上肢傷筋-肩關節周圍炎

肩關節周圍炎，簡稱「肩周炎」，因肩關節周圍軟組織的退行變和慢性非特異性炎症，形成關節內外黏連，阻礙關節活動。本病是以肩部疼痛和肩關節活動受限為主症的一種常見疾病。本病相當於中醫的「漏肩風」、「肩凝症」、「凍結肩」，因多發於５０歲以上，又稱「五十肩」，屬於「痹證」範疇。臨床上根據不同病因可分為：１)原髮型：幾乎找不到原因，以老年人多見；２)繼髮型：繼發於肩部的外傷、著涼、手術或疾病後；３)醫源型：不恰當把上肢固定於體側時間過久等。

應當了解的是造成肩膀疼痛及手抬不起來等癥狀的疾病並非只有五十肩，因為「手抬不起來」往往是肩關節疾病的主要共同癥狀。而不同疾病的治療原則與預後是差很多的，想要獲得良好的治療效果及減少後遺症的發生，要先做仔細的鑒別診斷。

【解剖生理】

肩關節是由肩胛骨的關節盂和半球形的肱骨頭相對應組成球窩關節。關節盂小而淺，其總面積僅相當於肱骨頭的三分之一左右，關節囊薄弱、寬大而鬆弛，故該關節的活動範圍最大，運動最靈活，可以在多個軸位上運動。如在冠狀軸上作前屈、後伸及上舉運動；矢狀軸上作內收、外展運動；在垂直軸上可作內旋及外旋運動；還可做各方向的旋轉或環轉運動。由於構成肩關節的關節盂小而淺，肱骨頭大而圓，關節囊松而薄，故其周圍須要有肌肉、韌帶來加強，以維持其運動的靈活性和結構的相對穩定性。肩前側有肩胛下肌、喙肱肌、肱二頭肌短頭和胸大肌；後側有岡下肌和小圓肌；外側有杠上肌、三角肌和肱二頭肌長頭掩蓋。

肩部肌肉的功能及其運動範圍：

臂外展九十度　三角肌、岡上肌（最初外展的三十度是岡上肌的作用，以後的六十度由三角肌的收縮來完成）。臂內收（肘達身體中線）喙肱肌、胸大肌、胸小肌來完成。臂內旋七十度到九十度　由大圓肌、背闊肌、肩胛下肌完成。臂外旋三十度　由岡下肌、小圓肌完成。臂前屈九十度　由肱二頭肌、喙肱肌、三角肌前部纖維來完成。臂後伸四十五度　由背闊肌、大圓肌完成。臂高舉九十度（平舉以上）　由斜方肌、前鋸肌協同外旋肩胛骨所完成。環轉活動（旋轉）三百六十度　由多組肌肉協同舒縮來完成。【病因病機】中醫認為本病多因年老體弱，肝腎虧損，氣血不足，筋失濡養，關節失於滑利，或風寒濕邪乘虛侵入，邪積久凝筋膜；或外傷閃挫，局部瘀血，經絡閉阻，筋脈關節失榮等所致。其病理改變為肩關節周圍筋肉組織的退行性病變表現力、痙攣、攣縮、粘連、腱鞘腫脹、肥厚活肌腱與關節囊緊密結合，限制了肩關節的正常功能活動。後期可出現肩部肌肉萎縮和肩關節嚴重粘連，其運動由肩胛骨所代替。五十肩的病因病理目前主要有以下幾種觀點：1.肩部慢性勞損：是最常見的病因，因肩關節是全身活動範圍最大的關節，並且活動頻繁。2.老化體衰或勞累過度：中國醫學認為老化體衰或勞累過度導致肝腎不足，氣血虛弱、筋失濡養，局部感受風寒濕邪，致使氣血凝滯、筋脈不通拘急所致。3.感受風寒溫邪：睡眠時肩部露出受風邪入侵，或卧於潮濕的地方，天氣變寒未加披衣保暖，導致氣血受阻、經絡不通所致。4.肩關節活動處於保護性限制：當其他關節疾病，如上肢股折、肌腱炎、肩峰下滑囊炎等，患者為了減少疼痛，使關節活動處於保護性的限制，或長期固定狀態以及肩關節活動減少及過久的不恰當的制動等引起的退變，造成肩關節黏連。5.急性損傷：肩部四周組織受到損害，引起肩關節滲出、出血、疼痛及肌肉痙攣,未及時治療或治療不當造成患處沾黏，日後形成關節黏連。6.內分泌機能失調：年齡超過50歲，內分泌較為不同，會使體內組織學變化，如組織脫水、纖維化、關節僵硬、粘黏和鈣化。8.肩外因素，如頸椎病,頸椎間孔的改變壓迫脊神經，造成肩部周圍組織神經營養供應障礙；冠心病、體內感染、內分泌紊亂等，引起肩部疼痛和肌肉痙攣，導致肩部活動減少。9.其他因素，如精神心理因素等。【臨床表現與診斷】1.疼痛與壓痛　其疼痛性質多為酸痛或鈍痛。早期，肩部疼痛劇烈，腫脹明顯，疼痛可擴散至同側肘部，遇寒濕痛著，遇熱則痛減，日輕夜重，常影響睡眠。後期，肩部疼痛減輕，但活動障礙顯著。觸診時，常可在肩峰下滑囊及三角肌下滑囊部、肱二頭肌長頭腱溝、三角肌後緣、岡上肌與岡下肌附著點，以及肩內俞、肩貞、天宗穴等部位找到明顯壓痛點。2.活動障礙　病程愈長，活動障礙愈明顯。常不能完成穿衣、洗臉、梳頭、觸摸對側肩部等動作。肩關節被動上舉、後背、內收、外展、內旋動作受限制。但前後方向的拉鋸動作及較輕的旋轉活動（在限度以內的運動）則無疼痛，此點可與關節內病變相區別。日久，肩部功能活動幾乎完全喪失，而成「凍結」狀，但疼痛明顯減輕。3.肌萎縮　初期在形態上無任何變化。病程較久者，由於疼痛和廢用，出先肩部肌肉廣泛性萎縮（以三角肌最為明顯），肩峰突出。但在臨床上，「凍結肩」的肌萎縮程度通常比肩關節結核或肩部神經麻痹所引起的肌萎縮為輕。【鑒別診斷】中醫學把本病分為兩型：即寒痹型與濕痹型，其臨床癥候與上相同。 依據本病的發病年齡，癥狀及檢查，臨床診斷並無困難。但主要與風濕性關節炎、肩關節結核及化膿性關節炎相鑒別：1.風濕性關節炎　有遊走疼痛並波及多個關節。遇寒冷刺激或靜止時疼痛較重，遇熱及輕微活動後則疼痛減輕，但過勞後病情又會加重。有時肩部可出現輕度紅腫，但活動範圍多不受限制。2.肩關節結核　肩關節呈瀰漫性腫脹。發病年齡多在二十到三十歲之間，老年人較少見，除全身癥狀不同外，還可攝X線片，以鑒別之。3.化膿性關節炎　多屬於血源性感染，故局部紅、腫、熱、痛並見，伴有全身發熱、惡寒，白細胞計數增高等。

