成人糖尿病患者圍手術期的血糖管理

06-03

糖尿病是一種常見的慢性病。手術本身、麻醉、手術後的特殊情況，如：膿毒血症、進餐不規律、營養攝入改變、靜脈營養、嘔吐等均可導致血糖波動。

1.糖尿病患者術前需要評估哪些內容？

答：術前需要評估和了解如下內容：

糖尿病的分型，1型糖尿病有更高的糖尿病酮症酸中毒風險，不能中斷基礎胰島素治療。

糖尿病的慢性併發症，包括：視網膜病變、腎病、神經病變、自主神經病變、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、外周血管病、高血壓。

血糖控制情況，包括：血糖監測的頻率，平均血糖水平，血糖的範圍，A1c水平。

低血糖情況，包括：發生的頻率，時間，是否有低血糖的癥狀，嚴重程度。

胰島素治療情況，包括：胰島素的種類，劑量和使用時間。

其他藥物治療的情況，包括：藥物的種類，劑量和使用時間。

手術的情況，包括：術前多長時間需要患者開始禁食，手術的類型（大手術還是小手術），手術開始的時間（上午手術？下午手術？夜間手術？）和手術的持續時間（＜2小時？＞2小時？）。

麻醉的情況，包括：硬膜麻醉/局麻還是全麻（硬膜外麻醉和局麻對葡萄糖代謝和胰島素抵抗的影響很小）。

2.糖尿病患者術前需要完善哪些檢查？

答：糖尿病患者術前需要完善如下檢查：心電圖、腎功能（慢性腎臟病是發生圍手術期心臟事件的危險因素）、糖化血紅蛋白（若近4-6周未檢查）、血糖。

3.圍手術期糖尿病管理的總體原則是什麼？

答：圍手術期糖尿病管理需要注意如下問題：1）避免發生低血糖；2）預防酮症酸中毒/高血糖高滲狀態；3）維持水電解質平衡；4）避免發生明顯的高血糖。

4.低血糖在圍手術期有什麼危害？

答：圍手術期低血糖有威脅生命的可能性。嚴重低血糖，即使是短暫時間，都可以導致心律失常，心臟事件或短暫性神經功能缺失。對於鎮靜或麻醉狀態的患者，低血糖和隨之而來的神經低血糖癥狀很難被發現。

5.糖尿病術前血糖控制需要注意什麼問題？

答：1型糖尿病的病理特點為胰島素絕對缺乏，因而很容易出現酮症和酸中毒。1型糖尿病術前即使血糖正常都不能停用基礎胰島素，一旦停用很容易出現酮症酸中毒；若停用餐前胰島素可導致餐後極高的血糖。2型糖尿病患者更容易出現高血糖高滲狀態從而進一步導致容量不足和神經系統併發症，在極端情況下也可以出現糖尿病酮症酸中毒。

6.術前血糖控制目標是多少？

答：術前應該避免患者出現顯著的低血糖和高血糖，但是圍手術期最優的血糖控制範圍目前還沒有定論。儘管各個學會提出了自己目標值，但都缺乏很好的證據支持。多個學會指南建議非危重的住院患者血糖控制目標為6.1-10mmol/L。當然，基於低血糖風險的考量，也可考慮適當寬鬆的目標（＜11.1mmol/L）。美國糖尿病學會推薦的術前血糖控制標準為：4.4-10mmol/L。不過，在臨床實踐中，我們（UpToDate原文作者）把圍手術期的血糖控制在6.1-10mmol/L的範圍。

7.糖尿病患者什麼時間做手術對血糖影響小？

答：如果情況允許，盡量在上午進行手術以盡量減少對血糖影響。

8.僅使用飲食治療的2型糖尿病圍手術期如何管理血糖？

答：僅使用飲食治療的2型糖尿病通常在圍手術期無須藥物治療。但如果圍手術期血糖超過目標值可使用短效（人胰島素）或超短效胰島素（賴脯胰島素、門冬胰島素或谷賴胰島素）治療（通常每6小時給葯一次）。

術前和術後均需要監測血糖。對於時間長的手術（＞2小時）或有血糖升高可能的手術（冠脈搭橋術、使用糖皮質激素的器官移植術），術中每1-2小時需要測血糖（實驗室測定或床旁血糖儀測定）。值得注意的是：危重患者，使用升壓藥物的患者、低血糖患者手指血糖測定不可靠，建議抽血送到實驗室測定血糖（動脈血糖或靜脈血糖）。術中如果不使用胰島素無須在靜脈液體中加入葡萄糖。

