小兒敗血症的藥物療法和臨床評價（下） 論文精選

來源：《中國臨床醫生雜誌》，2008，36（8）：5.

徐靈敏(鄭州大學第三附屬醫院兒內科,河南 鄭州450052）

2 藥物療法和評價

2.1 用藥原則 ①早用藥，特別是對病情較嚴重或弱小的嬰兒，一有敗血症可疑跡象，即應作必要的有效治療，不得因等候檢查結果而延誤治療。②療程要足，一般10～14天，有併發症者應冶療3周以上。③盡量靜脈給以殺菌類抗生素。④新生兒因肝腎功能不成熟，給葯次數宜減少，1周以內的新生兒尤其是早產兒每12～24小時給葯1次，1周後每8～12小時給葯1次。⑤注意藥物毒副作用，頭孢三嗪、頭孢派酮和頭孢他啶易影響凝血機制，使用時要警惕出血的發生。

2.2對症支持治療 重症患兒，常常出現循環功能和內環境的紊亂，需及時實施對症支持治療，維持患兒正常的心、肺、腦功能和內環境穩定，需要針對每一階段的突出矛盾，採取相應措施，為患兒進一步清除病原體、戰勝病魔和恢復健康贏得時間、創造條件。對症支持治療的主要關鍵在於：①維持生命體征，及時糾正低氧血症、酸中毒。②周圍循環不良時擴容，可給全血或血漿，維持血壓、血糖和水、電介質平衡。③對症治療，體溫過高時給退熱葯並採用物理降溫。發生驚厥時，給鎮靜劑，必要時可考慮人工冬眠療法。及時處理腦水腫、DIC、高膽紅素血症。④徹底肅清原發病灶，及早發現新的遷徙性病灶，隨時予以徹底清除，以杜絕病原菌的來源，如臍炎、皮膚感染灶、黏膜潰爛或其他部位化膿病灶。⑤提高機體抵抗力，加強支持療法，身體虛弱、遷徙病灶多、病勢嚴重的患兒，多次輸血、血漿、白蛋白或丙種球蛋白，應保證足夠的熱卡、液體及營養需要。⑥周密細緻的護理。⑦感染中毒癥狀嚴重者，可在足量應用有效抗生素的同時給予腎上腺皮質激素短程（3～5天）治療。激素有加強心臟收縮能力與穩定溶酶體膜的作用，可抵抗細菌毒素的損害，但由於它可使體內隱性感染病灶發展與播散，必須與足量有效抗生素聯合使用。因此，加用這種療法之前，應全面慎重考慮。2.3　抗生素的選擇

治療敗血症，抗生素是關鍵藥物，應及早使用有效抗生素以儘快消滅血液中的所有細菌。如果抗生素使用不當，每易造成種種困難，如耐葯菌株的產生和體內各種菌群失調，對各種細菌感染的診斷、治療和預後的影響等，選用抗生素時必須慎重全面考慮^[5]。當病原菌不明時，可根據細菌人侵途徑、患兒年齡、臨床表現等選擇藥物，結合當地菌種流行病學特點和耐葯菌株情況決定，通常靜脈應用廣譜抗生素，或針對革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌聯合用藥，而後可根據培養和葯敏試驗結果進行調整。

抗生素治療敗血症的通用原則是，一旦疑診要早用藥，立刻經驗性選用可能有效且毒副作用小的抗生素，待病原菌明確葯敏實驗結果回報後，若首選抗生素已用3-5天效差，可根據葯敏實驗結果換藥，若首選抗生素臨床有效，即便是葯敏實驗結果不敏感也不必換藥^[6]。

2.3.1 革蘭氏陽性球菌,如金黃色葡萄球菌感染宜用苯唑青黴素、頭孢菌素、萬古黴素等藥物，常聯合2種以上靜脈給葯。

2.3.2 革蘭氏陰性桿菌，如大腸桿菌、肺炎桿菌感染可選用第3代頭孢菌素與氨苄青黴素類聯合應用，綠膿桿菌感染者選用頭孢噻甲羧肟與羧苄青黴素聯用。氨基糖甙類抗生素（如丁胺卡那黴素、慶大黴素等）雖有較好的殺菌作用，但因有耳毒性和腎毒性，新的藥典規定6歲以下兒童禁用，若必須應用時，需與家長充分溝通，告知利弊，經家長簽字同意後方可選用；應用後還需密切觀察耳腎毒性，定期檢查聽力和尿常規。

