糖尿病人該怎麼吃？怎麼治？

健康君說11月14日，也就是明天，是「聯合國糖尿病日」，健康君邀請李紅梅博士帶來了「關注糖尿病」的系列文章，今天是這一系列的最後一篇，希望大家通過李博士的介紹，能更關注我們身邊日益增多的糖尿病患者，同時關愛自己的身體，健康生活，從我做起。作者介紹李紅梅，上海鐵道醫學院臨床醫學本科，同濟大學醫學院心血管學碩士，復旦和杜克聯合培養遺傳學博士，博士後，現任強生中國早期臨床研發負責人。

「管住嘴、邁開腿」糖尿病的治療是一個綜合治療，飲食（攝入能量）和運動（修理細胞膜「門」的故障，提高對血糖的攝取和利用）的調整與藥物治療同樣重要。飲食和運動的治療簡單地講就是「管住嘴、邁開腿」，也稱為生活方式的干預。

飲食治療吃在中國是文化，但胡吃海喝並不是中國真正的飲食文化。預防和治療糖尿病的飲食建議遵循中國文化的中庸之道，中庸指均勻分配、適可而止，均衡和適量的飲食可以幫助機體重新建立並維持動態平衡， 減少高血糖、低血糖發生和血糖的大幅波動。糖尿病既然是相對的能量過剩，就要限制高能量飲食的攝入，盡量避免食用高油高糖等食物，每日根據活動量和現有體重，限定每日的進餐總量。一個中等身材（在我國一般指女1米6左右、男1米7左右）、每日工作或運動量不多（以坐為主的工作或每天業餘運動量少於半小時）的患者，每日約5-7兩的米、面等碳水化合物、2-4兩的優質蛋白（瘦肉、禽、魚、蛋、牛奶、乳酪和豆製品等，腎功能受損時則尊醫囑嚴格限制蛋白攝入），足量的新鮮蔬菜和少量油即可滿足機體所需。如果身高不同，從事體力勞動或每日運動量不同，則因適當增加或減少進食量。每位患者的每日最佳進食量可以通過血糖監測，以控制正常或至少基本正常為標準來調整。特別說明1薯類（如紅薯、馬鈴薯等）、芋頭、板栗和南瓜等高澱粉類的食物最好歸為碳水化合物，食用後需相應扣除米面的攝入量。2油在血糖控制正常且不合併高血脂的情況下可以適量食用，否則盡量控制食用量，少吃油炸、煎炒食物。3堅果類食物，如花生、瓜子等因油脂含量高食用時應有所限制，每日最好不要超過一小把，血糖高時盡量不食用。4大多數動物內臟以及魷魚等無骨頭的魚類和蛋黃、蟹黃等因膽固醇含量高，在血糖正常時可少量食用（少於300mg/天）， 血糖高時盡量不食用。5蔬菜中黃瓜、綠葉菜的含糖量較低，食用量可不限，西紅柿、甜椒等的含糖量較高，需限制。6含糖飲料和甜食除非發生低血糖時，否則應避免食用。7對於水果，如血糖控制在正常水平，可適量食用。原則一：每天不超過一種的一個， 比如一個蘋果、一根香蕉、一小串葡萄等；原則二：食用水果時需要扣除當日碳水化合物的量，一個中等大小香蕉的熱量大概相當於一兩米飯，另外某些含糖量高的水果，如西瓜、火龍果、甜瓜、菠蘿、芒果等只可少量食用或血糖控制不佳時不食用。8市面上賣的糖尿病餅乾或點心等只是因為使用代糖所以含糖量低，可以食用但也要扣除當日碳水化合物的量，粽子、無糖月餅等食用後也要扣除當日米、面的食用量。9不鼓勵糖尿病患者飲酒，如果血糖控制平穩的話，也可以飲用，但建議每天不要超過一種的一杯（啤酒350ml，紅酒150ml， 白酒45ml）， 每周不超過2次，而且適量扣除碳水化合物的攝入。10建議糖尿病患者戒煙，尤其是合併或並發心血管病以及下肢血管病的患者。

