談談：介入治療中導絲的選擇技巧

冠狀動脈慢性完全閉塞病變（chronic total occlusion，CTO）手術成功率相對低，技術難度很大，術中併發症多，術後再狹窄發生率高，因此被認為是冠狀動脈PCI領域最大的困難和挑戰。追究其失敗原因，導引鋼絲無法通過閉塞病變占絕大多數原因（63％-92％），其次是球囊無法通過病變，而導絲能否通過CTO 病變與術者的經驗及介入器材的選擇有很大的關係。 常用的開通CTO病變的技術包括前嚮導絲開通技術與逆嚮導絲開通技術。通常情況下，開通CTO病變首選前嚮導絲技術，逆嚮導絲技術只應用於前嚮導絲技術失敗後的次要選擇，但是有些患者的造影結果顯示前向技術開通難度很大，如閉塞處為齊頭且鈣化較重，閉塞處有較大分支血管等，此時如閉塞處可利用的側支循環血管好，可直接考慮行逆行導絲技術開通CTO病變。但必須強調，由於此方法有導致血栓形成或造成供者動脈血管夾層等災難性事件的危險，因此，在應用逆向方法時，必須隨時注意供者動脈的供血情況。 前嚮導絲技術包括： （1）單一導絲穿透技術：應逐漸增加導絲頭端的硬度，從稍軟的導絲開始。操作導絲的基本原則是細心，緩慢和準確。當導絲接觸到CTO 病變時會有阻力突然增大的異常感覺，而導絲尖端通過病變或動脈壁時會有阻力突然減小或消失的感覺。如果確認前進方向正確而導絲無法突破時，可以更換較硬的導絲，突破病變纖維帽再更換軟導絲繼續前進至遠端血管真腔。 （2）平行導絲技術（parallel wiring technique）：無論術者如何小心，都不能完全避免導絲進入血管假腔，如果第一根導絲進入血管假腔，此時可以保留原導絲在假腔內作為指引，選用另一根導絲從其他方向進入真腔 （3）分支技術（side branch technique）：假如閉塞病變內存在分支血管時可以應用此技術，調整導絲進入分支真腔後以球囊擴張，恢復分支血管的前向血流，然後回撤併調整導絲方向嘗試通過閉塞病變。但該技術有可能造成夾層或血管穿孔，從而增加術中風險與病變開通的難度。當閉塞病變近端存在分支血管時也可以應用此技術，將一根導絲放入分支血管內，使用較小的球囊低壓力下打開將血管開口封堵，此時再用另一根導絲嘗試開通CTO病變，以防止導絲反覆進入分支血管。 （4）內膜下技術包括STAR（subintimal tracking and reentry）技術等。所謂STAR技術是指當導絲不慎進入血管假腔後或人為造成內膜下撕裂，導絲可以在假腔內前行通過閉塞段，然後在血管遠端再重新進入真腔，然後在內膜下空間行球囊擴張並植入支架，所安放的支架覆蓋血管真腔—假腔—真腔的技術。該技術的缺點是術中血管穿孔破裂、血管夾層、遠端血管及分支血管丟失等併發症發生率較高，遠期再狹窄率亦較高，因此主要應用於使用其他技術（包括傳統方法或逆行導絲技術）無法進入血管真腔同時遠端血管沒有病變的病例。 （5）血管內超聲指導下的CTO開通技術（Intravascular Ultrasound guiding wire）：血管內超聲的主要作用包括幫助識別閉塞病變的起始情況（包括導絲穿刺入口及方向、CTO病變的特點甚至長度）、在血管假腔內尋找真腔、確認導絲的走行位置及方向等。同時術中也可以根據IVUS檢查的病變特點幫助選擇合適的導絲或支架，當閉塞病變以機化的斑塊組織為主時，可以選用中等硬度導絲 Miracle3-4.5，而IVUS顯示CTO病變以鈣化組織為主時，則可以選用Miracle6-12，Conquest/Conquest Pro，Cross-IT系列的頭端纏繞型結構導絲。 逆嚮導絲（retrograde wiring）技術適用於正嚮導絲通過病變困難且逆向側支良好的病例。導絲通過對側或同側的側支循環形成的交通血管進入閉塞病變的遠端，再以逆嚮導絲作為路標，操控正嚮導絲調整其方向從病變近端進入遠端真腔，亦可採用逆嚮導絲穿過病變遠端纖維帽到達病變近端，與正嚮導絲交會。逆嚮導絲技術的優勢是，即使逆嚮導絲進入假腔（內膜下），因正向血流方向與逆嚮導絲行進的方向相反，故病變開通後血管壁受正向血流壓力的影響，假腔容易自然閉合。而正嚮導絲一旦造成假腔，因冠狀動脈血流與導絲行進方向一致，可使假腔不斷擴大而致血管真腔閉塞。 其常用技術包括：逆嚮導絲通過技術（retrograde wire crossing technique）；對吻導絲技術（kissing wire technique）；控制性前向和逆向內膜下尋徑技術（controlled antegrade and retrograde subintimal tracking，CART）等。