ACEI：治療腎病的全能選手

ACEI成為腎臟病基礎用藥已經10年了，除了急性腎炎和腎性血尿以外，幾乎個個腎病都有使用ACEI的理由，或者是降低蛋白尿，或者是延緩腎衰的速度。 應用範圍廣泛，自然沒有什麼特異性。也就是說，如果把腎病的發生髮展一直到腎衰的過程比喻為一條河的話，無論它的起源是何種腎病，這條河的中下游是相同的，都是以蛋白尿高血壓為加重因素，而這兩項正好是ACEI拿手的。所以，ACEI的作用點位於中下游，起延緩和減慢病情發展到尿毒症的作用。但是，如果病情已經發展到中下游，速度減的再慢也是非常被動。如果有更好的辦法，比如激素和環磷醯胺，可以在更*近上游的地方對腎病進行主動阻擊的話，病情就有可能逆轉，自然不會到了被迫依賴ACEI的地步。

此時，就出現了一個問題，假如一個人體檢或者無意發現自己有蛋白尿血尿，以前是什麼時間開始有的並不知道，那麼，他現在是在病情的上游還是中游呢？到底什麼是判斷病情發展階段的標準呢？這個問題其實很令醫生頭痛，晚期都已經腎衰，自然沒什麼好說的。但是區分上游還是中游是我們決定治療方法的關鍵——上游意味著腎小球的炎症在起主要作用，當然可以發揮激素抗炎抑制免疫的作用去對抗它，而中下游則意味著多數腎小球都已經硬化，炎症已經退居二線，剩下的正被蛋白尿高血壓蹂躪著，等著ACEI去緩解壓力。

所以，六版《內科學》在慢性腎炎的治療里大談低蛋白飲食和ACEI，我們知道這些方法都是病情處於中下游，只能延緩不能逆轉的被動之舉。而在談到要不要用激素和細胞毒藥物時說「一般不主張積極應用，但患者腎功能正常或僅輕度受損，腎體積正常，病理類型較輕（如輕度系膜增生性腎小球腎炎、早期膜性腎病等），尿蛋白較多，如無禁忌者可試用，無效者可逐步撤去」。從這段話里我們可以看出判斷病情分期的一些端倪：腎功能正常，腎體積不小，病理類型不能有許多慢性化改變，尿蛋白多。這些指標應該是代表了病情尚處於上游，腎小球炎症為主，積極有效但是副作用稍大的激素和細胞毒藥物應該有發揮威力的舞台。

那麼，上游用不用ACEI呢？只要有蛋白尿，用當然沒什麼問題，但是我們心裡要清楚，此時它的作用只是跑龍套的，對付腎小球的炎症它不在行，搖旗吶喊可以，衝鋒陷陣還是要指望激素和細胞毒藥物。 但是有種特殊情況，比如IgA腎病蛋白尿不超過1克者也只用ACEI，此時病情自然是處於上游，但是考慮到此種情況發展到腎衰危險性比較小，病理改變比較輕,腎小球的炎症比較弱,冒著激素副作用的風險並不合算.殺雞不用牛刀,派上ACEI就可以對付,畢竟,同時具有降尿蛋白和保護腎功能兩大作用的葯里,除了激素和細胞毒藥物以外,還就數ACEI證據可*了.

如此一來，ACEI在腎病的治療里完全成了全能選手，上中下游都能吃的開，價格一天3.5塊左右，如果是國產的依那普利，一天也就1塊多點，性價比明顯好過ARB，火了10年，不是沒有道理的。