9.使用口服降糖葯或非胰島素注射類藥物的2型糖尿病患者圍手術期如何管理血糖？

答：使用口服降糖葯或非胰島素類注射藥物（艾塞那肽、利拉魯肽、阿必魯肽、度拉糖肽、利西拉來）的2型糖尿病患者在術前可以繼續原有的降糖方案治療直至手術當日晨。手術當日晨，暫停口服降糖葯或非胰島素類注射藥物。

需要注意如下問題：

磺脲類藥物會增加低血糖風險；

患者存在腎臟低灌注風險、乳酸堆積、組織缺氧的情況時不能使用二甲雙胍；

噻唑烷二酮類藥物能加重液體瀦留、外周水腫，且可能誘發充血性心力衰竭；

SGLT-2抑製劑能增加低血容量的風險，也有報道可能導致急性腎損傷和血糖不高的糖尿病酮症酸中毒；

DPP-4抑製劑和GLP-1類似物能改變胃腸動力，因此可能惡化術後情況。

大多數口服降糖藥物或非胰島素類注射藥物血糖控制良好（A1c＜7%）的患者無需在手術期間使用胰島素。建議圍手術期q2h測血糖，如果發生高血糖可以使用短效或超短效胰島素皮下注射控制血糖（校正胰島素），通常為q6h。基於前面提到的原因，若為危重患者，使用升壓藥物的患者，低血壓的患者，建議使用靜脈或動脈血測定葡萄糖，不建議使用指血糖。

患者一旦開始進食或開始使用基礎-餐時胰島素方案以後可以暫停校正胰島素治療。除了二甲雙胍以外的降糖藥物可以患者術後恢復進食後同時恢復。對於懷疑有腎臟低灌注的患者，在確認腎臟無異常後方可恢復二甲雙胍的使用。

10.1型或使用胰島素治療的2型糖尿病圍手術期如何管理血糖？

答：基於手術的複雜程度和手術時間分為兩種情況：時間短的手術（＜2小時）和時間長的複雜手術。

時間短的手術：

通常情況下，時間較短的簡單手術患者可在圍手術期繼續使用皮下胰島素治療。

在上午進行的、僅導致早餐進食延後的手術：（1）延後早餐前短效或超短效胰島素直到手術完成進食前補打；（2）只要基礎胰島素計算得當，使用基礎胰島素（如：甘精胰島素、德谷胰島素）或胰島素泵治療的患者可以繼續使用而無需改變治療方案。若患者術前血糖正常或在正常低值或有低血糖的歷史，建議在圍手術減少基礎胰島素劑量或胰島素泵的基礎率10%-25%。

在上午進行的、可能早餐和午餐都會取消的手術或在下午/晚上進行的手術：（1）手術日晨取消短效或超短效胰島素；（2）若患者術前僅在早餐前需要同時使用兩種胰島素（中效/長效胰島素+短效/超短效胰島素），將早餐前胰島素的總量（兩種胰島素的劑量）1/2-2/3以中效/長效胰島素的形式給葯提供基礎胰島素避免術中酮症發生；（3）若患者術前需要使用兩次或更多次數的胰島素，早餐前使用原來早餐前總劑量的1/3-1/2，全部以中效/長效胰島素的形式給葯；（4）只要在手術過程中不會影響到胰島素泵和管路的正常運行，術前使用胰島素泵治療的患者繼續使用胰島素泵治療（基礎率）；（5）為了避免飢餓導致的代謝改變，建議使用靜脈5%葡萄糖滴注 75-125ml/小時（葡萄糖3.75-6.25g/h）；（6）每小時測血糖，如果血糖＜5.5mmol/L或下降速度過快，需要更頻繁的監測。注意：危重、使用升壓葯和低血壓的患者不能使用手指血糖監測；（7）如出現高血糖，可以使用短效或超短效胰島素皮下注射。

對於頻發發生低血糖或空腹血糖在正常低值的1型糖尿病（少數2型）患者，最好在手術前一天晚上（晚餐或睡前）減少長效或中效胰島素劑量10-20%。

時間長的複雜手術：

靜脈輸注胰島素：長時間的複雜手術通常需要靜脈胰島素。給藥方法有兩種：（1）分別靜脈注射胰島素和葡萄糖；（2）GIK液：葡萄糖、胰島素和鉀混合一起靜脈滴注。

靜脈注射胰島素需要注意：（1）q1h-q2h監測血糖，如果血糖＜5.5mmo/L或下降速度過快，需要增加血糖監測的頻率；（2）術中血糖監測使用實驗室測定和指血糖均可，但是需要注意指血糖不適用於危重、使用升壓葯和低血壓的患者；（3）監測鉀和碳酸氫根；（4）對於1型糖尿病患者來講，即使發生低血糖也不能完全停止胰島素輸注，這種情況下會導致酮症的出現。

