(30)[轉載]（學習筆記）大柴胡湯的方證以及現代應用  作者：黃煌

大柴胡湯是張古方，首見於東漢醫家張仲景所撰寫的《傷寒雜病論》。雖然此書距今已經1800多年，但大柴胡湯的歷史可能遠遠超過這個數字，因為張仲景當時所記錄的方，大多就是他當時認為的古方，古代相傳的經驗方，也就是經方。和許多經方一樣，大柴胡湯經過了無數次的人體試驗，這個配伍，這個方證，被逐漸地固化下來，被後人所認可，並成為中醫臨床的規範。

先說說大柴胡湯的配方，比起當下一些中醫開的方，大柴胡湯算是個小方了，共八味葯。柴胡半斤、黃芩三兩、半夏半升、枳實四枚、芍藥三兩、大黃二兩，生薑五兩、大棗十二枚，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎。溫服一升，日三服。這裡有幾點說明一下：

柴胡半斤，就是八兩，如果按一兩等於3克折算，應該24克，如果一兩等於5克折算，也應該40克，顯然，用柴胡5克10克的，可能算不上大柴胡湯；

半夏半升：經推測，半夏一升為五兩，半升為二兩半，可折算為12.5克，我多用10-15克。

枳實四枚：漢代沒有枳殼枳實之分，後來將小嫩的果實為枳實，大的為枳殼。這個說法，在宋代沈括《夢溪筆談》中已經提及。根據實測，一枚枳實重約3克，如果一枚枳殼重約10克到20克，所以，原方用4枚枳實，可能重量當在40克以上，甚至到80克。提示我們現在用量比較保守，可以摸索大劑量枳實、枳殼應用的經驗。

再來說說方證。張仲景是如何用大柴胡湯的？張仲景的經驗最為重要，是經典方證。

大柴胡湯原來是用來治療發熱性疾病的。

從《傷寒論》原文看，「傷寒十餘日，熱結在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯」；（136）「傷寒發熱，汗出不解，心下痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之」。（165）大柴胡湯治療的大多是高熱持續反覆、汗出不解，並伴有腹脹、嘔吐、便秘或腹瀉等消化道癥狀的發熱性疾病患者。從《名醫類案》《續名醫類案》中大柴胡湯案例來看，傷寒病最多，也就是發熱性疾病。其實，以葯測證，大柴胡湯原方柴胡用至半斤，這就提示可用於退熱。

大柴胡湯原來也用於治療消化系統疾病。如《傷寒論》103條：「嘔不止，心下急，鬱郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈」。（103）可能是一個突發嘔吐不止、上腹部疼痛，病人痛苦不堪的患者，張仲景用大柴胡湯，得暢便後癥狀緩解。《金匱要略》大柴胡湯條文就是治療「宿食病」的，就是傷食。原文為：「按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯」。推測這是一個暴飲暴食後突發腹脹、腹痛、噁心嘔吐的急腹症患者，張仲景通過腹診認定此為大柴胡湯證。那麼，張仲景是如何規定大柴胡湯方證的呢？從經典原文看，有如下幾個關鍵詞需要重視。

第一個關鍵詞是「按之心下滿痛」。心下，為劍突下三角區，從劍突至兩肋弓下，即整個上腹部。這是大柴胡湯方證的主治部位（定位！）。

雖然都是腹痛，但大柴胡湯證的「腹部癥狀」及「腹痛位置」與大承氣湯、桃核承氣湯是不同的。大柴胡湯證是「上腹部滿痛」；大承氣湯證是「臍周極其脹滿有力」；桃核承氣湯證是「下腹部壓痛」。

第二個關鍵詞是「嘔吐」。嘔吐而下利者，或嘔不止，心下急者。兩處原文提到嘔吐。而且從原方生薑的用量看，方證中必定有嘔吐，而且嘔吐比較劇烈，或伴有腹瀉等。為什麼？生薑是止嘔的關鍵藥物，小柴胡湯證的嘔吐程度輕，是心煩、喜嘔、乾嘔，所以生薑三兩；大柴胡湯證的嘔吐劇烈，是「嘔不止」，所以生薑五兩。這裡的「嘔吐」不是一個癥狀，而是一種狀態（注意！），可以看做是嘔吐綜合症，其臨床表現包括了噯氣、反酸、腹脹、進食後癥狀加重、流口水、夜半口乾口苦、晨起咽有黃粘痰、口臭等。

