蔡小蓀活用桂枝茯苓方治療婦科瘕經驗

06-03

【摘要】蔡小蓀主任醫師臨床善用桂枝茯苓方治療婦科瘕。在治療子宮肌瘤和子宮內膜異位症中，分經間期和月經期兩步治療：經間期，蔡老採用桂枝茯苓方，辛散溫通，破瘀行血消。而在月經期，子宮肌瘤和子宮內膜異位症都可出現出血過多，狀似崩漏，蔡師強調此時不能單純固澀止血，宜「求因為主，止血為輔」，尤其是子宮內膜異位症之出血，乃緣於宿瘀內結，經血雖多，瘀仍未消，故腹痛不減，治療仍以化瘀為主，乃通因通用之變法。【關鍵詞】蔡小蓀桂枝茯苓丸婦科瘕名醫經驗蔡小蓀主任醫師系首屆上海市名中醫，全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，行醫逾六十年，積累了豐富的診療經驗，筆者有幸能拜師門下，親聆教誨，倍受啟迪。今擇其精華，以饗同道。對桂枝茯苓丸的新認識桂枝茯苓丸出於《金匱要略·婦人篇·婦人妊娠病脈證並治第二十》：「婦人宿有病，經斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，此為痼害。妊娠六月動者，前三月經水利時，胎也。下血者，後斷三月也。所以血不止者，其不去故也，當下其，桂枝茯苓丸主之。」本方原治婦人宿有塊，致妊娠漏下不止或胎動不安之證。胞宮素有血瘀塊，復因妊娠，阻遏經脈，以致血溢脈外，故有妊娠初期，陰道不時少量流血，淋漓不斷之胎漏;血液外流，加之瘀血不去，新血不生，則陰血虧損，血不養胎，又可致妊娠腹痛與陰道出血並見之胎動不安。桂枝茯苓丸組成：桂枝、桃仁、茯苓、芍藥、丹皮。方中桂枝辛甘而性溫，本方用之通血脈而消瘀血，助氣化而行津液，一葯而兩擅其功，故為君葯；桃仁性味甘平，消瘕而不傷正；茯苓甘淡性平，善「益脾除濕……下通膀胱以利水」，並能利腰臍間血，與桃仁合用，活血祛瘀，利水滲濕，分別從瘀血與痰濕兩方面以助君葯，是為臣葯。芍藥味酸苦而性寒，除血痹，利小便，安胎止痛；丹皮味辛苦性微寒，善化凝血而破宿，並能生血，涼血，二葯與君臣藥物配伍，其活血之功使消之力益彰，養血涼血之功，尚兼顧新血不生及瘀久化熱之病理，為佐葯。諸葯相合，共奏活血化瘀，緩消塊之效。本方配伍特點有三：一是活血葯與祛濕葯同用，對瘀血與痰濕兼顧，但以活血為主;二是活血之中寓有養血益氣之功，消補並行，寓補於消;三是用量極輕，以蜜為丸，漸消緩散。臨床運用以婦人小腹宿有塊，腹痛拒按，或下血色晦暗而挾瘀塊，舌質紫暗，脈沉澀為證治要點。後世應用本方，已不限於妊娠，凡經、胎、產之疾，屬塊引起者，皆可用之。蔡老在「讀《金匱要略·婦人篇》有感」［1］一文中談到：桂枝茯苓丸本方畢竟是活血化瘀之劑，並無安胎作用。又名「催生湯」（見《濟陰綱目》）、「奪命丸」（見《婦人良方》），可「治小產子死腹中，或胎腐爛腹中，危甚者立可取出」，故本方需要慎用。前人程雲來認為本方是治之小劑，煉蜜為丸，劑量小，藥力薄，下而不傷胎；徐忠可認為「其結原微，故以漸磨之」，意即痼不大，用桂枝茯苓丸逐漸消磨它。蔡老從臨床觀察，發現用本方治療痼等症，即使劑量較大，在短期內也難獲得顯著效果。