妊娠期婦女合理使用抗生素原則(C) |
來源:本站原創 作者:陳重 發布時間:2008-12-16 |
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四、細菌的耐葯問題 1、全球性難題 1920-1960年以G+菌多見,以葡萄球菌、鏈球菌為代表;1960-1970年G-菌耐葯多見,尤其以銅綠假單胞菌耐葯多見,70年代末至今,G+、G-菌均有耐葯,分別指MRSA:耐甲氧西林葡萄球菌;VRE:耐萬古黴素腸球菌;PRSP:耐青黴素肺炎鏈球菌;ESBLs:超廣譜B-內醯胺酶(G-);IB(Ampc-1):誘導性B-內醯胺酶(G-)等。 2、由於第三代頭孢菌素如頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟的濫用,使得一些產b-內醯胺酶的細菌在三代頭孢選擇性遺傳壓力下產b-內醯胺酶的基因發生1~4個位點突變而變成 ESBLs產生基因。ESBLs的特點:(1)主要由腸桿菌科細菌,特別是克雷伯氏菌和E.coli產生。(2)可水解青黴素類和某些三代頭孢菌素,如頭孢帕肟酯(Cefpodoxime)、頭孢他啶(ceftazidime)、頭孢曲松(ceftriaxone)、頭孢噻肟(cefotaxime)以及單環b-內醯胺類抗生素氨曲南(aztreonam)等。(3)多數可被克拉維酸(clavulanic acid)抑制。(4)由質粒介導,由普通的b-內醯胺酶基因(TEM-1、TEM-2和SHV-1等 )突變而來。(5)臨床上對b-內醯胺類(青黴素、頭孢菌素和氨曲南等)耐葯。即使體外葯敏試驗敏感,臨床上也不應該使用這些b-內醯胺類抗生素。(6)ESBL基因常與其他耐葯基因連鎖,常使其產生菌呈多耐藥性,如同時耐氨基糖甙類和SMZco等。(7)多不能水解非典型b-內醯胺類抗生素,如碳青黴烯類(亞胺培南)、頭霉烯類等,故ESBL產生菌對這些抗生素敏感。 3、ESBL產生菌感染的臨床治療:(1)、首選藥物:碳青黴烯類抗生素泰 能、美平)是目前所知的最強抗生素之一,其抗菌活性甚至超過四代孢的某些藥物,如頭孢吡肟。目前尚未見碳青黴烯類抗生素與其他b-內醯胺類抗生素交叉耐葯的報道,是治療ESBL產生菌引起的感染的理想藥物。(2)、其他有效的藥物:①氨基糖甙類:由於ESBL菌的耐葯基因常與其他耐葯基因連鎖,故呈多葯耐藥性。氨基糖甙類的療效已漸差,如我們新近的 調查,其對慶大黴素的耐葯率已達62.74%。②b-內醯胺類酶抑製劑:ESBL產生菌對舒普深、安美汀、特美汀均存在耐葯率的增加趨勢。因此該類藥物療效常不甚滿意。③頭霉烯類: 4、AmpCβ-內醯胺酶產生菌的治療選擇:(1)、碳青黴烯(首選藥物);(2)、第四代頭孢菌素:頭孢吡肟(Cefepime)/頭孢匹羅;(3)、替莫西林(temocillin);(4)氟喹諾酮;(5)、氨基甙類;(6)、避免使用第三代頭孢菌素及其與酶抑製劑複合製劑。 5、革蘭陽性球菌:對常用抗菌藥物的多重耐藥性迅速增高。(1)MRSA為多重耐葯菌的典型代表。對所有青黴素類,頭孢菌素類、碳青黴烯類、β-內醯胺類與酶抑制的複合劑均耐葯。對氟喹諾酮類、氨基糖甙類、大環內酯類等抗菌藥物的耐藥性也同時升高。僅對萬古黴素敏感;(2)耐葯腸球菌:隨超廣譜頭孢菌素和氟喹諾酮藥物廣泛應用,腸球菌在致病菌中比例上升,並出現多重耐葯,萬古黴素耐葯腸球菌(VRE);(3)耐青黴素肺炎球菌(PRP):估計肺炎球菌引起的全球死亡率與結核病相似(300-5OO萬人死亡)。耐青黴素菌株在國外為20%-70%。同時,對其他抗生素敏感性也降低(多重耐葯)。