談談李東垣

作者：高建忠晚上好，感謝張蒼主任給我們一個共同交流和學習的機會，今天晚上我和大家談談李東垣，實裡面這個話題有點大，我盡自己的努力去和大家聊一聊有關李東垣的學術。其實李東垣這個人名我們都比較熟悉，但是李東垣的學說我想對於很多臨床醫生來說還是相對陌生的，也許有人會說那我是一個皮科醫生，或者我是一個專科的醫生，我為什麼要讀李東垣，有沒有讀李東垣的必要呢，我想這個問題可以從兩個方面來看。就是我們為什麼要讀李東垣，從臨床的角度來說我們作為一個專科醫生，我們所學的專科東西或者在專科臨床上用的理法方葯必須是建立在大內科的基礎之上，對於一個專科醫生來，我們首先應該是一個合格的大內科醫生，其次才是專科的發展。從治療或者技巧來說，讀專科的書就足夠了，但是如果在專科領域有所建樹發展，必須是回歸到我們大內科。這個不管我們讀張仲景也好讀李東垣也好，讀金元學說讀明清學說也好，這實際上對每個專科醫生來說都是必要的。這應該是我們想在臨床方面達到一定境界的一條必有之路，這是從臨床角度來說。回歸到大中醫，李東垣在中醫學方面的作用我是這樣考慮的，至少在我腦子裡面是這樣考慮的，就是說，我們整天讀張仲景讀經方，實際上從不角度來說張仲景給我們開創的是一個外感學派。儘管這樣說有很多學者不一定很同意，但是確實張仲景是從外感理論出發，後世也有一部分醫家從內傷考慮，但是真正把內傷理論體系構建起來，然後在臨床推廣開來是從李東垣開始的。就是說我們在臨床上如果不讀李東垣，也許我們對中醫的理解是片面的，或者對中醫的把握是有缺陷的，這是從大中醫來說。第二個問題我想和大家聊聊李東垣的成就。可以從好幾方面去說，當然我們都熟悉李東垣創立的脾胃學說，歷史上說是補土派，但實際上脾胃學說只是李東垣的成就之一，毫無疑問從李東垣開始脾胃在臨床上受到更大重視，受到越來越多的醫家的推崇，包括之後到明清時候出現的溫補學派也說明這一點，我們通常說溫補學說是脾胃學說的一種延續，其實李東垣還有一個更大的成就就是創立了內傷學說。內傷學說相比較脾胃學說來說，好像對後世的醫家影響還沒有脾胃學說大，實際上我們讀了李東垣的書以後我們能感覺到李東垣的脾胃學說是在他構建內傷學說的同時順帶構建起來的，也就李東垣並不是專門去構建它的脾胃學說，他是為了基於構建內傷學說的同時建立的脾胃學說，李東垣最大的成就應該是在於他構建了中醫學裡面的內傷學說，就是朱丹溪說的說我們的醫學到李東垣都齊備了，這個齊備指的是從外感的學說到內傷學說。除了脾胃學說內傷學說這個之外，可能李東垣的成就，我們臨床上直接能體會的到的大約有這麼兩點，我和大家交流一下。第一點就是李東垣在臟腑辨證的基礎上確立了藏器法時升降浮沉辯證法，這樣可能說起來大家不一定能有多少感覺，我給大家舉個例子大家就明白了。我們現在在教材裡面學到的，你比如說四君子湯治脾虛、導赤散治心火、瀉白散治肺熱、瀉青丸治肝火。剛才咱們不說四君子湯，四君子湯是多餘出來的，我剛才說的這幾個瀉火的方子它出自於宋代錢乙的小兒葯證直訣，這個基礎上他確立了我們辨證哪裡有火我們就清哪裡的火，哪裡有虛我們補哪一段的虛，哪裡有實我們就瀉哪裡的實，這是錢乙小兒葯證直訣上的辨證，就是臟腑辨證治療，我們現在教材上學的辨證基本上是錢乙的水平，我們現在學方劑，我們學會了龍膽瀉肝湯、黃連解毒湯、導赤散了，我們在臨床上見到那個藏器有火我們會用哪個方。但是如果碰到這一類的火，如果李東垣去治，他可能比我們想多一點，或者想著要比宋代水平多一點，他就是把這個藏器法時升降浮沉合進去。舉個例子我們用龍膽瀉肝湯裡面，只有柴胡一味葯是升的，其他都是降的。龍膽瀉肝湯的病症可以表現在皮膚，可以表現在頭部眼耳前後陰，如果我們一學的是宋代錢乙的辨證水平，那麼我們只要變出龍膽瀉肝湯證或者肝膽濕熱證來，用上龍膽瀉肝湯就沒問題了，我們也不一定要去辨三焦。但是如果的病症擺在李東垣跟前，辨證用藥就不完全一樣了，如果這個病發生下焦，比如說前後二陰，他就不會用升散葯不會用柴胡，柴胡作為引經葯使用。