第三個關鍵詞是「鬱郁微煩」。這是大柴胡湯方證的精神心理癥狀。表現為抑鬱、焦慮、失眠等，臨床發現，服用大柴胡湯後，患者往往感到情緒趨於穩定。另外，頭痛、眩暈、麻木、震顫、昏迷、半身不遂等神經系統癥狀也常見，可以看做是鬱郁微煩的延伸。

第四個關鍵詞是「往來寒熱」。原文「往來寒熱」、「發熱汗出不解」的表述，提示大柴胡湯主治發熱性疾病。「往來寒熱」指患者發冷發熱持續反覆較長的時間。也包括對外界壞境的過敏狀態以及那些休作有時的疾病。「發熱，汗出不解」，指內有積熱。

以上四個關鍵詞，是大柴胡湯方證的經典表述，可稱之為大柴胡湯四大證。這四大證，是用方的證據，是醫生下藥的時機，不能簡單理解為是四個癥狀。這四大證中，有的是某類疾病的發病特徵，有的是某種體質狀態。這是古代醫家應用大柴胡湯的經驗總結，是高度凝練的應用口訣。

《傷寒論》《金匱要略》等經典，不可能窮盡經方的應用，經典則是採用舉例的方法，告訴我們如何用好經方，在掌握方證後，可以在臨床擴大經方的使用範圍。下面，說說大柴胡湯的現代應用。

——發熱性疾病。

感冒發熱、膽道感染髮熱、肺部感染髮熱、乳腺炎發熱、不明原因發熱等，均有應用大柴胡湯的機會，但必須抓住方證（「病」-「人」），如惡寒發熱或汗出熱不解，腹脹、大便不通、舌苔厚者。特別是按壓上腹部有壓痛者，效果最好，往往大便一通，汗出而熱退。大柴胡湯用於發熱，柴鬍鬚重用，我的經驗，是40克以上。2012年10月12日，我妻子頭額脹痛嚴重，無法低頭，伴有惡寒無汗，鼻塞咽痛、渾身酸痛，是感冒誘發鼻竇炎。此方一劑得暢便，周身即覺鬆快，後流濁涕，續服原方3劑，即愈。所以，大家不要以為小柴胡湯能退燒，大柴胡湯退燒有時更快。現代經方家胡希恕擅用大柴胡湯退熱，他的經驗是加生石膏，指證是舌苔黃，大便干（按之心下滿痛，是使用大柴胡湯的金指標）。

——胰-膽疾病。

如胰腺炎、膽囊炎、膽石症，包括這些部位的腫瘤等，如果出現「按之心下滿痛者」，出現腹脹、嘔吐者，都可以用本方。文革期間有首復方大柴胡湯，非常有名，是中西醫結合治療急腹症的成果之一，其組成為大柴胡湯，去半夏、生薑、大棗，加川楝子、延胡索、木香、生甘草、蒲公英而成。用於治療胰腺炎、膽囊炎以及胃潰瘍穿孔後的腹腔感染，其實大柴胡湯不必加減，原方就有效果。但那個時代，拒絕古方或對古方加減就是「革新」。

大柴胡湯用於治療胰腺炎，無論急性慢性都有效，可以說是胰腺炎的專方。我臨床治療的大多是慢性胰腺炎或急性胰腺炎緩解後的患者，依然腹脹，不敢多吃，舌苔厚，有的人因為不敢吃，不能吃，人瘦了，臉黃了，但「病」仍然在，「體」也不虛，不能用滋補劑，必須用大柴胡湯通下，保持大便暢通最重要，否則，大便一秘，上腹部就脹滿。對於這些患者，長期服用大柴胡湯也無妨。不過不是每天服用，而是相隔兩三天服一劑，或略有不適就可以服用兩三劑。

大柴胡湯對膽結石、膽囊炎也有效。膽絞痛，舌苔乾燥，大便乾結，可以加芒硝沖服。黃疸，可以合茵陳蒿湯。我目前臨床上的調理病很多，很雜。遇到膽囊病史的患者，雖然是以非膽囊病來就診的，也要高度警惕有無大柴胡湯證的可能（注意！抓「體」！）。我通常要按其腹部，問其飲食、大便，看其舌苔，如容易腹痛、腹脹，按壓上腹部充實或有疼痛，舌苔厚，大便秘結的患者，就可以考慮用大柴胡湯。因為大柴胡湯證不僅僅是某種疾病，更是一種體質狀態。膽囊雖然切除，但這種體質狀態依然存在。