2.3.3 厭氧菌感染，首選甲硝唑與青黴素或氯黴素合用。氯黴素因可抑制骨髓造血功能，還可引起新生兒「灰嬰綜合症」，需經家長簽字同意後方可選用。

2.3.4 頭孢地嗪屬於耐β-內醯胺酶的新型第三代頭孢菌素，是目前唯一 一種兼具廣譜強力抗菌和免疫調節活性雙重作用的抗生素，對革蘭氏陽性及陰性菌均具有良好抗菌作用，且毒副作用小，特別適用於肝腎功能差、免疫功能低下患者以及嬰幼兒、老年人，在嬰幼兒抗感染的臨床應用中顯示出了較好的療效^[6，7]。

2.3.5 三甲氧苄氨嘧啶、克拉維酸、舒巴坦和他唑巴坦等β-內醯胺酶抑製劑與抗生素聯合使用，往往可以提高療效，但也要注意可能增加的毒副作用。

2.3.6 如有化膿病灶，則在全身應用抗生素的同時還應進行外科切開引流或穿刺排膿等處理。

2.4 療效評價

敗血症為小兒急性感染性疾病，病情變化快，臨床癥狀不典型，在治療措施的實施中，更要嚴密觀察，及時獲取客觀準確的臨床資料，用科學的態度具體問題具體分析，不斷觀察病情變化及病人對治療的反應，及時分析、小結、修正治療辦法，直至將病人治癒^[5]。一般情況下，如果所選抗生素能有效殺滅患兒所感染的細菌，再加上及時恰當的對症支持治療，患兒的病情應在3 ～5天內有所好轉，否則，應及時考慮調整治療方案，以免患兒病情加重，出現不良的後果^[6]。

當敗血症病兒經抗感染和針對併發症的對症處理後，體溫仍高，一般情況無改善，雖經血培養和葯敏試驗調整用藥後一般情況仍無改善，則應考慮： ①致病菌可能為耐葯菌，雖然體外葯敏試驗為敏感抗生素，但體內作用差，可能與用藥劑量、給葯時間、方式等有關。②是否合併其它細菌或病毒感染。③是否有其它併發症或遷徙病灶。④對本身存在的基礎疾病控制不力。⑤是否有免疫功能障礙，特別是營養不良小兒。⑥積極尋找病因，有無院內感染，特別是醫源性因素。遇上述情況，應進一步詳細追問病史，全面綜合分析患兒的臨床資料，及時恰當的調整治療方案。

3 預防和預後

　 小兒時常見的傳染病如麻疹、流行性感冒、百日咳等每易繼發較重的呼吸道細菌感染，從而發生敗血症，對這類病兒，必須加強保護。盡量避免皮膚粘膜受損，及時發現和處理感染病灶，一切明顯的或隱匿的化膿性病灶如能及早予以清除，敗血症的發生就可以減少。各種診療操作應嚴格執行無菌要求，不濫用抗生素或腎上腺皮質激素。環境衛生、個人衛生、營養狀況及小兒保健工作的不斷改善，有希望降低小兒敗血症的發病率。

影響預後的主要因素為患兒年齡、營養狀況、病原菌對抗菌藥物的敏感性，以及治療開始的早晚和是否徹底等。一般說來，年齡小、營養狀況差、病原菌對抗菌藥物不敏感和發生休克、DIC者預後不佳。及時進行正確和徹底的治療，是取得良好效果的主要關鍵^[1，2，6]。

　參考文獻:

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[3] 徐靈敏 ，朱艷玲,王軍，等.川崎病的早期診斷和鑒別診斷[J].

中國綜合臨床,2007,23(10):953-955.

[4] 徐靈敏 ，賈莉婷，董子明,等.可溶性血管細胞粘附分子-l在小兒川崎病和敗血症中的對比研究[J]. 中國實用兒科雜誌, 23（5）：384-386.

[5] 徐靈敏.小兒疾病藥物療法的原則和臨床評價[J].中國臨床醫生雜誌,36(5):3-5.

[6] 徐靈敏 ，賈莉婷，張展,等. 頭孢地嗪對新生兒敗血症的臨床療效評價[J].中國急救醫學,2007,27(8):698-701.

[7] 徐靈敏 ，張 展，欒斌. 頭孢地嗪雙重作用的基礎和臨床研究[J]. 兒科藥學雜誌,2007,13(1):65-66.