖上升低於0.56mmol/L,即認為異常;⑤ 呼氣內H2分析: 口服乳糖50g,測定2小時後呼氣內H2含量如大於0.02ml/min,示乳糖吸收不良;⑥ 除外各種繼發性乳糖吸收不良。第十三步 根據免疫功能狀況將以全身癥狀為主的慢性腹瀉(非脂肪瀉)病人分為兩組。1. 免疫功能缺陷症病人的腸道損傷 免疫功能缺陷症包括選擇性免疫球蛋白A缺乏(selective immunoglobulin A deficiency)、無γ-球蛋白血症、器官移植、慢性肉芽腫病(chronic granulomatos disease)、兒童免疫功能缺陷綜合征、Nezelof"s綜合征、獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)等。近年來AIDS病的發病率在我國日益增加,因此AIDS病引起的腸道黏膜損傷目前備受關注。約60%的AIDS病病人可發生腹瀉。免疫功能缺陷症引起的腸道損傷主要有兩大病因: 一為各種感染,二為Kaposis"s肉瘤或淋巴瘤。前者包括病毒、真菌、細菌和寄生蟲的感染,而且22%為多源性感染。① 巨細胞病毒感染: 90%的AIDS病病人屍解時可發現巨細胞病毒感染。包括肝、脾、腎上腺、淋巴結、視網膜、肺、中樞神經系統、胰腺、食管、小腸和大腸。腸道受累的表現是炎症、出血和潰瘍,嚴重者可導致穿孔。典型的腸道癥狀為水瀉,有時可為血樣便。其次為發熱,腹痛和體重減輕。纖維結腸鏡下的徵象多種多樣,可以正常,可以淺表糜爛,可以大小深淺各異的潰瘍,嚴重病例的鏡下表現酷似典型的原發性潰瘍性結腸炎。黏膜活檢是最可靠的診斷手段。鏡下正常黏膜也要多處取活檢。黏膜活檢可見潰瘍和炎症細胞浸潤。診斷的關鍵是在上皮和內皮細胞內找到大量的卵圓形的核內包涵體。② 人類免疫缺陷病毒(HIV)感染: 目前認為HIV可造成腸黏膜原發性損傷。③ 白色念珠菌感染: 免疫缺陷病病人的白色念珠菌的胃腸道感染,常見受累部位為口腔、食管,其次為胃和小腸。白色念珠菌結腸感染罕見,而且極少在死前診斷。這些病人的主要臨床表現為水瀉,腹部絞痛和輕微的瀰漫性的腹部壓痛。這些病變常常經久不愈。在小腸最常見的病變是潰瘍,有時可引起腸穿孔和腹膜炎。結腸典型的病變是假膜形成、糜爛和潰瘍。由於白色念珠菌是一種機會菌,因此黏膜活檢發現真菌的菌絲侵入組織內,才可確診白色念珠菌感染。④ 其他真菌感染: 包括麴黴菌、組織胞漿菌等。⑤ 細胞內鳥結核分枝桿菌感染(MAI): AIDS病病人MAI感染可侵犯骨髓、脾、肺、淋巴結、食管、腸黏膜和腎上腺。最常見的癥狀是發熱、多汗、厭食、體重減輕和虛弱。腸道受累的病人常見的癥狀為腹瀉和吸收不良。末端迴腸感染病人的小腸X線造影及臨床表現都與克羅恩病相似。部分病人內鏡下可見十二指腸黏膜散在多枚單個的或匯合的黃色斑塊或潰瘍。血培養(特殊基質培養基)常常陽性。⑥ 結核桿菌感染。⑦ 沙門菌感染: 沙門菌感染可以通過性行為在同性戀者之間傳播。AIDS病病人可以反覆發作沙門菌感染,經久不愈。⑧ 空腸彎麴菌感染: 典型的臨床表現為腹瀉、腹部絞痛、便血和里急後重。糞便顯微鏡檢查可見大量白細胞。纖維結腸鏡檢查可見局灶性或瀰漫性潰瘍及黏膜脆性增加。糞便或血培養(特殊培養基)陽性。⑨ 隱孢子蟲感染: 免疫缺陷病病人的隱孢子感染可以引起嚴重的和頑固性腹瀉。常伴有噁心、嘔吐、不適、體重減輕和腹部絞痛。詳見本節第七步。⑩ 貝氏等孢球蟲感染: 詳見本節第七步。2. 全身疾病引起的慢性腹瀉 其共同特點是慢性腹瀉僅是該病的一個癥狀,每個疾病都有各自的臨床特點。