——反流性胃病。

如膽汁反流性胃炎、反流性食管炎、功能性消化不良等。這個病現在愈來愈多，可能與飲食結構不合理、工作緊張、生活節奏加快、精神壓力過大有關。臨床多表現為「上腹部」飽脹感（與心下按之滿痛意義相同）、燒心、噁心、嘔吐、反酸、食欲不振等，大柴胡湯能抑制這種反流狀態，可以說，大柴胡湯就是一種天然的胃-腸動力劑。臨床發現，這種情況在老年人群中更多見，經常主訴食欲不振，不要以為老人脾胃虛弱，用健脾葯未必有效，其實老人更容易傷食，他不想吃飯，還通常便秘、舌苔厚膩，口氣重（任某父親，典型的大柴胡體，用大柴胡湯合三黃瀉心湯）。

清代名醫徐靈胎《洄溪醫案》中曾講述一個有趣的案例：淮安大商人楊秀倫，年七十四，外感停食。醫者都以年高需補立論，讓病人每天喝人蔘湯，遂致聞飯氣則嘔，見人吃飯食就罵：此等臭物，你們如何吃得下？這樣不能吃也不能睡近月。後請徐靈胎出診，徐靈胎說必須服生大黃！葯煎成，徐靈胎親自看病人服下，止服其半，是夜即氣平得寢，並不瀉。明日全服一劑，下宿垢少許，身體舒服許多。吃早餐時，老人撮數粒米飯嚼之，居然說：奇怪！這米飯何以不臭？從此飲食漸進，精神復舊。

徐靈胎當年用的哪首方？醫案沒有說，但大柴胡湯裡面就有大黃，就是古代治療「宿食」，也就是「傷食」的名方。大柴胡湯在老年病人中用的機會很多。許多人服用大柴胡湯後，食慾來了，精神好了，很神奇。年前遇到一位熟人的老母，84歲，因為間質性肺炎住院後，依然咳嗽、氣喘，最痛苦的是毫無食慾，後推著輪椅來求方，看其人挺富態，「一按壓上腹部，眉頭緊皺，直呼不舒服」（心下按之滿痛），舌暗（肺循環差，組織缺氧）、舌苔厚，我用大柴胡湯+桂枝茯苓丸（前者針對「心下按之滿痛」；後者降低肺動脈壓力，改善肺循環），再加全瓜蔞30克促進排便，5天後她的女兒簡訊我，說這幾天老母已經有飢餓感，咳喘也好多了，囑春節前多配原方15劑在家調養。

——支氣管哮喘。

大柴胡湯不僅用於消化道疾病，對呼吸道病也有神奇效果，特別是支氣管哮喘。

應用指證有：1）體格健壯；2）進食後腹脹或加重氣喘；3）上腹部按壓硬滿疼痛（心下按之滿痛）；4）夜間發生者居多。

這四點中，2、3、4點與上消化道反流相關。夜間或凌晨發作、加重是哮喘的特徵之一，而半數以上的胃食管反流病(GERD)患者存在夜間反流現象。因為熟睡時胃排空延遲，胃內張力增加，從而誘發反流發生，此時氣道反應性也開始增高。反流物及胃酸先刺激食管，繼而通過神經反射影響到氣管，有時胃食管反流食物及液體被吸入支氣管內，從而導致氣道反應性增高，支氣管平滑肌強烈收縮。所以，要治療這種支氣管哮喘，僅僅著眼支氣管痙攣是遠遠不夠的，哮喘，其實是一種狀態，一種氣滯的狀態，反流的狀態。

從臨床看，支氣管哮喘的很多人容易氣滯，比如心情起伏比較大，有抑鬱傾向；比如容易腹脹，進食過多容易誘發氣喘；比如這些人一旦便秘，也容易引發或加重哮喘。還有，許多人上腹部都是飽滿的，不能按壓的。我的妻子就是這種病，平時就容易腹脹，容易大便不通，按壓腹部抵抗感明顯，重壓就痛。原先服用過麻黃，心慌暈厥；用桂枝湯加半夏厚朴湯，小效；後改用大柴胡湯，就控制了，10年了，病情穩定。這個方法是學胡希恕先生的經驗，後來發現，大塚敬節也有類似經驗。