給治療帶來極大困難。國內報道已佔1.4%-15%。 6、腸桿菌、拘椽酸桿菌、沙雷菌屬及摩氏摩根菌等產誘導型I型酶(Ampc)的菌種,耐葯情況嚴重。不動桿菌屬為醫院感染的常見致病菌,且經常是多重耐葯菌株。由於複雜的耐葯機制和耐葯基因的傳播,對亞胺配南、頭抱他啶、阿米卡星、環丙沙星、慶大黴素、妥布黴素、替卡西林/克拉維酸等多重耐葯的不動桿菌引起的感染爆發流行,在美國、法國及東南亞地區已屢有報告。酶抑製劑舒巴坦是唯一可利用的有殺菌作用的藥物,其機制可能是舒巴坦與PBP1、PBP2的結合,克拉維酸、他唑巴坦無此作用。 五、妊娠期用藥的基本原則:正確的臨床診斷,特別是感染性疾病的病原診斷,是合理使用抗菌藥物的先決條件。1、懷疑有感染的孕婦,必須在使用抗生素前,不失時機地採集標本,盡一切努力分離出致病微生物。並根據葯敏試驗結果正確選用抗菌藥物。2、充分了解感染菌譜的分布及細菌耐藥性變遷,熟悉各種抗菌藥物的抗菌作用特點,從而嚴格掌握所選藥物的適應症,正確選擇對胎兒無損害而又對孕婦所患疾病最有效的藥物,有效的給予經驗治療。3、2.主張單葯治療,避免聯合用藥;儘可能選用療效肯定的老葯,避免選用尚未確定對胎兒有不良影響的新葯;主張小劑量用藥,避免大劑量用藥。對致病菌不明的重症感染者,宜採用聯合用藥,一般多採用大劑量的青黴素G(或二、三代新型青黴素或頭孢菌素)和慶大黴素(或卡那黴素)聯用。這種聯用對妊娠和產後常見的大多數感染效果都很好。若疑有厭氧菌感染,可使用第二、三代新型青黴素或頭孢菌素、甲硝唑,一般對常見的脆弱厭氧桿菌感染有效,但妊娠頭三個月不宜使用。4、孕婦出現緊急情況必須用藥時,應盡量選用A、B類藥物。5、根據孕周大小即胎兒所屬發育時期考慮用藥,尤其孕3個月以內是胎兒器官發育的重要時期,用藥要特別慎重,儘可能推遲用藥。或者根據藥物對胎兒影響程度不同,從影響胎兒最小的藥物用起。6、孕期應盡量避免不必要的用藥。7、在妊娠前3個月,不用C、D類藥物以防止藥物誘發胎兒畸形,妊娠3個月後使用C類葯時也需權衡利弊,確認利大於弊時方能應用。一般情況下D類藥物在孕期禁止使用。8、孕婦在搶救、特殊情況下使用C、D類葯時,應給予「警告」。9、孕婦接受氨基糖甙類(D類),萬古黴素、氯黴素、磺胺葯、氟胞嘧啶(C類)治療時必須監測血葯濃度,減少藥物副作用。 六、妊娠期幾種常見感染的經驗性治療 1、PID的經驗性治療:常為混合感染,常見的病原體有溶血性鏈球菌、葡萄球菌、大腸桿菌、淋球菌、砂眼衣原體、人支原體及脆弱類桿菌等。亦可由草綠色鏈球菌、腸球菌屬引起。選用對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌均有效的藥物:《門診》:氧氟0.4 bid + 甲硝唑 0.5 bid,14天;多西環素0.1 bid + 甲硝唑 0.5 bid 14天;頭孢曲松0.25 IM單劑,多西環素0.1 bid 14天;《住院》:多西環素0.1 bid + 頭孢西丁2.0 q8h 14天;克林 0.9 q8h +氨基糖苷,熱退後48H 多西;其他:優立新+多西 ;氧氟+克林/甲硝唑;(阿齊 IV可代替多西); 2、呼吸道深部感染:宜選擇滲入肺泡較多的藥物,尚需使用進入痰中較多的藥物以清除痰中病原菌才能鞏固治療效果。(青黴素和頭孢菌素應給予較大劑量;氨基甙類藥物不易透過稠厚的痰液) 3、 化膿性腦膜炎,必須選用容易透過血腦屏障的藥物(氯黴素、培氟沙星).「炎症依賴性抗生素」如青黴素、頭孢呋辛. (作者:南京鼓樓醫院) |
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