【病例】貽誤分析：嚴重藥物過敏反應後暴發1型糖尿病誤診為類固醇糖尿病

作者：楊洋 孫麗榮

患者一般信息及病史

患者男性，33歲，2010年12月10日因服用「散利痛」後出現周身皰疹，就診於天津醫科大學總醫院皮膚科，診斷「剝脫性皮炎」，給予甲潑尼松28 mg，每13一次，1周後開始每周減4 mg至停用。應用甲潑尼松後每日監測空腹及餐後血糖，第10天發現空腹血糖7 mmol／L，建議飲食控制；服用甲潑尼松第30天出現煩渴、噁心、嘔吐，於2011年1月12日就診於我院，查血糖33 mmol／L，尿酮體3+，尿糖4+，以「糖尿病酮症」入院。既往體檢及應用甲潑尼松之前血糖正常，發病前體質指數(BMI)26 kg／m2，否認糖尿病家族史。

檢查結果

查體

體溫：36.8°C，血壓：110／75 mmHg，呼吸：20次／min，脈搏：102次／min，顏面潮紅，蜷縮體位，神清語明，查體合作，雙肺呼吸音粗，心率：102次／min，律齊，心音低鈍，第一心音減弱，腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫，雙足皮膚脫屑，足背動脈搏動可。BMI：24 kg／m2。

實驗室檢查

入院第一天檢查：白細胞15.0×109／L(T)，中性粒8.4×109／L(f)，淋巴細胞6.0×109／L(f)，二氧化碳結合力18.2mmol／L(I)，氧分壓125 mm Hg，二氧化碳分壓26 mm Hg，血pH值7.25，尿酮體3+，尿糖4+，糖化血紅蛋白(HbAlc)8.2％，血鉀4.65 mmol／L，肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白、肝功、腎功、血脂正常。

診斷與治療

診斷

類固醇糖尿病合併酮症酸中毒。

治療

第一次入院後立即給予糾酮補液治療，經過2 d的持續補液，予小劑量靜脈胰島素應用，酮體轉為陰性，血糖明顯下降，患者一般狀態恢復，入院後第3天複查上述指標正常。改為皮下注射生物合成人胰島素(諾和靈R)聯合精蛋白生物合成人胰島素(諾和靈N)注射治療，血糖平穩，患者因工作原因住院第9天強烈要求出院。住院期間治療方案及血糖變化見表1。

出院後一直應用諾和靈N和三餐前諾和靈R皮下(總量60 u)注射，未系統監測血糖變化；2012年2月10 13因故中斷胰島素注射，再次出現煩渴、噁心、嘔吐癥狀，立即就診我院，經查體和實驗室檢查後診斷「糖尿病酮症酸中毒」再次入院。

第二次入院檢查胰島素抗體(IAA)陽性、胰島細胞抗體(ICA)陽性，谷氨酸脫羧酶抗體(GAD65)陰性，口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)以及胰島素和C肽釋放試驗結果(表2)。

予持續補液、小劑量胰島素糾正酮症後，給予4次皮下胰島素注射治療，最終方案：諾和靈R早22 U、午16 U、晚10 u餐前皮下注射，來得時22 u睡前皮下注射，血糖波動較大，餐前最低可達4.9 mmol／L，餐後最高可達19.7mmol／L。

半年後2012年8月3 13再次就診：一般狀態可，消瘦明顯，體重下降20 kg，未再發生酮症，但血糖一直控制較差，維持4次胰島素降糖方案，胰島素總量達70～76 U／d。1年後門診複查OGTF以及胰島素和c肽釋放試驗(表2)，血糖控制仍不佳，且血糖波動較大，餐前血糖最低可達2.9 mmoL／L，餐後最高可達21.7 mmol／L。調整降糖方案為來得時28 U，聯合三餐前諾和銳22-10-16 U，空腹血糖控制在7 mmol／L，餐後控制在11 mmol／L，血糖波動幅度減輕。

診斷思路

本例患者是在應用糖皮質激素過程中發生的糖尿病，血糖監測顯示夜間血糖偏低符合類固醇糖尿病特點，且第一次住院時問短未進行胰島功能等相關檢查，故診斷為類固醇糖尿病。但類固醇糖尿病一般隨著激素的減量或停用血糖可逐漸恢復正常，即使不能恢復，血糖一般控制較容易，且胰島功能顯示應該以胰島素抵抗為主而不是缺乏，IAA、ICA陰性，根據該患者第二次人院檢查和隨訪發現其不符合類固醇糖尿病的轉歸。本例患者病情隨訪血糖及治療情況均符合F1D嚴重高血糖、高血糖水平與HbAlC水平不匹配、酮症酸中毒、胰島功能迅速衰竭的疾病特點。

最終診斷

複查後最終診斷為「嚴重藥物過敏反應後暴發1型糖尿病」。

知識回顧

1、類固醇糖尿病特點？

類固醇糖尿病是指由於體內糖皮質激素過多(腎上腺皮質過度分泌或外源給予)所致的一種糖代謝障礙，屬於特殊類型糖尿病。應用糖皮質激素前無糖尿病及糖耐量異常，在糖皮質激素治療過程中出現血糖升高，並達到糖尿病標準者即可診斷為類固醇性糖尿病。糖皮質激素致糖尿病的發生過程與2型糖尿病相似，均具備由糖耐量完全正常一糖耐量異常一糖尿病的發展階段，與2型糖尿病不同的是，其病情發展較快，且具有可逆性。類固醇糖尿病的癥狀通常於停葯48 h後明顯緩解甚至消失，臨床上常可觀察到隨糖皮質激素減量或停用，糖尿病逐漸緩解的現象，個別患者糖尿病持續存在，但血糖控制較容易。其血糖分布特點為餐後血糖較高，而由於內源性皮質醇分泌被抑制，在凌晨4點至上午10點期間缺少內源性糖皮質激素的糖異生作用，而此時血糖可偏低。

2、F1D診斷標準？

F1D的診斷標準是：高血糖癥狀1周內出現酮症或酮症酸中毒；空腹血清c肽<0.1 nmoL／L和餐後2 h C肽<0.17 nmoL／L；首次血糖>16 mmol／L和HbAlc<8.5％，以上三條全部符合可以診斷。嚴重高血糖、高血糖水平與HbAlC水平不匹配、酮症酸中毒、胰島功能迅速衰竭，是F1D的重要特徵。

版權申明：該案例發表於中華糖尿病雜誌2013年1月第5卷第1期， 該案例版權歸原作者或著作權人所有，其內容僅代表作者本人的觀點，供學術參考使用。