總之，中庸之道的飲食原則就是：定時 與藥物服用相結合；定量 三餐盡量平均分配進食量，尤其是碳水化合物的量；七分飽 每餐主動控制攝入量；少油 少吃油炸、煎炒食物；少糖 低糖或無糖，適量食用代糖是安全的；少鹽 每天6克以內，約一小匙，合併高血壓時應更少；多粗糧 粗糧含糖量相對低，如燕麥、大麥、谷麥、大豆、小扁豆、裸麥等等。糖尿病患者總是覺得餓，但如果不糾正血糖水平重建平衡，吃得多只會使血糖升得更高，所以不能因為感覺餓而隨意增加飲食量，否則就會惡性循環，加重病情；如果血糖控制基本達標、平穩，但每天的飢餓感還是比較強烈的話，可以多食用含糖量低的蔬菜，或在腎功能允許的情況下少量增加蛋白質的攝入量，以增加飽腹感，盡量不增加碳水化合物和油脂的攝入量。另外，糖尿病患者還擔心食物吃得少會造成營養缺乏，除了長期攝入品種過於單一，攝入量嚴重不足外，按照建議的飲食量，足以滿足機體的營養所需，而糖尿病控制不佳的患者因機體不能很好利用能量等營養物質，更容易營養不良。也有些患者覺得吃多了，就同時多吃一片葯或多打一些胰島素不就行了？ 且不說加用的藥量增加了低血糖等風險，就算兩邊砝碼都增加了，維持了一時的平衡，但卻不再是原有的平衡了。如果反覆打破原有平衡，恢復到原有狀態或重建新平衡對於一個相對脆弱的平衡系統來說都不是件容易的事，血糖因此不免上下波動也會加重病情並增加併發症的風險。運動治療糖尿病患者因為機體利用能量有問題，所以總感覺乏力，不想運動。而缺乏運動又會使血糖不易降低，加快了糖尿病的進展。運動本身不只是幫助消耗血糖；而且可以增加肌肉對胰島素的敏感性，相當於幫助修理細胞膜「門」的故障，使服用的藥物事半功倍；還可以增加機體活力，因為細胞膜上的門開了，攝取的葡萄糖滿足了飢餓細胞的需求，促進其恢復了功能和活力；同時使心情舒暢以減輕壓力，因此而增加機體抗衰老能力和免疫力。所以運動對於糖尿病患者來說是治療的關鍵措施之一，和飲食控制以及藥物治療同樣重要。特別說明1要堅持每天運動，和飲食一樣，盡量保持平均分配，不要一天打魚，三天曬網；2盡量不要空腹運動，不要在血糖沒有平穩時（如血糖高於14-16mmol/l ）以及血糖波動較大（低血糖頻發）時運動， 在心、腦、腎等出現嚴重併發症時暫時不適宜運動；3每周至少保持兩個半小時以上的運動，最好每天半小時以上；4少進行或盡量不進行高強度比賽式的運動，對於血糖控制正常平穩的、中、輕年的患者建議進行快慢跑、舞蹈、有氧健身、游泳等較強體力的運動，對於血糖控制基本平穩的老年患者建議進行快走、打太極拳、騎車、園藝、一般家務勞動等中等強度的運動。