如果這個病他發生在眼科耳科或者頭部，他就會減少下沉的藥物而加用升散的藥物，這就是李東垣在臟腑辨證的基礎上向前跨了一部。這是在先前的臟腑辨證裡面缺少的。我用龍膽瀉肝湯治療頭面部的病症我一般時候會加一點升散葯祛風葯的，我有時間直接把龍膽瀉肝湯跟瀉黃散合用，或龍膽瀉肝湯基礎上加藿香防風，很明顯比龍膽瀉肝湯原方療效好，當然如果病症發生在下焦，這時候不需要動的。在一個如果病症發生在春天夏天，可能我們升散葯會用到多一點，這個在李東垣的書裡面有所體現的，李東垣在宋代錢乙的臟腑辨證用藥基礎上發展出了藏器法時升級浮沉辨證用藥法，這一點我覺得對我們臨床運用影響是挺大的，大家可以去體會。治療皮科的病症，也許有時候根據辨證辨成表證里證，選方用藥用有時候用治表的葯，有時候用治里的葯，但是如果我們考慮到升降出入，治療用藥上照顧到升降出入，也許療效能提高一些，這是李東垣在辨證用藥上的一個特點。再一個李東垣的成就我覺得需要明確的一點就是，從李東垣開始明確的確立了針對正氣的臨床治療體系。這點也許是很多學者認為不一定是李東垣的功勞。但我們從《傷寒論》的角度去考慮，在《傷寒論》裡面也重視正氣，比如說保胃氣存津液，這都是張仲景重視正氣的表現，但是在《傷寒論》裡面張仲景的處方用藥主要還是針對邪氣應用的。他是在驅邪的同時注意保護正氣而已，你看在《傷寒論》裡面不管開太陽的麻黃桂枝也好，和少陽的柴胡黃芩，清陽明的石膏知母，瀉陽明的大黃芒硝，溫三陰的附子乾薑吳茱萸等等一系列葯，其實都是驅邪葯，在《傷寒論》裡面人蔘用的次數不少但從來沒有當過主葯。包括草棗姜也都是在驅邪的基礎上來佐用。包括《金貴要略》裡面大部分方劑及對大部分疾病的治療，他的組方仍然是驅邪的。這裡面涉及到正虛的主要是集中在虛勞篇裡面，即便是虛勞篇裡面張仲景的用藥跟明清的溫補派用藥也是不一樣的。溫補學派是直接補虛，而張仲景很少直接去補虛，更多的是通過陰陽合化治療虛證。從這個角度理解我們就可以理解小建中湯為什麼那樣組方，腎氣丸為什麼那樣組方，包括酸棗仁湯它的組方跟後世組方完全不一樣。應該是從李東原開始明確確立了針對正氣的這種臨床治療體系，在易水學派的影響下，明清的溫補派把這種針對正氣的這個治療推到了極致，也就是我們熟悉的有一部分醫生拿補中益氣湯拿腎氣丸六位地黃丸丸包打天下，這種狀況張仲景的《傷寒論》和《金貴要略》裡面包括這種治療手法都是沒有的，也就是說如果把醫學分成兩大塊的話一大塊是針對邪氣來立法處方的，一大塊針對正氣立法處方的，張仲景開創了針對邪氣的體系，而李東垣開創了或者推廣完善了針對正氣的治療體系，有學的也說扶正可以驅邪，驅邪也可以扶正，但不一樣。治療的著眼點不一樣，直接會影響到醫生在臨床上處方的不一樣。這是我想跟大家談的李東垣的成就。下面談談李東垣的著作，李東垣的代表著作很多人都會想到《脾胃論》，如果把李東垣看做脾胃大家，毫無疑問《脾胃論》是其代表著作，但實際上在李東垣的著作裡面，生前將書稿完成並寫有自序的的唯一的一本書是《內外傷辨惑論》，還不是《脾胃論》，《脾胃論》跟《蘭室秘藏》是李東垣去世後他的弟子羅天益整理成書的，很難說是否摻進了羅天益的內容。易水學派的醫家一個最大的特點師徒關係處理的特別好，師徒間關係特別好，很多弟子明明自己寫的東西，他偏說是自己老師寫的，這在一定程度上給後世帶來一些混亂，我們分不清那部分是李東垣的那部分是羅天益的，那部分是王好古的，王好古寫下《此事難知》他說這是我老師的，很多書上寫東垣此事難知。李東垣公認的三部著作就是《脾胃論》、《內外傷辨惑論》、《蘭室秘藏》，從成就上，我認為《內外傷辨惑論》是最高的，也是最能代表李東垣學術思想的。因為《內外傷辨惑論》構建的是內傷學說，《脾胃論》構建的脾胃學說，《蘭室秘藏》主要是根據李東垣臨床常用的葯、醫案而成的。《脾胃論》一定要讀的，但在讀《脾胃論》前後《內外傷辨惑論》是不可缺少的，因為李東垣最大的成就在《內外傷辨惑論》裡面。