何況妊娠下血，情況較急，不能任之過久，常規治療，均以迅速止血安胎為主。妊娠而兼有痼等症，一旦下紅，不易安固，可引起流產或早產。上述桂枝獲苓丸小劑，能否在短期內達到既下，又止血安胎目的，是值得商榷的。再者，懷孕是有時間性的，本身已妊娠多月，在離分娩較近的有限期內，要求下安胎，也值得商榷，並且有大有小，須仔細觀察胎兒的發育與痼的發展，如果痼發展較快，同時下血不止，則當考慮中止妊娠。綜觀《金匱》本條所述情況，似妊娠痼下血與非孕而有痼下血均可用桂枝茯苓丸方。實際上，妊娠並有痼而下血的病例用本方治療的絕少。活用桂枝茯苓方治療婦科瘕塊的形成，與氣、血、痰、濕密切相關，如各種原因致氣機不利，則成氣滯；血行不暢，則成血瘀；津行受阻，則成痰凝濕阻。婦科瘕，其病機為血行不暢，血積不通，以致瘀血阻塞胞宮內或胞絡外，致沖任失調，長年累月愈積愈多，遂凝聚成瘕，屬於血瘀和痰濕阻滯。瘀濕之邪留結胞宮，屬於有形之邪，故小腹疼痛拒按;瘀塊留滯，沖任受阻，故致月經不行而經閉;產後惡露不盡，亦為瘀阻而血不歸經之候，正如《胎產心法》卷四云：「惡血不盡，則好血難安，相併而下，日久不止。」其他如血色暗而挾瘀塊，舌質紫暗，脈沉澀，俱為瘀阻胞宮之徵。現代藥理研究證實：桂枝茯苓丸具有抑制血小板聚集，降低全血粘度，緩解子宮痙攣、鎮痛等作用；能改善微循環，增強機體免疫力，抑制慢性增生性炎症；具有擴張外周血管、降低血壓、抗炎、利水等功效。現代臨床廣泛用於治療婦科血瘀證、子宮肌瘤、慢性盆腔炎及其他包塊、子宮內膜不規則剝脫之功血、子宮內膜異位症、卵巢囊腫、痛經等。近年來曾將桂枝茯苓丸改為沖劑，使用於子宮肌瘤、子宮內膜異位症及宮外孕患者，有效率達75%，特別是對子宮肌瘤有很好的止血作用，部分病例腫塊有所縮小。蔡老在臨床中常用之於治療子宮肌瘤和子宮內膜異位症。子宮肌瘤是婦科臨床常見病，類似古書所說之石瘕。因其為病多由漸而甚，年久病深，故張錫純曾有「治瘕者，十中難愈二三」之說。蔡師認為，子宮肌瘤的成因，不外六淫之邪乘經產之虛侵襲胞宮、胞絡，引起臟腑功能失調、氣血不和、沖任損傷，以致氣滯血瘀，血結胞宮，積久而成。蔡老擅長以桂枝茯苓丸化裁，活血化瘀、消堅散結治療子宮肌瘤，效果頗佳。子宮內膜異位症是一種較常見的婦科疾病，是指有生長功能的子宮內膜出現於子宮腔內壁以外的部位。好發於卵巢、子宮骶骨韌帶、盆腔粘膜等處，故又稱為盆腔子宮內膜異位症，屬於中醫「痛經」、「瘕積聚」、「不孕」的範疇。蔡老認為形成本病最主要的原因是「瘀血」，因肝鬱氣滯，或寒濕凝滯，或素體脾腎氣虛，運血無力，或熱郁，引起瘀血停滯，阻於沖任胞脈，不通則痛，瘀血積留日久，積聚成塊，形成本病。據《素問·至真要大論》「堅者削之，客者除之」的治療原則，治當消散塊。然血瘀濕阻成，病程較長，多屬虛實夾雜，不可猛攻，否則易耗傷正氣及損傷胎元，故擬活血化瘀，緩消塊之法。子宮肌瘤和子宮內膜異位症在治療中，蔡老臨床上分經間期和月經期兩步治療。經間期：於經凈後治以桂枝茯苓方（雲茯苓12g，桂枝3g，赤芍、丹皮、桃仁各10g）。體質虛弱者則再加党參以扶正祛邪。