大柴胡湯治療哮喘，常用下面的合方法：哮喘持續，舌暗、唇紫，合桂枝茯苓丸，這對減輕肺動脈高壓狀態，改善肺部循環有利，胡希恕先生常用此種配伍；噯氣腹脹、噁心嘔吐，合半夏厚朴湯，大塚敬節先生擅用如此合方；吐黃痰者，合小陷胸湯；痰不易吐，加桔梗。

——高血壓、高血脂。

與其說大柴胡湯降壓，到不如說是調整體質狀態。這個經驗是跟日本人學的，八十年代看大塚敬節的書，用大柴胡湯治療高血壓，弄不懂，後來去日本，在京都細野診療所看坂口弘先生、中田敬吾先生也這麼用，但要看「人」，人要壯實，是那種肌肉型，胸脅苦滿，大柴胡湯就上了。特別是伴有膽囊炎、消化不良、高脂血症、肥胖的中老年人，最為有用。這個思路，和國內常用的平肝熄風、補益肝腎、活血化瘀全然不同。我現在也經常使用。原方之外，常與三黃瀉心湯合用，適合於面紅有光、脈滑有力者。

大柴胡湯還有降脂、抗凝的功效。高脂血症、高粘血症也常用。這些患者大多是中老年人，體型肥胖 壯實，「上腹部膨隆 飽滿有力」（這個是運用大柴胡湯的眼目所在！），面紅油亮或面暗油膩，身體困重乏力，口臭、便秘等。可堅持服用一兩個月，不必每天早晚服，可入睡前服一次，保持大便每天3次以內，許多患者反饋，用大柴胡湯後，身體變輕了！也就是疲勞感減輕，頭不昏重了。治療高脂血症、高粘血症，大柴胡湯常加桂枝茯苓丸（劉增瑞），特別是面暗紅、舌質紫，血脂高、血糖高的中老年人。

大柴胡湯還能減肥，如單純性肥胖。適用者以「體型肥胖」、「上腹部充實飽滿、按壓有力」為特徵。能消肚腩。以大便日2次以上為度。從以上的介紹看，大柴胡湯對目前的代謝病、生活方式病、老年病是很有前途的一張方，古方今用，大柴胡湯的調體功能值得很好開發。

——皮炎 濕疹。

大柴胡湯也能用於皮膚病，如蕁麻疹、神經性皮炎、濕疹、帶狀皰疹、痤瘡、日光性皮炎等，見腹脹、便秘以及情緒低落者，合半夏厚朴湯（對體）；加荊芥、防風（對病）。

——抑鬱症。

鬱郁微煩，是大柴胡湯方證之一。提示本方抗抑鬱和抗焦慮的功效。

日本漢醫用來治療陽痿，如著名醫學文獻學家森立之（1807-1885）就有如此經驗，他說壯年患陽痿，用大柴胡湯其效如神。後用於少壯陽痿，心腹弦急之證，極效。大塚敬節先生也有類似經驗，但是他強調大柴胡湯不是陽痿的特效藥，不可濫用。那麼，何種人的性功能不良適用大柴胡湯呢？森立之的經驗是要有「心腹弦急」的表現，其實就是「胸脅苦滿」的另一種表述。主觀的胸脅苦滿，是胸中的一種苦悶感，就是一種抑鬱狀態；客觀的胸脅苦滿，是按壓上腹部、兩肋下的緊張感、抵抗感（按之心下滿痛）。所以，大柴胡湯也能治療抑鬱症。病人反饋，服用大柴胡湯後，睡眠改善，心情舒暢，不那麼糾結了，不那麼鬱悶了，不那麼心煩意亂了。

——乳腺病。

乳房處在胸部，其腫脹疼痛，可以看做是「胸脅苦滿」的一種表現，可以考慮使用柴胡劑。大柴胡湯也常用於乳腺病。產後乳汁淤積（病） +腹脹、便秘，大便乾結（體），加全瓜蔞30克。乳腺增生，特別是那些體格健壯、面色紅潤，上半身特別豐滿的女性，經前乳房脹痛，體重持續上升，而且食慾旺盛、煩熱者，用本方效果最好。