藥物治療降糖藥物目前有許多種類，在此不一一闡述，建議患者謹遵醫囑，定期複查。降糖藥物的服用原則是規律服用、不要擅自調整藥量。關於中藥降糖， 目前已上市的中藥，如消渴丸，本身的降糖效果不甚理想，降糖效果好的多是加用了降糖的西藥成分。需要提醒的是，因生產廠家較雜，某些廠家可能加用一些已淘汰的降糖成分（如優降糖）等，或加入份量不勻，服用的話需要特別注意低血糖的問題。還有就是許多這樣或那樣的保健品，如蜂膠等，都打著降糖的旗號，其實這些保健品最多只是起到降血糖的輔助療效，絕不能替代降糖藥物。即使是上市的各類降糖藥物，目前也只主要起到控制血糖的作用，還沒有一種藥物可以真正阻止胰島細胞的衰退，所以隨著病程的延長，患者基本上需要聯合服用兩種或以上的藥物才能有效地控制血糖。綜上所述，糖尿病的治療是一個長期的、多管齊下的、自我參與的過程。僅僅靠藥物治療，患者自己不改變生活方式，不進行自我管理和監測，是不可能取得良好的治療效果的。血糖的自我監測血糖儀的普及使血糖的自我監測成為可能，而適時地監測血糖對於血糖的控制，尤其是高血糖和低血糖的及時處理提供了可靠的依據。一般監測晨起的空腹血糖（早餐前）、早餐後2小時血糖、午餐前血糖，晚餐前血糖和睡前血糖，也稱為5點血糖；還有感覺不適時的隨機血糖監測。根據2010版中國糖尿病防治指南，對於血糖控制差或藥物調整期的患者，建議每天監測4-7次血糖；胰島素治療的患者，初始階段，每日監測至少5點血糖，達到治療目標後，可以減少到每日2-4次；應用中、長效胰島素的應注重睡前空腹血糖的監測， 預防夜間低血糖；建議口服藥或生活方式干預的患者在血糖達標後每周監測2-4次。糖尿病患者血糖的控制標準為：空腹低於7.2mmol/L， 餐後低於10.0mmol/L。年齡小於50歲的或病程短於10年、一般狀態良好的患者可以盡量控制血糖正常或接近正常：空腹低於6.0mmol/L， 餐後低於8.0mmol/L。而年齡大於75歲的或病程長於30年的，尤其是頻發低血糖、預期壽命短或合併心血管疾病和嚴重的急、慢性疾病時，可適當放寬標準至空腹低於8.0mmol/L，餐後低於12.0mmol/L。得了糖尿病一定要用藥物治療嗎？很多人在確診後不願意相信，希望血糖只是一時性的異常，尤其接受不了終生用藥的結論。如果是1型糖尿病，因患者的胰島功能幾乎喪失，胰島素替代治療是必須的。2型糖尿病在確診前已有一個血糖輕度異常的時期，空腹血糖（6.1-7.0 mmol/L）和/或餐後血糖（7.8-11.1 mmol/L）就已經屬於糖尿病前期患者。前期的干預（比如改善生活方式等）一般有三個結果：約1/3的患者血糖可以恢復正常，約1/3停留在前期，還有約1/3會升級為糖尿病。針對餐後血糖升高的糖尿病前期患者研究表明，胰島素抵抗程度已經最大或幾乎最大，β細胞功能已喪失80%，而一旦確診為糖尿病，基本上是需要藥物治療的，僅靠生活方式的干預，已經很難長期控制血糖了。

降糖葯可以減量或停葯嗎？由於每個患者對於不同降糖藥物的反應性不同，藥物劑量在開始階段有個調整的過程，可能短期內會有所增減，一旦藥物治療結合生活方式干預將血糖控制在一個相對穩定的狀態，除非有頻繁的低血糖發作，一般不輕易減少藥物劑量，更不能隨便停葯，所以絕大部分患者會終身服藥，並隨著病情的進展會逐漸增加藥量或合併使用一種或以上的其它降糖葯。也有極少部分患者在疾病的早期可以通過生活方式干預的方式暫時將血糖控制在相對正常的範圍內，但往往隨著疾病的進展，還是需要加用藥物才能將血糖控制好。如果經常漏服或多服降糖葯，會造成血糖的波動。在一個糖尿病研究中，研究者發現反映平均血糖水平的糖化血紅蛋白，只能解釋少25%的糖尿病併發症風險變化，後續的多項研究發現短暫的高血糖即使在隨後血糖恢復正常時，一些與動脈粥樣硬化相關的基因仍持續表達，並使血管內皮功能紊亂，最終導致持續穩固的大動脈粥樣硬化斑塊形成。因此，血糖波動可能會加快糖尿病慢性併發症的發生，也增加了低血糖發作的危險。在漏服降糖藥物時，千萬不要在下次服藥時加倍服用，也不要為圖省事把本來每日需兩到三次服用的藥物一次服用了。

