後抗生素時代的來臨？(2)

後抗生素時代的來臨？(2)

在「我心如海」海風醫生那裡我看到《抗生素的無奈》http://hdydlia.bokee.com/viewdiary.18018878.html，不由是我想起前倆年在北京參加的「防止濫用抗生素」國際會議，中國濫用抗生素已引起世界的關注，新抗生素研究越來越難，人類濫用抗生素，極可能是人類進入無抗生素可用的後抗生素時代，海風真是一個憂國憂民好醫生！

後果———耐葯菌的報復　　肺炎的蔓延抗生素廣泛應用帶來的後果，其實早在1940年代就已經出現。青黴素在二戰期間被廣泛應用時，是一個綠色的醫學奇蹟，他擊敗了戰時最可怕的殺手———感染傷口。　　但是，在1943年，也就是藥廠開始大規模批量生產青黴素以供應市場的第四年開始，已出現了對其耐葯的細菌：aureus葡萄球菌。　　1967年，一種耐青黴素的鏈球菌所引起的肺炎幾乎毀滅了巴布亞紐幾內亞一整個偏僻的村落。同一時期，在南亞執行任務的美國大兵從當地妓女身上染到了對青黴素抵抗的淋病，並在1976年光榮返鄉時將這種新菌株帶回了祖國。正當藥理學專家們竭力尋找新抗生素以治療這種急性化膿性性病時，1983年另一種可以導致院內獲得性腸道感染的腸球菌也被記錄在耐青黴素菌株的長長名單中。　　抗生素抵抗發生速度之快足以讓人瞠目結舌。美國國家CDC的跟蹤調查數據顯示：從1979～1987年，全美鏈球菌性肺炎中只有0.02％的患者對青黴素耐葯，而到1994年，已經有6.6％的患者對青黴素治療完全沒有反應。其中，1992年就有13300人死於耐抗生素性菌株的感染。2001年，美國加利福尼亞州對所屬地區醫院內的鏈球菌性肺炎的痰液進行細菌敏感性試驗，發現對青黴素抵抗的細菌達到30％，占所有病例的1／3，並且耐葯菌群中的30％為高度耐葯。換句話說，傳統首選的第一線高效抗鏈球菌藥物青黴素，現今對三個該病患者中的至少一個根本無效，若繼續使用，患者病灶處細菌將繁殖並蔓延擴散至全身各器官，形成敗血症，最終死亡。　　值得注意的是，在各種綜合性因素影響下，醫院往往成為各種耐葯菌生長的最佳培養基。英國倫敦大學ReubenGrunberg博士就曾警告：以當今發病趨勢，醫院內的耐藥性肺炎及外科傷口的金黃色葡萄球菌感染將成為不可控制的瘟疫。　　其實，早在1950年代，歐美就首先發生了耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的感染，這種感染很快席捲全球，形成世界大流行，有5000萬人被感染，而死亡人數達50多萬。每年，美國都會有一新抗生素耐葯菌引起的肺炎，波及至少50萬人並造成其中2萬人死亡。各種不同的細菌或病毒性肺炎在加拿大也造成每年6000人死亡。　　在我國，院內感染所致細菌性肺炎中，需氧革蘭氏陰性桿菌發病率增加至50％，其死亡率高達30％～40％。其中，肺炎克雷白桿菌有50％耐葯。不合理應用抗生素導致細菌耐藥性增加、病原體的變遷、易感人群的結構改變、醫院獲得性肺炎發病率增加、病源學診斷困難，以往較少報道的病原體也相繼出現，一些非致病菌在適宜條件下亦成為機會致病菌（即在一定條件下可以致病的細菌），急性呼吸道感染成為僅次於心血管疾病的第二位全球死亡原因。　　結核的再度彌散　　銷聲匿跡的白色幽靈———結核又捲土重來。其耐藥性讓之重新成為最常見的傳染病。　　