談一下李東垣的代表方劑，大家都知道李東垣的代表方劑是補中益氣湯，實際兩張，一張是補中益氣湯，第二張是是枳術丸。可能很少專家這麼說，我在讀《內外傷辨惑論》時發現他自創的大部分方劑是由兩首方劑加減而來的。《內外傷辨惑論》全書大約不到三萬字很薄的，他分了三卷，上卷說的是我們臨床上應該分辨內傷和外感，分辨內傷和外感是很重要的，如何分辨出內傷跟外感。卷中跟卷下講的是臨床。卷中是以補中益氣湯為主，在此基礎上化裁出了昇陽益胃湯，清暑益氣湯，沉香溫胃丸等。卷下大部分是以枳術丸加減，大概加減出十二三首方子來。大部分看起來，卷中主要是勞倦傷，卷下是以飲食傷為主的。這樣有個整體的大框架，卷上講的是內外傷，卷中講的是勞倦傷的治療，卷下主要講的是飲食傷的治療。李東垣學術體現裡面三大病因飲食勞倦七情內傷，在這三大病因裡面七情內傷是伴著飲食或勞倦同時發生的，因此李東垣立論主要從飲食跟勞倦來鋪開來的。補中益氣湯主要體現了李東垣治療內傷的三大治法，補中升清瀉陰火，這在原書裡面這樣說的補其中升其陽瀉其陰火，我們單看補中益氣湯看不到瀉陰火的葯，但在其方後加減裡面提到，加黃芩黃柏生地等等，如果我們把後面的加減挪過來，比如加苦寒葯加甘寒葯，就基本上認為補中益氣湯能體現這三大治法。也有學者提出，補中益氣湯能不能作為李東垣的代表方劑出現，如果只讀《脾胃論》的時候我們可能會懷疑，但如果我們再讀《內外傷辨惑論》的時候我們會確信，因為卷中很多方劑就是圍繞補中益氣湯加減化裁出來的，這是第一個代表方劑。第二個代表方劑是枳術丸，是由枳實白朮組成，可能很多醫家對它不一定重視，但這張方子在臨床上至少在我現在的臨床上遇到的特別多，就是可用的機會特別多。我有時候經常對我的學生說枳術法，把它上升到一個法的高度，可用的機會很多。枳術丸原方用兩倍的白朮一倍的枳實，它體現了一種治法，在李東垣的書里是這樣說的，「內傷用藥大法，所貴服之強人胃氣」，大意就是說，即便我們治療食積所傷飲食積聚，我們要消導這一積聚，也要注意注意到脾胃的功能。我們治療食積的目的是希望脾胃功能正常了強健了，而不僅僅是把這個食積消了就完了。如果我們的目的只是把這個食積消了，那麼脾胃會越來越虛，食積的次數會越來越多，我們的目的是強人胃氣，用消導葯的時候會特別慎重，我們會時刻注意到脾升胃降，時刻注意到脾胃的功能。這樣我們治療下來我們希望病人很少出現食積，而不是把這次食積消了就行。從這一點上我們慢慢的體會，醫生的治療我們對治法的確立是有不同境界的，有高下之分的。（靳曰軍整理）這兩張方子作為李東垣學說的代表方劑，我在書上很少見到，就說很少見到有學者這樣提到，但是我在讀朱丹溪的丹溪心法里，在丹溪心法里專門有一節講到內傷，內傷後面附了兩張方子，第一張方子補中益氣湯，第二章方子枳術丸，讀李東垣讀的越多，會發現在李東垣的身後，也許最理解李東垣的醫家就是朱丹溪，朱丹溪對李東垣的學說確實是應該是研究的很到位的。好，咱們再說下一個問題，有一個學生就提到這個問題，她說臨床上通辨外感內傷有沒有臨床意義，傷寒體現於百病外傷，傷寒包雜臨床天下，這對歷代醫家驗證是沒有問題的，能做到的，傷寒統治百病，經方統治百病那是沒問題的，那你非要把通辨外感內傷究竟有沒有臨床意義，或者在我們現在的臨床上有沒有臨床意義，這一點，我在讀溫病學家吳鞠通的著作的時候，我發現吳鞠通的這個認識是非常到位的，儘管後世對吳鞠通的評價有一部分學者不太喜歡吳鞠通，但是，我們真正在讀吳鞠通的著作的時候，我們發現吳鞠通真是一位很了不起的大家，在吳鞠通的書里說過這麼一句話，他說治外感如將，治內傷如相，治外感如將如何如何，治內傷如相如何如何，這一句話我一下子背不下來，但我讀到這句話的時候，我反過來去理解張仲景學說，去理解李東垣學說，我突然發現，吳鞠通對李東垣學說，對張仲景學說的理解是很到位的，實際上葉天士對張仲景，對李東垣都是特別推崇的，我們看葉天士的醫案裡面，葉天士的很多經方用的，可以說發揮的淋漓盡致，這種對經方臨床的發揮，是很多傷寒大家境界夠不著的，通過我們在讀葉天士裡面的議案的時候，我們發現對李東垣特別推崇，包括葉天士說過的涉及到的脾胃的經典名言，比如說脾升胃降，胃降為何的等等著一些的名言，對後世的影響是比較大的，而吳鞠通在學習張仲景，學習李東垣的時候包括學習葉天士的基礎上能總結出這樣兩句話來很不簡單，說這樣兩句話對我們臨床有什麼作用？