逆嚮導絲技術雖然顯示了較高的成功率（日本CART註冊研究顯示190例CTO病例導絲通過成功率為90％，球囊通過成功率83％），但是逆向技術天生的缺陷包括側支循環供體血管受損導致嚴重的心肌缺血甚至災難性後果；因側支血管較細通過微導管時導致側支血管破裂甚至心包填塞；逆行導絲頭端嵌頓甚至斷裂；導絲操控非常複雜，耗費器材多，病人經濟負擔重，造影劑用量極大，容易導致造影劑腎病；更大的問題在於手術時間較長，X 線曝光時間長，因此對術者及患者的損傷均較大。而從我中心的經驗來看，多技術綜合應用後前向技術完全可以達到甚至超過逆嚮導絲開通CTO病變的成功率，大大減少了病人的經濟負擔及醫生的X線操作時間，其優勢不言而喻。 在CTO病變的介入治療中，導引鋼絲的選擇與使用技巧是一個關鍵的技術。通常根據閉塞病變的時間和解剖結構選擇不同的導引鋼絲：閉塞時間小於6個月時，病變纖維化程度低，一般選用中等硬度的導絲如Pilot50，Miracle3等；閉塞時間大於6個月時，首選 Pilot150，Miracle3，Miracle4.5等；當閉塞病變有較硬的纖維帽而遠端血管走行方向比較明確時，可以考慮使用 Miracle6，Miracle12，Cross-IT XT200/300/400，Conquest/Conquest Pro等。 前述導絲多數為纏繞型導絲，而Pilot系列導絲為親水塗層超滑導絲，通過性非常好，但是應用時導絲幾乎沒有任何觸覺反饋，因此操作導絲時對術者的手法要求較高，要求對病變遠端的方向掌握較好，否則容易進入夾層。術者操作導絲的手法主要包括「鑽」（drilling）與「穿透」 （penetrating）技術。所謂「鑽」，即操作導絲時採用旋轉導絲的同時緩慢向前推送導絲，需時刻注意控制導絲前進的幅度；而「穿透」則主要選擇較硬的導絲，精確控制導絲頭端運動，以穿透病變堅硬的纖維帽，一旦穿過最硬的病變，則立即更換較軟的導絲達到病變遠端以防止血管穿孔的發生。 儘管由於不斷湧現新器械與新技術， CTO病變PCI的即刻成功率近幾年較以往有所提高，但各地區及心臟中心之間的差異仍然較大。日本是CTO病變PCI開展整體水平最高的國家，以豐橋心臟病醫院為例， 2006年度CTO病變PCI的成功率達92％。主要經驗如下： （1）指引導管的選擇：首先是指引導管的形狀，開通CTO病變時，首先要選用支撐力強的指引導管，這是因為CTO病變多數閉塞時間較長，因此纖維帽及管腔內血栓機化同時伴有較多的鈣化，而閉塞段較長血管迂曲時管腔內的阻力尤其大，這時即便導絲通過病變，如果指引導管的支撐力不夠好，球囊與支架也很難通過病變，導致手術失敗，因此一定要選用支撐力很強的指引導管如EBU，XB，Amplatz，RCA等；其次是指引導管的直徑，直徑越大，管腔越粗，支撐力越強，最近我們有多個類似的病例，幾乎所有的方法都用盡仍然無法通過病變，最後換用大一號的指引導管後手術獲得成功，這就是大直徑指引導管帶來的強支撐力的結果；最後是操縱指引導管的手法，必要時在保證安全帶情況下，可以酌情使用深插、錨定等技術來提高指引導管的支撐力。 （2）導絲的選擇：正確選用導絲是CTO病變介入治療成功的關鍵，對於CTO病變而言，導絲首先要有一定的硬度，否則無法穿過堅硬的閉塞段病變，但如果導絲太堅硬，又很容易造成血管穿孔。目前我們的經驗，多數CTO病變首選Pilot50導絲，該導絲屬於較軟的親水塗層超滑導絲，容易通過CTO病變的微孔道，對於殘端鼠尾狀、無分支或無明顯橋側枝的或扭曲成角、迂曲嚴重的CTO病變為首選導絲，但該導絲較滑，同時觸覺反饋較差，因此要求術者有較多的經驗及較好的手感，同時應嚴密觀察導絲頭端的形狀及走行，發現異常應反覆多體位投照確認方向，但該導絲對於病變近端有分支、病變較硬或合併鈣化、長病變等則不建議選用，因較易進入分支或不易突破硬纖維帽。我中心聯合應用Finecross微導管後發現這幾種類型的CTO病變開通率也有明顯的提高，此時如應用微導管病變也不易打開的話，可以考慮使用Miracle3-6的導絲，尤其是同側或對側有明確的逆冠指引方向同時病變較短時，甚至可以考慮使用 Conquest或Conquest Pro應用「穿破」的技術扎破纖維帽，再換用Pilot50等較滑的導絲來綜合開通病變，但使用較硬的導絲時一定要慎重，一定要多體位反覆造影確認血管走行方向，否則極易造成血管穿孔引起嚴重後果。
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