當全身性疾病病人發生慢性腹瀉,應考慮慢性腹瀉為該病引起。① 甲狀腺功能亢進症: 臨床僅出現輕度腹瀉,通常不伴有腸痙攣性疼痛,僅少數病人表現為脂肪瀉。② 糖尿病: 常為水樣瀉,每日7～8次,多至10餘次,夜間發作多見。少數可並發脂肪瀉。③ VIP瘤(胰性霍亂): 長期而嚴重的霍亂樣水瀉,每天糞便量超過2000ml。常伴有噁心、嘔吐、腹部痙攣性疼痛。常有脫水和體重減輕,嚴重低血鉀,低胃酸或無胃酸的表現。血漿腸血管活性肽升高。選擇性腹腔動脈造影在部分病人有助顯示胰腺腫瘤。④ 尿毒症: 其腹瀉較輕,水樣或糊狀,不伴有腸絞痛。本症常有貧血和高血壓等。尿常規和腎功能測定可確診。⑤ 糙皮病: 長期進食缺乏煙酸的食物,腹瀉往往伴腹脹、腹痛,水樣便並有惡臭,有時呈脂肪瀉。常伴有舌炎。診斷需除外其他原因引起的慢性腹瀉。⑥ 類癌綜合征: 肝大,有類癌轉移;發作性面頸部和上軀體潮紅,伴有毛細血管擴張和青紫;慢性水瀉、腹痛、腸鳴音亢進;哮喘;右心瓣膜病;全血5-羥色胺升高達0.5～3mg/L;胃腸X線檢查和纖維結腸鏡檢查可發現病灶。⑦ 系統性肥大細胞增多症: 詳見本節第四步。⑧ 胃泌素瘤: 詳見本節第三步。⑨ 藥物引起的腹瀉。第十四步 排除慢性腹瀉的種種病因需考慮腸易激綜合征。腸易激綜合征屬於胃腸功能紊亂性疾病,指的是一組包括腹痛、腹脹、排便習慣和大便性狀異常,黏液持續存在或者間歇發作,而又缺乏形態學和生化學異常改變可資解釋的症群。1988年羅馬國際會議的定義,腸易激綜合征需具備下列表現: ① 腹痛,排便後緩解,或伴有大便性狀和次數的改變;② 和(或)排便行為異常,表現為以下2項或2項以上: 排便次數改變,大便性狀改變,大便排出過程異常,排便不盡感,黏液便。還有其他學者提出的一些定義。但是其核心是長期、反覆的腹痛並伴隨排便(次數和性狀)異常,前提是無形態學和生化學異常和其他明顯的原因可以解釋。腸易激綜合征的癥狀無特異性,所有癥狀皆可見於器質性胃腸病。但是用所有器質性胃腸病都不能解釋這組症群。其非結腸源性癥狀和胃腸外癥狀出現率也較高,包括「燒心」感、早飽、噁心、嘔吐等上胃腸道癥狀,疲乏、背痛、頭痛、心悸、呼吸不暢感、尿頻尿急、性功能障礙等胃腸外表現。鑒於上述特點,腸易激綜合征的診斷首先強調詳細採集病史,分析和把握臨床特點,有步驟地進行檢查,謹慎地排除可能的器質性疾病。診斷做出後還要注意隨訪,以確保診斷的正確性。腸易激綜合征和腸器質性疾病的鑒別診斷要點如表4-5-8。
表4-5-8 腸易激綜合征和腸器質性疾病的鑒別要點
| 腸易激綜合征 | 腸器質性疾病 | |||||||||||||||||
| 症 狀 |
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| 體 症 |
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| 實驗室檢查 |
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[經驗點滴]慢性腹瀉臨床分析的要點(1) 年齡 腸寄生蟲病多見於兒童。腸結核、腸易激綜合征、潰瘍性結腸炎與克羅恩病多見於青壯年。結腸癌、憩室炎、腸系膜供血不足和濫用瀉劑、慢性胰腺炎和胰腺癌則常見於中年以後。(2) 性別 甲狀腺功能亢進、腸易激綜合征和放射性直腸炎多見於女性。結腸癌與結腸憩室炎多見於男性。(3) 流行病學史 如有無血吸蟲疫水接觸史等。(4) 以往治療與過敏史 如有無胃腸手術或下腹部臟器癌腫的放射治療史等,過敏體質病人可因乳品、魚蝦或其他致敏原引起腸變應性疾病。