比如說治外感如將，治內傷如相，如果我們面對這個患者，我們從外感角度考慮，如果我們從外感角度去治療了，那我們用藥一定是用藥如用將的，什麼是用藥如用將的呢？我們用藥一定要狠，包括選葯要狠，包括劑量要猛，你比如說開太陽，我們針對邪氣，我們一定要把太陽開了，把邪氣出去，那麼我們一定是要選麻黃桂枝的，但是麻黃桂枝的劑量不能太小，太小了開不了太陽，邪能傷陰啊，我們需要把這個邪由陰轉陽，或者把這個邪徹底溫散出去，那麼我們需要選用附子，選用乾薑，甚至選用吳茱萸，或桂枝之類的，包括細辛、麻黃，我們選的這些葯，都是相對力量比較單純，比較霸道的，畢竟我們在用這些葯的時候，劑量相對來說是要偏大的，而我們如果面對這個病人，她得是內傷病，或者說這個醫生是從內傷的角度去治療它，我們發現這個病不是三五天可以解決的，也許這個病我們需要解決很長很長一段時間，那麼我們這樣治療時針對正氣來治療的，針對正氣來治療，我們用藥這個時候，從選葯到用藥都要是有講究的，選葯我們盡量要選藥性味比較溫和的葯，盡量選藥包括口味應該是不太難喝的葯，就是以甘為主的，如果我們是很長時間吃藥，各環節的因素都要考慮到，這就用到治內傷如（聲音太小聽不清）如果我們把這兩句話用到張仲景學說上，李東垣學說上，我們發現這樣兩句話。。。。。（聲音太小，聽不到）我們經常聊起來這個問題，你肯定會說李東垣會多好多好，李東垣到底對臨床的、貢獻到底有多大，其實我自己也在思考，那麼對我自己的臨床到底有多大，我在臨床上用李東垣的原方的機會並不多，應該說我在臨床上用張仲景的方子機會比李東垣的方子要多得多，但是讓我去細細的思考，可能李東垣是對我骨子裡的影響，它形式上可能表現的相對少一些，包括我用張仲景的方子，腦子裡會經常想到李東垣。如果說一個醫家對另一個醫家的影響，大約可以從這幾個層面上去說，一個層面就是從自己的層面上，對臨床的影響，另一個層面就是從主觀用法角度對臨床的影響，再一個影響就是，對我們最接近臨床的每一個葯的用量的理解，我們來仔細考慮臨床，李東垣應該在這三個層面上都對我的影響，一個說在這個層面上的影響，有時候可能我面對的每一個病人，我都會考慮到中焦，都會考慮到脾胃，如果這個病人的中焦有相應的癥狀，或者說脾胃有相應的癥狀，我可能會從中焦開始治療，他這時候不是說我選某一個方某一個葯的問題。它是涉及到這個醫生處方落腳點著眼點是不一樣的，你比如說張仲景的半夏瀉心湯，這個方子我在臨床上運用的特別多，我經常開，也許我們從張仲景的角度，或者從學傷寒的角度，那他應該有她的適應症，但是我好像在臨床上用半夏瀉心湯的時候，好像很多跟我抄方的學生經常會和我說老師你用半夏瀉心湯這樣的病是亂用的吧，沒有半夏瀉心湯的指證啊，我也在思考我的臨床，有時候不是故意的，不是故意要用這個方子，有時候好像臨床就需要這樣用，你比如我經常用半夏瀉心湯合上乾薑細辛五味子，就是用半夏瀉心湯加上細辛五味子治療哮喘，這一類的哮喘病人它的臨床表現不但在上焦，中焦也有癥狀，你比如腸胃不太好，大便不暢等等，這一類癥狀，或者平素脾胃不太好，如果碰到這一類的哮喘病人，我經常會拿半夏瀉心湯合上乾薑細辛五味子這樣去治，如果是單純從臟腑辨證來考慮，我們會以治肺為主，兼以顧護脾胃，這時候主方肯定不會選半夏瀉心湯，如果是從哮喘這個病去考慮，我們也幾乎不會選到半夏瀉心湯，但是我在臨床上經常會從中焦或者我選方經常站在中焦的選方上，你比如說還有一部分冠心病病人這一心內科病，我也經常選用半夏瀉心湯合瓜蔞薤白湯這樣去合方治療