好，打住，不能再列舉了，大柴胡湯臨床應用的範圍太廣了，也就是說，大柴胡湯治療的疾病太多了，但這不是說，大柴胡湯可以任意應用，在經方的使用規律中，越是主治疾病譜廣的方，對適宜人群，也就是對體質的要求越高，尤其是在慢性病、調理病中用大柴胡湯，更應強調大柴胡湯體的識別。因為，許多經方都是多靶點用藥的，其藥理作用極為複雜，就說大柴胡湯吧，其藥理作用發現有利膽、保肝、胰腺保護、抗潰瘍、保護胃腸粘膜及調節小腸運動紊亂、通便、降脂、抗凝、抗動脈粥樣硬化、擴張血管、免疫調節、抗炎、抗過敏、抗內毒素、退熱、抑菌等多種作用。如果從體質的層次去解釋，那就比較簡單，這是一種「實性體質」，是一種體內的食物、代謝產物停滯，氣血紊亂，內有鬱結之熱的實性體質。大柴胡湯其實是一首調體方。

下面，就需要對大柴胡湯體質的特徵進行描述了！

第一，看看體型 體貌：體格壯實，面寬，肩寬，頸部粗短，胸寬厚實，肋夾角呈鈍角，上腹部飽滿。中老年人多見。

第二、判斷心理特徵：面部肌肉僵硬，表情嚴肅。容易抑鬱、焦慮，容易煩躁發怒。常有頭痛、眩暈、睡眠障礙等癥狀。

第三、進行腹診並詢問飲食狀況：上腹部充實、飽滿或有壓痛（心下按之滿痛）；舌苔厚，多有食欲不振、噯氣、噁心或嘔吐、反酸燒心、口苦、口臭、便秘等，特別容易腹脹、腹痛，進食後更甚。

第四，詢問既往史：易患胰-膽-胃病，如膽囊炎、膽石症、胰腺炎、反流性胃病；高血壓、高脂血症、肥胖，以及支氣管哮喘、乳腺小葉增生等。

當這樣的患者出現在您面前的時候，那怕只有以上四點中的一二點，就要注意了，這個患者可能是大柴胡湯人，可以服用大柴胡湯。如果他患有的疾病，是我前面所說的那些疾病，是胰-膽病，反流性胃病，是支氣管哮喘、是高血壓、高脂血症，是抑鬱症，等等，那使用大柴胡湯的可能性是非常大的了！

這就是我在摸索的「經方應用模式」，即「方—病—人」模式，這種思維模式，比較簡單，也就是說，我看病，臨床上只尋求三個點及其關係，這三個點，就是「方、病、人」。「方」，是經方，配伍用量相對固定的藥物組合，是規範的方；「病」，是現代醫學明確的診斷，也包括傳統醫學固有的病名，是客觀存在的痛苦；「人」，是在你面前那個活生生的人，是有心理特徵、社會屬性的高級生物。在看病時，我常常在思考這些問題：這個方，能治這些病嗎？適用於這個人嗎？這個人，該用什麼方？用這個方安全嗎？這個病，該用什麼方？用這個方有效嗎？就是這個「三角思維」。

需要和大家說明，現在我們對許多經方的「主治疾病譜」和「適用人群」還描繪得很不清楚，前面我對大柴胡湯主治疾病譜以及適用人群的描述，也是非常粗糙的，還需要不斷完善。

那麼，如何解釋大柴胡湯的功效？用目前常規的TCM行話來說，大柴胡湯是清熱瀉下和解劑。大柴胡湯清熱，清的不是濕熱，不要理解為消炎藥，大柴胡湯清的是里熱，是一種鬱結在里的熱,用張仲景的話是「熱結在里」，有些老中醫解釋為「鬱熱」，這就是為什麼發熱性病人，大便一通，汗出熱退，就是鬱熱散了，可以說，大柴胡湯的清熱，不是清，而是解、是散；大柴胡湯瀉下，瀉的不是腸腑燥屎，瀉的是心下的一團鬱熱之氣。所以，鬱熱是大柴胡湯證的基本病機（「鬱熱」的最直接體現就是「心下按之滿痛」），大柴胡湯的和解，就是解郁開結，讓內結的熱氣散去，讓表裡之氣疏通。聽到這裡，有些人可能會感到頭暈了，好，不再解釋了，相關的書籍非常多。大家可以自習。