內異症加皂角刺30g，炙甲片 9g，石見穿10g，三棱10g，莪術10g，水蛭10g等。子宮肌瘤加鬼箭羽20g，水蛭5g，地鱉蟲5g，夏枯草12g，海藻10g，專以活血化瘀消。三棱、莪術逐瘀通經消積；鬼箭羽既有破瘀散結之功，又有療崩止血之效；夏枯草、海藻軟堅散結；皂角刺、炙甲片同用通絡排毒消腫；石見穿清熱解毒，活血消腫；方中加入水蛭、地鱉蟲以增消堅搜剔之力，《神農本草經》言其能「逐惡血、瘀血、月閉，破血積聚，利水道。」子宮肌瘤之部分患者往往經量偏多或妄行，該方應在經凈後服，3個月為1療程。此外臨診時應結合患者素體強弱、病邪輕重，隨症加減。早期患者一般體質較盛，宜攻為主。後期因長期出血，導致氣血兩虧，則可加扶正化瘀的藥物，如党參、黃芪、黃精等，不宜急於求成。更年期前後患有子宮肌瘤者，應斷其經水，促使肌瘤自消。蔡師每選用苦參、寒水石、夏枯草平肝清熱，消瘤防癌。月經期：子宮肌瘤和子宮內膜異位症都可出現出血過多，狀似崩漏，蔡師強調此時不能單純固澀止血，宜「求因為主，止血為輔」，尤其是子宮內膜異位症之出血，乃緣於宿瘀內結，經血雖多，瘀仍未消，故腹痛不減，治療仍以化瘀為主，乃通因通用之法。處方為炒當歸9g，丹參6g，赤芍、白芍各9g，生蒲黃30g，血竭3g，花蕊石15g，熟川軍9g，益母草9g，仙鶴草20g，震靈丹12g。子宮肌瘤月經期藥用補氣養血、化瘀調經：炒潞黨10g，炒白朮12g，炒當歸12g，大生地10g，川芎6g，白芍10g，補益肝腎用杜仲12g，川斷12g，覆盆子12g；出血甚者加三七末2g，氣滯加香附6g，腹痛加延胡索10g，血竭6g，寒凝加艾葉9g；氣虛加党參15g，生黃芪10g。值得一提的是，蔡師重用生蒲黃可達 30至60g，取其活血化瘀、通利血脈之功，化瘀而止血，通利而固攝。臨床舉隅病案一：徐××，女，40歲，漢，已婚，病歷號：2693832。初診：2005年9月2日。發現子宮肌瘤病史7年，肌瘤逐漸增大。B超示：「子宮肌瘤：35×38×30mm，雙側卵巢無異常。」平素經行量多，有血塊，經行下腹脹痛。生育史：1021，月經初潮14歲，周期尚准，經期5～7天，末次月經：8月23日。腰酸，疲憊。舌邊尖紅，苔薄膩，脈細。病因病機：久勞肝鬱引起臟腑功能失調，氣血不和，沖任損傷，氣滯血瘀，血結胞宮，積久而成肌瘤;胞脈瘀滯，血不歸經，沖任失固則經行量多;失血過多，氣虛血少，肝腎兩虧則腰酸、疲憊、脈細、苔薄膩、邊尖紅。中醫診斷：痼。西醫診斷：子宮肌瘤。治擬：化瘀消堅，益氣養血。方以桂枝茯苓丸加減：桂枝3g，雲茯苓12g，赤芍10g，丹皮10g，單桃仁10g，皂角刺30g，鬼見羽20g，水蛭6g，炒潞黨12g，炒白朮10g，14劑。複診一：末次月經：9月24日，周期尚准，經量減少，余症如前。前方14劑。複診二：經期將近，略感腹痛，脈細，苔薄膩，邊尖紅。辨證：血結胞宮，氣血兩虛，沖任失固，氣機不暢。治擬益氣養血，調理沖任。方葯：炒潞黨10g，炒白朮10g，炒當歸10g，大生地10g，川芎6g，白芍10g，杜仲12g，川斷 12g，覆盆子10g，制香附10g，延胡12g，生蒲黃30g，血竭3g，14劑。