，你比如經常用半夏瀉心湯合上溫膽湯治療眩暈，半夏瀉心湯合上桂枝湯或者加上荊芥防風之類的，不用桂枝湯的話用荊芥防風，或者變通麻桂各半湯來治療皮膚病，比如蕁麻疹，而半夏瀉心湯是張仲景的方子，但是選用半夏瀉心湯，這種理念是受李東垣學說思想的影響，我經常用半夏瀉心湯的時候，經常會用人蔘或者党參，我經常會用白朮，可能一些書里很少有醫生這樣說，但是我臨床上確實這樣用特別好，學生會問我我說這是半夏瀉心湯合枳術丸加減，我在半夏瀉心湯的基礎上，把人蔘去了，加上枳實、白朮，我把這兩個方子合起來，真的效果挺好的，他可以通中焦，可以恢復中焦的神經，像這類用法基本上是李東垣學說對我的影響。好幾年前，我去ICU治過一個病人，這個病人昏迷，從我們醫院轉到醫科大學的附屬醫院，從我們醫院走的時候基本上無多大希望了，轉到醫科大學的附屬醫院ICU病房裡面，主管醫生和家屬談話，意思是治療的意義不大了，一個是年齡特別大，另一個是基礎病時間比較長，而且昏迷了好幾天了。基本上是心衰，心率在120以上，這麼多天就這麼過來了，呼衰只能用呼吸機維持，現在腎衰、肝衰緊跟著都來了，意義不大，家屬沒招了，電話說能不能用中藥去試試，我說你只要和你的主管醫生溝通好，反正是活命，咱們就可以試，不試也是不行，試最多也是不行，於是家屬和醫生溝通好以後，我去看了一下這個老人，一個是昏迷的老人，身上插了那麼多管子，基本上望聞問切很難去做，脈象，我就特奇怪，我進ICU病房，我抹了很多病人的脈象，基本上所有脈象都是實證的，至少我認為是實證的，他們把那麼多強心藥啊，什麼呼吸興奮劑啊包括那麼多液體，都給灌進去，那個脈象摸起來挺好，還挺有力，於是我總結病房病人脈象對我們辨證意義不大，結果我關於這個問題和一個西學中的人聊起這個問題，結果對方告訴我說意義很大，也許是我抹的少的原因，我自己也覺得這一塊是有問題，包括我們所說的病人不行的時候會是手腳冷，在那麼高的溫度的ICU病房，用的那麼多的擴血管的藥物，我們摸到的是手腳都是暖和的，但唯一能看到這個病的這個病人的兩個腳腫的跟饅頭一樣，整個兩條腿腫的跟兩個柱子一樣，一直腫到肚皮，病人就在那裡躺著昏迷著，身上插了那麼多管子，舌頭我感覺基本上意義也不大，嘴裡插著管子，鼻子也插著管子，，嘴老是張著，舌象參考意義也不大，也好幾天不進飲食了。看完了我就開方子，我說怎麼開呢？然後我就開了用了兩張方子，一張是五苓散一個是枳術丸，五苓散合枳術丸，開了五苓散合枳術丸我是這樣和家屬溝通的，因為家屬也是學醫的，我說咱們先把脾胃留住，心肺肝腎都有西藥，（聲音太小，聽不清）咱們如果想讓老人醒過來，唯一的希望就是讓老人的脾胃功能逐漸恢復，那怎麼恢復老人的脾胃呢？（聲音太小，聽不清）當然整個人的身體狀態，整個脾胃津液的代謝（聲音不清），但五苓散同樣是用於救急的方子，我把張仲景的五苓散合李東垣的枳術丸合在一起，這樣兩個方子何在一塊，療效又多好呢？基本上十二個小時，一晚上十二個小時幾乎未灌液，只喝了兩付葯，分四次，西醫的醫囑上要下小時，醫囑上下的就是每三個小時一次，十二個小時進了四次葯，第二天上午心衰糾正了，心率低於一百，第二天下午我又去開藥的時候，這個科主任就和我商量，說現在是肝衰和腎衰，病情在惡化，咱們現在糾正肝衰和腎衰，我到心理也想，表面上也答應，我也不管你肝衰和心衰也好，我就給你治脾胃，慢慢的治療病人也醒來了，也能吃了，也能大便了。反正至今這個病人還活著，當時病人也避免不了經常鬧事，但是這點中藥始終吃著，只要有這點中藥生命就可以延續。像這種理念還是李東垣對我的影響，就是從這個層面上對我的影響，這個影響主要是在臨床層面上，至於選方用藥，有時候使用李東垣的方子，有時候不用李東垣的方子，有時候會用張仲景的方子，但是它用藥用方的思路，是受他的影響的，接下來在組方用藥上對臨床的影響，主要有以下幾點，注重升降，注重四時，就是春夏秋冬，當然最注重就是脾胃，這幾點在臨床上仔細揣摩之後很有意思，很有用的。