(5) 糞便的性狀 糞便稀薄或水樣,常為小腸病變。糞便有膿血、黏液,常為糜爛或潰瘍性結腸病變,如慢性菌痢、慢性阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、結腸癌、潰瘍性結腸炎等。糞便為大量黏液而無膿血,鏡檢也未見紅細胞、白細胞,以腸易激綜合征最為可能。(6) 腹瀉的時間 腸易激綜合征常在清晨發生腹瀉,也易在餐後腹瀉。胃切除術後傾倒綜合征常在餐後發生。晚間腹瀉,使病人夢中驚醒常表示腹瀉由器質性疾病引起。腹瀉主要發生於晚間者提示糖尿病腹瀉。(7) 腹瀉與其他癥狀體征的關係 ① 腹瀉與腹痛的關係: 腹痛位於臍周,排便後,腹痛不緩解,常為小腸病變。腹痛在臍以下,排便後腹痛緩解,常為結腸病變。腹瀉而無腹痛,提示非炎症性疾病,如成人乳糜瀉或腸道運動過快。持續性上腹痛和背痛,提示胰腺炎或胰腺癌。② 腹瀉伴里急後重: 提示病變在乙狀結腸下方或直腸,常見於慢性菌痢、潰瘍性結腸炎、直腸或乙狀結腸癌等。③ 腹瀉與便秘交替: 常見於腸結核、結腸癌、腸易激綜合征、部分性腸梗阻、結腸憩室炎等。④ 腹瀉伴腹脹: 常見於慢性部分性腸梗阻,腸易激綜合征伴吞氣症或腸道氣囊腫等。⑤ 腹瀉伴腹部壓痛: 小腸病變常有臍周壓痛。左下腹壓痛多見於慢性菌痢、結腸憩室炎、左側結腸癌等。右下腹壓痛多見於阿米巴痢疾、腸結核、右側結腸癌和克羅恩病等。⑥ 腹瀉伴腹部腫塊左下腹捫及腫塊,要考慮結腸癌、血吸蟲病肉芽腫糞便壅積。右下腹腫塊要考慮結腸癌、阿米巴或血吸蟲病肉芽腫、增生性腸結核、克羅恩病。結腸痙攣引起的塊質,為可捫及的腸段,常時有時無。⑦ 腹瀉尤其是脂肪瀉伴有消瘦、虛弱、貧血、牙齦等易出血、水腫、手足抽搐等,常提示小腸吸收不良綜合征。⑧ 其他: 腹瀉伴發熱貧血和體重減輕者表示屬器質性病變,多見於潰瘍性結腸炎、克羅恩病、阿米巴腸病和腸結核等。腹瀉病人容易發生感染,表示有丙種球蛋白缺乏症。肛周膿腫或瘺管,提示克羅恩病或結締組織疾病。皮膚的變態反應如多形紅斑、結節紅斑或壞死性膿皮病,提示潰瘍性結腸炎。皮膚有色素沉著見於Whipple病、艾迪生綜合征和成人乳糜瀉。肺部有哮鳴音伴面頸部潮紅,典型的見於類癌綜合征。皰疹性皮炎、銀屑病(牛皮癬)或指端皮炎可伴有相應特異的小腸病變。(8) 胰體、胰尾部癌腫與慢性腹瀉 胰腺癌的臨床表現十分複雜。胰體、胰尾部癌腫向鄰近的結腸脾曲侵犯可引起慢性腹瀉,有的為膿血便。但多數同時有明顯消瘦,或典型胰性腹痛,或GGT、ALP、血糖、澱粉酶等升高。經B超、CT和ERCP等檢查可明確診斷。[治療原則]1. 根本治療是針對病因 腸道感染引起的腹瀉必須抗感染治療;治療乳糖酶缺乏症必須在飲食中剔除含乳糖的食物;而治療乳糜瀉必須嚴格禁止食用含麥膠的食物;高滲性腹瀉的治療原則是停食或停用造成高滲的食物或藥物;分泌性腹瀉易致嚴重脫水和電解質丟失,除消除病因還應積極補充鹽類和葡萄糖溶液;膽鹽重吸收障礙引起的腹瀉可用考來烯胺(消膽胺)吸附膽汁酸而止瀉;治療膽汁酸缺乏所致的脂肪瀉,可用中鏈脂肪代替日常使用的長鏈脂肪,因前者不需經結合膽鹽水解和微粒形成等過程而徑自經肝門靜脈系統吸收。2. 對症處理(1) 止瀉藥 有藥用炭、鞣酸蛋白、鹼或碳酸鉍、氫氧化鋁凝膠、復方苯乙哌啶、氯苯哌醯胺等。病因不明切忌用止瀉藥。(2) 解痙止痛劑 如阿托品、山莨菪鹼等。(3) 鎮靜葯。
來源：內科程序診斷推薦閱讀：
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