複診三：末次月經：11月26日，經量減少，脈細、苔薄膩，邊尖紅。氣血耗傷，兼有宿瘀。治擬益氣養血，化瘀調攝。方葯：雲茯苓12g，桂技3g，赤白芍各10g，丹皮10g，單桃仁10g，皂角刺30g，山甲片10g，海藻12g，鬼箭羽20g，水蛭6g，潞党參12g，炒白朮10g，川石斛10g，14劑。經治療後，月經血量正常，肌瘤無明顯增大。按：蔡老在臨床上治療子宮肌瘤一般是隨月經周期變化調治患者，在經間期（月經乾淨後），蔡師一般採用桂枝茯苓方，專以活血化瘀消堅;海藻以咸以軟堅、消破積；皂角刺辛溫銳利，直達病所，消腫散結；山甲片散血通絡，消腫排膿，助諸葯以破積消；鬼箭羽破瘀行血，消結；水蛭活血化瘀，消堅化。隨症加減：本病人病久氣耗津虧，故加潞党參、炒白朮、川石斛。在月經前期和月經期採用化瘀調經，藥物用補氣養血：炒潞黨、炒白朮、炒當歸、大生地、川芎、白芍；補益肝腎用杜仲，川斷，覆盆子；行氣止痛用制香附、延胡；經行腹痛用血竭。蔡老認為子宮肌瘤是臨床常見的難療之疾，而臨床應用桂枝茯苓方治療，也需隨月經周期不同而辨證施治，並隨證加減，效果令人滿意。醫案二：張××，女，42歲，病歷號：&nbsp5527579。初診：2005年4月27日。患者發現子宮內膜異位症病史2年，婦科檢查示：子宮內膜內異症。B超示：「宮頸納氏囊腫多發性，雙側卵巢內膜囊腫，子宮肌腺症」。月經初潮16歲，周期28天，經期5天，生育史：1&nbsp031，末次月經：&nbsp4月8日。平素經行腹痛，肛門墜脹，大便干閉，脈弦細，苔薄邊尖紅。證屬瘀血阻絡，結而成塊。治擬化瘀散結，清熱通絡。方以桂枝茯苓丸出入：雲茯苓12g，桂枝6g，赤芍10g，丹皮 10g，單桃仁10g，敗醬草20g，炒懷牛膝10g，制香附10g，延胡12g，青陳皮各5g，烏葯10g，14劑。複診一：2005年5月16日。末次月經：5月14日，葯後經行腹痛減輕，肛門墜脹，大便干閉，脈弦細，苔薄邊尖紅。治擬化瘀散結，搜剔通絡。雲茯苓12g，桂枝6g，赤芍10g，丹皮10g，單桃仁10g，炒杜仲10g，川斷12g，狗脊12g，夏枯草20g，石見穿20g，水蛭6g，14劑。按：該患者在蔡老處求治2年余，腹痛減輕，雙側卵巢內膜囊腫未增大。對本病的治療，蔡師主要依據歷代醫家治療「血瘕」、「結」的經驗，以理氣通滯、活血化瘀為大法，並注意到整體辨證，結合病因治療，以調理臟腑、氣血、陰陽的生理功能。經行腹痛藥用炒當歸、丹參、川牛膝、制香附、川芎、赤芍、制沒藥、延胡索、生蒲黃、五靈脂、血竭。經行量多用當歸、生地、丹參、白芍、香附、生蒲黃、花蕊石、熟軍炭、三七末。經凈用桂枝茯苓丸方。子宮內膜異位症之治則：在經行期間須控制癥狀，經凈以後擬消除病灶。【參考文獻】&nbsp1黃素英，等編著，中國百年百名中醫臨床家叢書·蔡小蓀·診余漫話［M］.北京：中國中醫藥出版社，2002：212.

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