我看時間就不早了，我就先簡單跳過去。整個我們讀李東垣，讀易水學派，給我們的影響就是組方和選葯上，我們讀的越多，學的越多，我們在臨床上發現開這張處方就越講究，我們多用一個葯少用一個葯不一樣，這是很有講究的，如易水學派在選方用藥上非常講究，這一點我們只要讀到多了，關注多了，有意識無意識我們就朝這個方向受影響了，最後我和大家說說讀李東垣，在單位葯的用量上對我們臨床的影響，我就隨便說兩個葯咱們聊一聊，比如說對附子的使用，如果我們從外感的角度，從驅邪的角度上去用，當然我們用量越大，療效越好，但是我們從內傷角度去考慮，使用附子是針對正氣來考慮的，就是我們所說的溫正陽氣，當然是劑量小的，我們所說的少火是生氣的，壯火是不生氣的，對大黃也是一樣的，如果我們只是著眼於驅邪，我們就相對劑量大一些，治外感如將，劑量大一點它可能去的快一點，見效快一點，癥狀緩解快一點，這個劑量相對大一點，但是我們從正氣的角度來考慮，我們不可以開大，太大了傷脾傷胃，不但是傷脾損胃，可能傷脾損胃我們是熟悉的，重要的是影響氣機的升降，這一點對我們用藥時相對考慮的相對比較少，其他藥物的升降浮沉典型的就是李東垣書里提到淡滲葯，你比如茯苓、薏苡仁啊淡滲這一類藥物，不利於脾升的，李東垣在茯苓的運用就特別慎重，那麼大黃也好石膏也好，這些都是比較慎重的。其他的你比如石膏，也是一樣的，如果我們針對邪氣劑量大一點好，如果我們針對正氣劑量相對需要約束的，包括我們常用的消導葯，牽牛子，包括焦三仙之類的，很多我們在給小孩開藥的時候會用這類藥物，從外感角度，從驅邪的角度去考慮，當然是劑量大一點好，但是從內傷角度從正氣角度考慮劑量一定是要有約束的，講究的，今天因為時間問題我就先說到這裡，剛才我到時看了一下大家前面提到的問題。剛才我看了一下前面大家提到的問題，第一個問題說：怎麼理解黃芪、人蔘、炙甘草是除煩熱的聖葯，其實很多醫家在書裡面都這樣說，這個應該是意識形態的醫家說的，包括李東垣的書都這樣說，他說的除煩熱指的是泄陰火，這個煩熱指的是陰火，實際上人蔘、黃芪、炙甘草都沒有直接泄陰火的作用，而陰火的產生是基於氣虛。黃芪、人蔘、炙甘草都是針對氣虛的，也就是說李東垣在形成文字的時候，只是這樣順口說了一句而已，我們不要把它太當回事，如果真的要泄陰火我們還是依賴苦寒、辛寒、甘寒這一類的葯，而人蔘、黃芪、炙甘草本身是不泄陰火的，不除煩熱的。我簡單說下這幾個問題：臨床如何辨識脾胃論的陰火？臨床癥候特徵？脾胃論的陰火實際上李東垣是在氣虛的基礎上出現的火證，這個火證的性質趨向於鬱火，是由於氣虛導致氣機升浮降沉的障礙，出現了局部的氣有餘便是火。當然這是主體的陰火，這裡面也不排除外感火證，臨床癥候特徵基本上就是氣虛加火證。昇陽散火湯、補脾胃泄陰火升清陽所治的火有什麼不同？這兩個火都是李東垣說的陰火，補脾胃泄陰火升清陽所治的就是李東垣的一切陰火，都是這樣治的就是補其中、升其陽、泄其陰火。昇陽散火湯所治的陰火是郁於體表的陰火。至於昇陽散火湯和封髓丹證的區別，昇陽散火湯是治療郁於表的火，而封髓丹是治療源於下焦的火。病症的表裡上講還是不一樣的。陰火和陽火的問題，陽火就是我們通常說的實火，陰火在臨床上作為一個概念出現，是從李東垣出現的，他是在內傷的基礎上出現的氣有餘便是火，劉河間筆下的是鬱火，李東垣筆下的仍然是鬱火，只不過劉河間所說的鬱火是實火，二李東垣筆下的鬱火是在內傷不足的基礎上導致的鬱火，張蒼老師提到一個蕁麻疹後期久治不愈，其實這個問題我在臨床中也經常見，很難處理，如果這個體質偏虛，我們毫無疑問改善他的體質，他的體質改善了，應該這個病能好，但我們現在面臨的問題就是這個蕁麻疹的病人久治不愈，而他體質相對不虛，或者至少我們不能辨出明顯的虛證，或者我們用相應的偏補的方藥效果不好，這種情況我總感覺是和體內的氣血失調有關係，或者陰陽失調有關係，這往往是需要調，補和泄都是不可能的。