【病例】不可思議：甲狀腺危象伴嚴重肝損害竟是妊娠劇吐惹的禍？

作者：江蘇大學附屬武進醫院內分泌科周斌 張磊 辛蘇萍

患者一般信息及病史

女性，23歲，停經49 d出現頻繁噁心、嘔吐，食慾缺乏、消瘦。當地衛生院門診按妊娠劇吐治療1周，癥狀未緩解，2011年11月15日晨突發大汗，四肢痙攣抽搐，煩躁不安，意識不清，急診收住婦產科。既往體健，否認甲狀腺疾病既往史和家族史，體重63Kg。

檢查結果

查體

體溫39.3°C，脈搏190次,／min，呼吸26次／min，血壓160／100 mm Hg體重48 kg。神志模糊，譫語，鞏膜無黃染，無突眼，甲狀腺無腫大。兩肺未聞噦音，心律齊，腹軟，肝脾肋下未觸及，子宮增大與停經月份相符，雙下肢無水腫。

輔助檢查

心電圖：竇性心動過速。彩超：雙側葉甲狀腺稍大；單胎，中妊。

實驗室檢查

①尿酮體+++，血糖6.9 mmol／L，血鉀2.6 mmoL／L，血氯81 mmol／L；

②甲狀腺功能：FT3>50 pmoL／L(2.8—7.1 pmol／L)，FT4>100 pmol／L(12～22)，TSH0.01 mIU／L(0.27～4.2)，甲狀腺球蛋白(Tg)427.6 ng／ml(1.4～78)，甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)(一)，甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)(一)，促甲狀腺素受體抗體(TRAb)<0.3 IU／L(<1.75)；

③肝功能：總膽紅素54.5 μmol／L(5～17.1)，谷丙轉氨酶586 U／L(0～50)，穀草轉氨酶307 U／L(0～50)。血?人絨毛膜促性腺激素(?-HCG)354 21 1 mlU／ml(0-3)。所有肝臟病毒學指標均陰性。

診斷與治療

診斷

妊娠嘔吐一過性甲狀腺功能亢進症，甲狀腺危象，肝功能損害。

治療

立即給予鼻飼丙基硫氧嘧啶(PTU)150mg q6h，普萘洛爾10mgtid，利可君片20mgtid，氫化可的松100mg靜滴q8h，同時面罩吸氧、心電監護，物理降溫，腸外營養支持。次日患者神志轉清，體溫正常，脈搏減至100-120次／min，癥狀明顯好轉。生命體征平穩後轉內分泌科，PTU減為150mgtid，停糖皮質激素，因甲亢合併肝損，3 d後改甲巰咪唑(他巴唑)10 mg tid，同時異甘草酸鎂保肝降酶及繼續營養支持1周，一般情況及肝功能改善，轉婦產科終止妊娠，經水囊引產,順利娩出1男死胎,產後出血不多,於12月2日好轉出院。出院前複查FT35.43 pmol／L，FT418.21 pmol／L，TSH<0.005 mlU／L，肝功能正常，停他巴唑。6周後隨訪，患者體重增至60 kg，甲狀腺功能正常。

討論

1、妊娠劇吐引發甲狀腺危象原因？

人絨毛膜促性腺激素(HCG)與TSH具有相同的a亞基、相似的?亞基和受體亞單位，當HCG分泌顯著增多(如絨毛膜癌、葡萄胎或侵蝕性葡萄胎、妊娠劇吐、多胎妊娠等)時，可因大量HCG刺激TSH受體，使甲狀腺素水平增高和TSH濃度受抑而出現甲亢．稱妊娠期甲狀腺毒症，甲亢癥狀多輕微．孕20周時自然緩解。與妊娠劇吐有關者。稱為妊娠嘔吐一過性甲狀腺功能亢進症。妊娠劇吐者中60％可出現一過性甲亢．表現為長期嚴重的噁心、嘔吐，體重減少5％以上、脫水和酮症；甲狀腺無陽性體征；血清TSH水平降低、FT4或FT3，增高；TRAb陰性；HCG顯著升高。研究顯示患者的甲亢癥狀和甲狀腺激素水平與HCG濃度密切相關，當HCG超過200 000 IU／L時67％的血清TSH被抑制，而一旦HCG超過400000 IU／L則100％的血清TSH被抑制到正常值以下。妊娠劇吐患者甲亢的嚴重程度與嘔吐的嚴重程度基本一致．少數患者在劇烈嘔吐與脫水後，血HCG水平更高甚至誘發甲狀腺危象。

2、妊娠合併甲狀腺危象的治療？

根據2011年美國甲狀腺協會妊娠及產後甲狀腺疾病診治指南，THHG的治療包括支持療法，處理脫水，如果病情嚴重考慮住院治療，不推薦抗甲狀腺藥物(ATD)。若一般治療無．可給予短期小劑量ATD治療，但在癥狀緩解後應及時停葯。

本例提示廣大婦產科和內分泌科醫生：對妊娠早期發生嚴重妊娠嘔吐的患者，應同時定甲狀腺激素和血清?-HCG水平，若診斷為THHG，不一定需要ATD治療，可密切隨訪，但須指出有極個別妊娠劇吐並發嚴重高甲狀腺血症或癥狀出現較早者，則需要用藥及時控制甲亢，否則很可能引起甲狀腺危象，導致流產、死胎，嚴重時甚至死亡。

（來源：中華內分泌代謝雜誌2012年11月第28卷第11期）