分別靜脈注射胰島素和葡萄糖：葡萄糖5-10g/h，多數1型糖尿病的胰島素劑量為1-2U/h，2型糖尿病需要更大劑量的胰島素。胰島素泵入劑量=血糖（mg/dL）÷100，比如血糖11.1mmol/L（200mg/dL），胰島素泵入速度為：200÷100=2U/h。泵入以後根據血糖調整泵入速度：血糖120-160mg/dL（6.6-8.8mmol/L）時增加0.5U/h，160-200mg/dL（8.8-11.1mmol/L）時增加1.0U/h，＞200mg/dL（11.1）時增加2.0U/h。若出現低血糖，胰島素劑量可減少至0.5U/h，同時增加葡萄糖輸注速度維持血糖在目標值以內。胰島素泵入速度還需要根據手術和胰島素抵抗的情況進行調整。比如冠脈搭橋術時胰島素需要量可能增加10倍，特別是低溫階段以後的復甦過程，因此，需要增加胰島素輸注速度3-5倍。

GIK液：10%葡萄糖500ml+氯化鉀0.75g+短效胰島素15單位（人胰島素），輸注速度100ml/h。根據血糖調整胰島素劑量（增加或減少5單位）。建議每6小時監測一次血鉀。

10.術後如何管理血糖？

答：術後一旦患者恢復進食通常可以恢復到術前的治療方案。但是需要注意如下事項：

（1）存在腎功能不全，嚴重肝功能不全和心力衰竭的患者，術後避免使用二甲雙胍；

（2）進食完全恢復後可重新開始使用磺脲類藥物，但需要從小劑量開始；

（3）若患者存在充血性心力衰竭，難以糾正的液體瀦留或肝功異常，術後避免使用噻唑烷二酮類藥物；

（4）如果術中使用了靜脈胰島素輸注，在恢復正常進食前需要繼續使用。一旦患者能夠進食固體食物，可以將靜脈胰島素轉換為皮下胰島素。轉換時需要注意：皮下注射中效或長效胰島素2-3小時後，皮下注射短效或超短效胰島素1-2小時後方可暫停靜脈胰島素治療。

11.如何處理圍手術期的低血糖？

答：圍手術期血糖＜3.9mmol/L需要立即處理，方案如下：

（1）增加血糖監測的頻率；

（2）減慢胰島素輸注速度或皮下胰島素劑量；

（3）增加靜脈葡萄糖劑量。

對於麻醉中的患者血糖＜3.9mmol/L，立即靜脈注射葡萄糖25克，5-10分鐘後複測血糖。對於清醒且能自主進食的患者，低血糖時需要至少給予15克碳水化合物，不能進食者靜脈靜脈注射25克葡萄糖。

12.圍手術期需要使用糖皮質激素的患者如何管理血糖？

答：無論術前是否存在糖尿病，只要不是心臟手術，圍手術期小劑量地塞米松（4-8mg iv）對血糖的影響非常輕微。但是心臟手術中使用的大劑量糖皮質激素會顯著的升高血糖（地塞米松1mg/kg，甲強龍15-30mg/kg）。

清晨服用潑尼松會在6-10小時後升高血糖，傍晚和夜間血糖又會下降。長效的糖皮質激素（如地塞米松）或一次兩次的糖皮質激素的升血糖作用持續時間更長。

若使用口服降糖葯治療，且術前使用固定劑量糖皮質激素且血糖輕微升高的患者，可繼續使用口服降糖葯。

若血糖＞11.1mmol/L、患者需要使用大劑量的糖皮質激素或劑量大量增加時，需要使用胰島素治療。

清晨服用潑尼松治療（不超過60毫克）的患者，清晨使用中效胰島素一般能控糖達標。若患者使用長效糖皮質激素（如地塞米松）或一日兩次的糖皮質激素治療，建議使用中效胰島素一日兩次聯合短效胰島素治療控制血糖。

13.圍手術期使用腸內或腸外營養的患者如何管理血糖？

答：見醫學指南學習早前的文章：接受腸內或腸外營養患者的血糖管理

14.急診手術如何管理血糖？

答：若圍手術期患者血糖很高（＞13.9mmol/L）或有發生低血糖的風險時（＜5.5mmol/L），建議圍手術期監測指血糖，且至少每4小時測定一次靜脈血糖；若血糖＜3.9mmol/L，需要更加頻繁監測。

對於1型或血糖非常高的患者來講，最方便的辦法是靜脈胰島素治療。

對於血糖很高的2型糖尿病患者（＞13.9mmol/L），建議靜脈或皮下胰島素治療。若患者為時間長的急診手術，優選靜脈胰島素治療。若患者已經使用基礎胰島素或胰島素泵治療，圍手術期可同時使用靜脈胰島素治療或加用校正的餐前胰島素。

編譯：成都市第三人民醫院內分泌代謝病科