這類病人我感覺思想負擔比較重、想法比較多、特別聰明的人，這一類人出現這種情況多，臨床中我用「調」的方法，柴胡劑、桂枝劑、柴桂劑啊，包括逍遙散、溫膽湯、血府逐瘀湯等等而治皮的藥物我加的很少。皮膚科經常用涼葯，用什麼葯來保護脾胃？我們用涼葯不要用太霸道的，我們時刻應該考慮到對臟腑本身的影響，第二對整個身體氣機升浮降沉的影響，對氣機的影響我們一定要重視，甚至他要比臟腑本身來的更快，來的更明顯，或者更直接，保護脾胃如果一定要保護，我用平胃散啊，二陳湯啊，保和丸、理中湯啊這一類的方劑。氣化火不等於陰火，他應該是分三步，第一步氣虛，氣機的升浮降沉障礙，第三步障礙的地方化生陰火，陰火應該是這樣來的。平胃散這個方子我經常作為保護脾胃的方子使用，我也經常拿平胃散和五味消毒飲聯用，好想各干各的，五味消毒飲清你的熱毒，平胃散潤脾化濕這都是沒問題的，有時候我也用二陳湯，有時候我也用保和丸，他的病位是不一樣的。張蒼主任說：平胃散和小柴胡湯有沒有相似的地方？從作用部位來看：平胃散的作用部位是以肚臍為中心的臍腹部，而小柴胡湯的作用部位肯定不在這個部位。單從病位上來看這兩個方子沒有任何相通的地方。再一個從補瀉的角度說，小柴胡湯泄的是熱，而平胃散泄的是寒和濕。補中益氣湯，我在臨床上感覺補中益氣湯證在臨床上見的不多，這和我們的體質，生活、飲食結構的改變都有關係，補中益氣湯證見得不多，但是補中益氣湯的類似證見的比較多，也就是說我們使用補中益氣湯的原方機會不多，但拿補中益氣湯加減應用的機會比較多，使用補中益氣湯我們要回歸到李東垣的三大治法上，補其中，升其陽，泄其陰火。一定要從這三個點上來考察我們所要治療的這個證。按相應的比例補中、升清、泄陰火,這裡面我們還要考慮除了陰火之外還有沒有痰、有沒有濕、有沒有飲等等。還有個李東垣經常考慮的比較多得就是春夏秋冬，李東垣原書中說的「隨時用藥」。李東垣在補中益氣湯方後注中也提到夏天我們需要加一兩味涼葯，冬天我們加一兩味熱葯。現在有一部分醫家說補中益氣湯加附子，或者用補中益氣湯效果不好，加附子效果好了，這屬於李東垣四時用藥加減法的範疇。經方和李東垣方的關係？經方是我們臨床用方的源，李東垣的方可以看成流裡面的組成部分，沒什麼直接的關係，李東垣對經方的研究也是很深的，用經方用的很好的。但是他從內傷的角度考慮，他創立了補中益氣湯類方，他把老師的枳術丸拿過來創立了枳術丸類方，應該是說各有各的用處，我在臨床中也經常把經方和李東垣方的合用、交替用，這些都是有的。李東垣枳術丸里用生白朮還是炒白朮的問題，如果我們希望腹氣降，應該用生白朮，我在臨床中生白朮用的多，如果病人的大便偏稀，用炒白朮或者焦白朮。李伯華說的劑量和藥味的問題，我剛才說了，如果我們從內傷角度考慮，我們會時刻注意藥物對我們正氣的影響，這就是我們對藥物和方的使用越用膽越小，越用越覺得這個方子需要講究劑量會越來越小，藥味會越來越少，如果我們從治外感方面考慮，針對邪氣去治療，那麼我們的劑量會越開越大的，我們的藥味有可能會越開越多。剛才看到張蒼老師這個問題，「能否用方證化的語言告訴大家《內外傷辨惑論》5首方劑的使用要點？」可能張蒼老師指的是：補中益氣湯、清暑益氣湯，昇陽益胃湯，沉香溫胃丸第五首是枳術丸嗎，還是什麼方，其實李東垣在卷中勞倦傷裡面，基本上按照春夏秋冬這樣出的四張方子，或者叫出了六張方子，當初李東垣腦子裡面考慮的春夏秋冬，和我們腦子裡面考慮的春夏秋冬不一樣，我也是去解讀這四張方子，但後來發現還是解的不是很通，有的時候我倒過來去想，也許李東垣當時基本上他這個理論體系形成了，但是他沒辦法讓他的學說體系很完善。我看到有一個問題說，為什麼脾胃之陽易下陷，肝腎之陽易上亢？我們說的下陷也好，上亢也好，應該分這兩個層次去理解，一個層次就是臟腑本身有他的升降浮沉，第二個問題是整個我們機體，五臟相關它又構成一個升降浮沉的網路，從這兩個角度來分開考慮，我們可能對很多問題是認識比較到位的，你比如單從脾來說，脾自身有升有降，但是脾和胃在一塊的話，那就成了脾升胃降了，如果把脾胃再擱到五臟裡面，他彼此之間脾胃又成了一個升降樞紐了，他的環境不一樣，他的定位是不一樣的。