【治療】肩關節周圍炎的治療，貫徹動靜結合的原則。腫痛明顯的早期，宜適當限制肩關節的活動；腫痛消減的後期，應主動進行功能鍛煉並配合藥物治療。肩關節周圍炎的按摩治療推拿治療前，先用蒸氣薰蒸熱敷，或煎海桐皮湯外洗，再施予推拿按摩，然後可外貼酸痛膏、萬靈膏、狗皮膏，有祛風止痛，疏筋活血的效果。原則　早期應以舒筋通絡，祛瘀止痛，加強筋肉功能為主；晚期則以剝離粘連。滑利關節，恢復關節活動功能為主。施術部位　傷側肩關節周圍，肩胛部及上臂。取穴　肩腢、肩貞、肩井、肩三俞（肩中俞、肩外俞、肩內俞）、天宗、秉風、缺盆、極泉、巨骨、曲池。施術手法　推、揉、滾、搓、撥、動。時間與刺激量　每次治療二十五分鐘，每日１次；刺激量應因人、因症而定。手法操作（以右側為例，常規手法分六個步驟）　病人取坐位（體虛者可取卧位），術者立於傷側。分推撫摩肩部法　術者以雙手大魚際或掌部著力，在患肩周圍作前後、內外分推及撫摩手法數十遍。揉滾肩周上臂法　術者用單、雙手掌或多指揉肩關節周圍及上臂數分鐘；然後，用左手握傷肢前臂並托起肘部，將上臂外展並前後活動肩關節，同時用右手小魚際或掌指關節在肩部周圍及上臂施滾法５分鐘左右。揉撥肩胛周圍法　術者一手固定肩部，另手魚際或掌根部自肩胛骨脊柱緣由上而下揉數遍，拇指撥２到３遍；而後，以食、中、環三指從肩胛骨脊柱緣插入肩胛骨前方撥理肩胛下肌３到５遍，拇指或大魚際揉、撥肩胛骨腋窩緣數遍。按摩俞穴痛點法　術者用雙手拇指對壓中府、天宗穴、肩貞、肩內俞，拇指重揉壓肩處俞、秉風、巨骨、缺盆、肩腢，揉撥極泉及肩部痛點各半分鐘左右。被動運動肩部法　根據肩關節不同方向的運動障礙，可選用下列方法： 推肩拉肘內收法　術者立於健側後方，一手推住健側肩部（固定），另手從健側胸前托其傷側肘部，緩緩牽拉使其內收，在極度內收位用體側抵緊健側肩後部，一手空拳叩擊傷側肩部周圍數遍。前屈後伸捏筋法　術者立於傷側，一手托握傷肢肘部使上臂前屈後伸，另手在上臂後伸位捏拿肩前筋，前屈位捏拿肩後筋。扣肩揉搓扛動法　術者於傷側半蹲式，用肩扛住傷肢上臂，雙手口於肩部前後，進行協調的揉搓動肩，以肩部溫熱感為度。下拉上提牽伸法　術者立於傷側，用一前臂插入傷肢腋下向外上方托扳，同時另手握傷肢腕部，緩緩後向下牽拉數次；而後，前屈上提傷肢。上提幅度，應以病人能耐受為度。環轉活動肩部法　病人取低坐位。術者立於傷側後方，用一手固定肩部，另手握拿傷肢腕部托起前臂（囑病人配合），作順時針或逆時針方向最大限度的環轉活動。拍打患臂拿肩法　術者立於傷側，用雙掌或空拳由肩部至前臂往返拍打（掌拍拳打），雙手掌相對往返舒搓傷肢數遍，牽拉傷肢；繼之，雙手拇、食指捏肩井，多指捏拿肩部結束。