糖尿病能預防嗎？關於慢性病的預防，一直以來都是一個有爭議的話題。首先，糖尿病是一個多基因遺傳病，其次它與生活方式和環境有著密切的關係，兩者在糖尿病的發生中都起到一定作用。如果你屬於以下所列的任一個人群，都應儘早篩查是否是糖尿病患者，平時更應保持一個健康的生活方式：◆ 年齡超過45歲，之前查出過血糖異常的◆ 有糖尿病家族史的◆ 代謝異常，如血脂異常、血壓偏高的◆ 得過心腦血管疾病的◆ 超重和肥胖人群，尤其男性腰圍大於90厘米，女性腰圍大於85厘米，或腰圍超過臀圍的◆ 有多囊卵巢綜合征的肥胖女性和生過8斤以上巨大兒的女性另外，如果你有飲食不健康、缺乏運動、吸煙、酗酒、久坐等不良習慣，即使沒有上述的危險因素，也得警惕糖尿病盯上你。美國糖尿病預防計劃研究表明，適當的飲食控制和運動可以延緩或阻止2型糖尿病的發生。3234位糖尿病高危人群參與了這項研究，他們平均減輕了5-7%的體重。生活方式的改變對60歲以上人群的影響尤為突出，他們患2型糖尿病的風險降低了71%。鑒於妊娠糖尿病和兒童糖尿病的增多，在此大聲呼籲健康生活方式的養成要從娃娃甚至孕婦抓起。在孕婦懷孕期間，如果是單胎，懷孕前後孕婦體重的增加最好控制在20-25斤，千萬不要打著給孩子增加營養的旗號無節制地大吃特吃，增重過多反倒增加了孕婦患妊娠糖尿病和妊娠高血壓的風險，也給胎兒帶來許多潛在的風險。 孩子出生後即養成健康的生活方式，祖父母和父母在孩子餵養上的觀念要達成一致，定時、定量地給孩子提供食物，營養搭配合理，盡量控制高油、高脂、高鹽零食的攝入；孩子會爬行或會走路後，盡量提供安全場所讓其自由運動，沒事兒少抱在懷裡。總之，控制（與身高匹配的）體重在正常範圍內即可。一句話：要壯不要胖！小胖墩們將來患糖尿病、高血壓的風險大大高於正常體重的兒童，可以說，不正確生活方式的養成才真正使孩子輸在了健康的起跑線上。

前文回顧《為什麼糖尿病人越來越多？》《糖尿病危害到底有多大？》健康君編輯 | miffyyz參考資料：1.Prevalence of diabetes among men and women in China. Yang，WY etc. The New England journal of medicine 2010. Vol.362, 25, 2425-6. 2.中國糖尿病防治指南， 2010版，中華醫學會糖尿病分會3.中國糖尿病醫學營養治療指南， 2010版，中華醫學會糖尿病分會，中國醫師協會營養醫師專業委員會4.糖尿病患者實用手冊, 朱俊平等，《糖尿病天地》雜誌社。5. Banting Award Speech. DeFronzo RA.ADA 2008 USA. 6.Glycated haemoglobin A1c for diagnosing diabetes in Chinese population: cross sectional epidemiological survey. Bao Y. BMJ. 2010 May 17; 340:c2249.7.Reduction in the Incidence of Type 2 Diabetes with Lifestyle Intervention or Metformin. Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med 2002; 346:393-403.8.The prevalence of retinopathy in impaired glucose tolerance and recent-onset diabetes in the Diabetes Prevention Program. Diabetes Prevention Program Research Group. Diabet Med. 2007 Feb; 24(2):137-44.9.Effect of glycemic exposure on the risk of microvascular complications in the diabetes control and complications trial--revisited. Lachin JM. Diabetes. Diabetes. 2008 Apr; 57(4):995-1001. 封面和文內圖片來自網路。本公眾號所發文章均為作者原創，並授權發表於「健康不是鬧著玩兒(jiankangkp)」。任何公共平台（包括微信公眾號，媒體等），未經許可，不得轉載或盜用。聯繫我們，請發信到hi@jiankangkp.com。
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