脾胃之陽易降，他實際上李東垣在書裡面經常拿胃或拿脾來代指脾胃，或者拿脾胃來代指胃、代指脾，他這個用詞和我們現在理解的脾胃不是一一對應的，李東垣裡面說的脾升清，我們現在理解的是升皮，脾應該升，當然從病理的角度上說，脾容易陷。肝腎他自身也有升有降，把肝腎擱到整個人體來考量的話，他應該是偏降，因為肝腎他靠下，他需要收的啊，他應該偏降，如果肝腎和心肺相對來的話，他需要肝腎來升，心肺來降，這個在不同的層面上，他升降是不一樣的，肝腎之陽易亢他也是說的其中一種病理情況，其實肝腎下陷的情況在臨床中也是能見到的。我看劉寶利老師提到個問題：氣有餘化火和氣虛生火是一樣的嗎？應該是這樣說吧，氣虛是不會直接生火的，在氣虛的基礎上導致了氣機升降浮沉障礙，他才會生火。而氣有餘便是火，他指的是實證或者是局部的實證，說到陽明和少陽的問題，可能我們對六經的理解不一樣，解讀不一樣，陽明的實熱我通常理解是實火，陽明少陽合病，我的理解也是實火，上火下寒應該這樣理解，下寒肯定是實寒，我覺得臨床上我們應該把虛和寒分開來，寒就是邪實，虛是正虛，我們通常把虛寒合到一塊，說虛寒是一個邪，其實虛寒是兩個東西，是正虛加實寒，包括你比如我們理中湯治療的是虛寒，理中湯治療虛寒是拿人蔘來補虛，拿乾薑來祛寒，乾薑祛的寒是實寒，而不是虛寒。把虛寒分開來看的話我們臨床中見到的上熱下寒，上面的熱可以見到實熱，下面的寒可以見到實寒，也可以見到虛寒，當然我們後世說的那個引火歸元的那個火，就是在下面虛的基礎上出現了虛陽上越。虛陽上越了以後基本上他的性質應該說是偏虛的，但我在臨床中我特別喜歡把這些東西分開來，我們正虛就是正虛，邪實就是邪實，我們說的寒熱就是指的邪，我們說的什麼什麼虛，那是正虛，我們把這邪和正，把這個主體分開來，可能這些糾纏不清的問題，慢慢的就都能分清。半夏瀉心湯證治療的是寒邪和熱邪的，錯雜於中焦，也就是說，他治療的主體是著眼於祛邪的，而補脾胃泄陰火昇陽湯他治療證主要是在中虛的基礎上出現了氣機升降浮沉的障礙，治療的著眼點中虛，著眼於中焦的，他著眼點不一樣。半夏瀉心湯他涉及到升降，他升降的主要部位是中焦的心下，這個部位是比較窄的，就是在心下，心下部位有癥狀用他是最直接的，並且用上它心下這個部位是會很舒暢的，而補脾胃泄陰火昇陽湯，這個方作用的部位，從病機的角度來說他起病是起於中焦的，但他病症所表現的是充斥於全身上下內外的，他的病位是不一樣的，也就是說半夏瀉心湯的病位相對於補脾胃泄陰火昇陽湯的部位局限。升清陽和泄陰火藥物的劑量那就只能根據病情來判定了。升清陽藥物過量會不會引起陰火上炎？這個肯定是會的，啥東西過了，肯定是和不及一樣是不好的，當然這個陰火我們也看他居於那個部位，如果陰火居於上焦，居於皮毛，我們用升散就直接散陰火的作用，如果陰火居於中，居於下，居於里，我們一般很少會用，升散的治法，而李東垣經常清啊，泄啊，這些治法也是常用。朱丹溪說的相火他是源於下焦的虛火，源於下焦的由陰虛引起的火，這和李東垣說的陰火完全是兩回事，和張仲景說的陽明的火其實是兩個體系的東西，應該是沒辦法用同一套理論來解釋，李東垣說的陰火就是在氣虛的基礎上導致氣機的升降浮沉的障礙，而產生的火，在氣虛的基礎上外感的火也好，別的地方來的火也好，只要是火加氣虛，他都會把這個火叫做陰火。李東垣說的鬱火不是現在理解的狹義的鬱火。其實金元醫學火的問世一開始是差不多的，或者李東垣在構建他體系的時候也參考了劉河間的東西，劉河間說的那個火是鬱火，氣有餘便是火，氣停在哪，哪產生火。李東垣說的這個火也是氣堵在哪、哪產生火。劉河間說的火是氣堵在那，有邪實引起來的火，而李東垣說的火，氣停在某一個局部是由正虛出現的這種氣機的停滯
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