【辯證施治】手法治療風寒濕較著者，加「搓摩肩周痛點法」。肌肉萎縮者，加「叩擊捏拿局部法」。麻木顯著者，加「彈撥拍打麻木區法」，拇指或中指撥傷肢神經易觸及的部位３到５次，掌拍打麻木區。局部熱敷與功能鍛煉施手法後，可在肩部進行濕熱敷或中藥熏洗，待疼痛緩解後，逐步有計劃的加強肩關節功能鍛煉。常用功能鍛煉的方法　「雙手托天」，「體後拉手」，「輪轉軲轆」，「手指爬牆」，「屈肘握拳外展外旋前臂」，「拉滑車」，「扒單杠或肋木」以及「棍棒操」等肩臂的功能練習方法。進行功能鍛煉時，應注意循序漸進，不能過度勞累或用猛力，避免引起不良後果。常用熏洗方　可選用「八仙逍遙湯」。主治跌打損傷，腫硬疼痛以及感受風寒濕所引起的筋骨酸痛等症。處方　防風３克、荊芥３克、川芎３克、甘草３克、當歸６克、黃柏６克、蒼朮９克、丹皮９克、川椒９克、苦參十五克。 方法　將上藥裝入布袋內，扎口煎湯，熏洗傷處，亦可用藥熱敷。每日１到２次，每次二十五分鐘。每付葯，天熱時用１到３天，天冷時可用３到５天。中藥方劑治療藥方：二朮湯出處：萬病回春適用：帶有虛狀水證之肩酸痛、肩關節周圍炎、上臂神經痛、肩腕痛、手臂痛、神經痛，對五十肩痛有奇效組成：白朮、黃芩、生薑、茯苓、羌活、甘草、蒼朮、陳皮、半夏、南星、香附、威靈仙。功能：除痰化飲，利濕止痛藥方：加味肩凝湯出處：中醫痛證大全適用：五十肩，肩部疼痛活動受限者組成：羌活2錢、伸筋草2錢、透骨草2錢、桂枝3錢、片子薑黃2錢、當歸3錢、丹參3錢、香附2錢、生地黃3錢功能：祛風散寒，活血養血通絡。羌活、伸筋草、透骨草祛風勝濕，桂枝、片子薑黃溫筋散寒通絡，當歸、丹參、生地黃活血養血，香附理氣止痛；如果疼痛劇烈，加乳香1錢、沒藥1前以活血止痛；如素體氣虛家黃耆3錢以補氣；炎症明顯加桑枝3錢、冬忍藤3錢以清熱通關節。體質虛弱、畏寒者、貧血者適用桂枝加苓朮附湯，貧血之證，下半身冷痛者適用五積散，夜間手無力、手痛者適用加味逍遙散加地黃與川芎，頭頸背後拘攣嚴重者適用芍藥甘草湯，肩酸痛、頭頸背部僵硬、身體疼痛者適用獨活葛根湯。6.1.7 小兒牽拉肩小兒牽拉肩是幼兒的一種肩部筋肉組織損傷。常由於在跌倒時，被他人突然向上提拉手、臂用力過猛所致。【臨床表現與診斷】傷後患兒哭鬧或自述肩臂部疼痛。傷肢下垂，不能外展及抬舉，不敢用手取物，癥狀頗似橈骨小頭半脫位。檢查觀肩部外形正常，傷肢肘部可貼住同側胸壁，被動活動時，傷側手部能觸及對側肩峰，但疼痛加重。可在傷側喙突部觸及一筋肉組織（肱二頭肌短頭）高隆、壓痛。 X線檢查，無異常發現。【手法治療】撥理按壓環轉法　家長抱患兒端坐。術者立於傷側，用一手握住傷肢前臂上段，使其屈肘，將上臂後伸、外展，另手置於肩部，拇指壓於喙突處，用輕力順外下方分撥、推理、滑按移位之筋肉（多為肱二頭肌短頭腱），將其平復。繼之，肩部之手拇指用輕力按壓，握臂之手稍加牽引力並緩慢的將上臂由前下方、經前上方，再向後下方作圓周環轉活動一次．肩痛即可消失，上臂外展活動恢復正常。【注意事項】施手法後，將傷肢肘關節屈曲九十度，用小三角巾懸吊固定於胸前３日，並囑其家長３到５日內勿提拉患兒傷肢。
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