耐葯（DR）結核桿菌特別是多耐葯（MDR）結核桿菌在美國和世界範圍內是一個日益嚴重的問題。根據美國疾病控制中心統計，早在1991年初，就至少有14％的結核病人對抗生素耐葯（這一趨勢仍在發展中）。在紐約發現的W型結核桿菌已經成為當地一種新傳染病病源，此病有廣為播散的趨勢並在某種程度上意味著死亡。免疫力正常的患者死亡率在40％～60％左右，而免疫功能障礙的人群死亡率達到80％。另外，因為患有MDR結核的患者可長期保持傳染性，所以增加了院內和職業傳染結核的危險。　　1994年WHO及國際防癆肺病聯合會展開了抗結核藥物耐藥性監測的全球規劃，歷時3年的工作結果顯示，35個國家的監測發現雙耐HR（同時對異煙肼和利福平兩種最常用強效抗結核殺菌性藥物耐葯）的MDR結核桿菌佔2％～14％，大多屬於單葯、不規則、不合理聯合方案治療等人為因素造成的繼發性多葯耐葯。　　目前，由於MDR結核的擴散、結核菌與HIV的雙重感染，以及許多國家結核病控制規則的不完善，全球結核病疫情呈明顯上升趨勢，成為全球成年人傳染病的首要死因，死亡總人數超過艾滋病、瘧疾、腹瀉、熱帶病死亡的總和，並導致30萬兒童死亡。據WHO估計：1997年全世界共查出新的結核病700多萬例，近300萬死於結核病；至少有2／3以上患者處於發生多種MDR危險中。在我國，結核菌感染者近3.3億，現有肺結核患者590餘萬，每年因結核病死亡的人數高達25萬，為各種傳染病死亡人數總和的2倍。尤其值得注意的是，由於一些地區對結核病的診斷不規範、治療不徹底，致使我國結核病患者中MDR所佔比例高達28％－41％，這將使結核病難以用現有的化學療法加以控制。　　其他耐葯菌的威脅　　除了肺炎等呼吸道疾病外，耐葯菌還引起中毒性休克、敗血症和包括泌尿道及生殖系統的感染。　　近年來，某些淋球菌已經被證實對現今所有抗生素耐葯。淋球菌對抗生素日益嚴重的耐藥性，已成為淋病控制中的棘手問題。WHO西太區淋球菌耐葯監測的相關資料表明，西太區各國的淋球菌分離株耐青黴素現象非常普　　遍，對喹諾酮的耐藥性亦很普遍且明顯上升，尤以中國、菲律賓及韓國為嚴重。我國1999年淋球菌耐葯監測結果表明，78.7％的分離株對青黴素耐葯，74.9％的分離株對環丙沙星耐葯，目前，在我國治療淋病有效的藥物可能僅限於壯觀黴素和三代頭孢菌素幾種少量而又昂貴的新型抗生素。　　全美範圍內，引起化膿性腦膜炎的主要病原體腦膜炎雙球菌，已分別有20％和25％對青黴素及磺胺類耐葯。　　2001年，加州衛生局與抗生素耐葯教育聯盟（AWARE）曾開展一項對本州內耐葯情況的調查，所收集　　的數據表明，包括用於治療炭疽桿菌和其他常見細菌的抗生素的耐藥水平都在上升中。短短兩年間，曾對革蘭氏陰性桿菌效力強大的第一線抗生素———大環內酯類的耐葯菌由1998年的18％上升到2000年的22％。　　同樣，我國現況亦不容樂觀。國內報道金葡菌對四環素、氯黴素、紅霉素的耐葯達60％～80％；腸球菌對青黴素、氨苄青黴素耐葯達20％～25％，對紅霉素、磺胺、慶大黴素耐葯達50％～70％，而對第三代頭孢菌素及喹諾酮類抗菌葯的耐葯在10％～15％以內。　　冗長而又駭人的數據，讓人又回到抗生素應用之前的灰澀年代。
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