醫養結合服務中的安全用藥管理（1）

醫養結合養老服務中不論是「醫+養」還是「養+醫」的服務模式中，葯事服務都是使用頻率最高的一項專業服務。因為進入老年期後，伴隨老年人各器官生理功能衰退與老化，多種慢性疾病使得藥物成為老人最普遍治療方式之一。但是由於老年人血液循環系統功能下降、肝腎功能減弱，會導致藥物在體內停留時間延長，容易出現藥物不良反應，因此，養老服務中的用藥安全非常重要。

2017年養老機構專項檢查中明確規定，藥品管理應符合監督管理部門規定。

國際經驗中同樣可以看到各國對養老機構中藥事管理的重視——

美國

美國在一項調查顯示，社區中約50%–75%的老年人需要藥物治療援助，入住養老機構的老人這一需求的比例更高。美國養老機構實踐標準中對藥物管理作出明確規定：要求對老人藥物自我管理能力進行評估；監督藥物儲存和管理（針對包括非正式員工）。

澳大利亞

澳大利亞在養老機構質量評價中強調老年人藥物管理必須安全、正確。

台灣

台灣養老機構質量評鑒提出以下要求，包括藥品安全管理恰當性；藥物包裝或容器，具有清楚標示姓名、床位、服用時間或餐別等；每3個月要求有藥師提供藥物管理、藥品資訊及住民藥物諮詢服務。台灣的護理院則要求每位老人要有完整的用藥記錄（需詳實保留醫師處方簽及由護理人員填寫用藥記錄）；護理人員清楚老人用藥（內含用藥目的、藥物作用、副作用、用藥照護指導等）。

英國

英國養老機構用藥管理規定包括以下細節：

1. 確保有專人和程序處理處方、記錄、儲存、處理、給葯和藥物處理。老年人可按意願，在合理的風險管理體系下，為自己的用藥負責；

2. 老年人根據評估可以自我給葯。自我給葯的老年人必須能配合工作人員的檢查，檢查藥物供應、儲存、有效期等；

3. 藥物合理存放，不需要時及時退回藥房；

4. 所有藥物均做記錄，以防違法操作或存儲。記錄每位老年人目前用藥狀況（包括自我給葯）；

5. 機構內藥物監管遵照用藥法規、醫藥協會的指南等要求；

6. 管製藥品依有關規定存放於金屬櫃；

7. 不接受護理服務或非自我給葯的老年人，所有藥物由受訓過的專業人員負責，必須兩名人員相互監督。培訓包括：①藥物使用的基礎知識，藥物識別與處理；②養老機構關於用藥和記錄的所有要求；

8. 管製藥品的入庫、給葯和處理都記錄於管製藥品登記本

9. 專業人員向機構內老年人發放藥物時需諮詢社區藥師的意見

10. 專業人員監測老年人用藥情況，出現任何不良反應時及時呼叫醫生，更新用藥觀念。

比較了不同國家和地區的規定發現，儘管葯事管理是一項專業性較高的養老服務，但是其服務提供的方式和管理要求與醫療機構相比，又存在諸多不同的地方。我們將集中幾次話題，系統討論養老機構中藥物服務特點、給葯流程和葯事管理制度等內容。

一、常用藥物種類

（1）膠囊：細小的可溶性葯囊，內裝藥粉，如抗生素。

（2）片劑：以粉劑壓成的小藥片，如退熱葯。

（3）藥水：藥物溶解在液體中，存放時多會沉澱於瓶底，需搖勻後方可服用，一般有「搖勻後服用」字樣的屬於此類。

2、外用藥

（1）軟膏：半固體狀的藥物，塗於皮膚或黏膜上（如眼睛或皮膚）。

（2）栓劑：固體狀的藥物，用於塞入人體腔穴內（如直腸或陰道），借體溫使栓劑溶解（如治療陰道炎的藥物、緩解便秘的藥物等）

3、舌下含服藥物

置於舌下含服的小藥片，藥物會溶化幷被迅速吸收進入血液，如治療心絞痛的硝酸甘油。

4、吸入藥物

有氣霧劑、粉霧劑等。由呼吸道吸入，以治療呼吸道的疾病，如治療哮喘的藥物。

家庭常用的是採用皮下注射法的方法，將少量藥液注入皮下組織，如胰島素注射液。

二、老年人藥物保管

1．內服藥和外用藥必須分開，並按一定順序放置，以方便使用。

2．原包裝瓶、盒上的標籤應完整、清晰。沒有標籤和標籤不完整、不清晰的應及時把內裝藥物的名稱、用途、用法、注意事項和有效期等詳細標明。不能確定內裝藥物的名稱的應將藥物丟棄，以免誤食引發危險。

3．應定期檢查藥箱，已經過期的藥物應及時更換補充，並按照有效期的先後順序放置，先使用有效期短的，再使用有效期長的。抗生素、各種抗癌藥等易過期失效，應定期檢查有效期。硝酸甘油是應急搶救藥物，必須確定其有效性。硝酸甘油的有效期一般為1年，如每天反覆開蓋取葯，藥物受溫度、濕度和光線的影響，其有效期一般只有3～6個月。因此，使用硝酸甘油要注意失效期，每次取葯時應快開、快蓋，用後蓋緊，對隨身攜帶的藥物更要及時更換。

4．不能使用變質藥物。如藥物出現下列情況，提示藥物可能已經變質：片劑顏色變黃，或出現花斑、鬆散、發霉；糖衣片發生褪色，呈花斑狀或崩裂、粘連；針劑出現沉澱物、絮狀物，甚至變色、混濁；膏劑出現乾涸、油水分離等。

三、藥物的貯存

藥物應貯存於清潔、陰涼、乾燥處，防止因光、熱、潮濕、酸、鹼、溫度、微生物等外界因素影響而變質失效。不同的藥物可能有不同的特殊保管要求，應按照藥品說明書的要求進行保管。有條件的養老機構可以設置獨立的藥房（圖1），或在辦公室設置藥品專櫃或葯車（圖2）。

（圖1）

（圖2）

1.防潮保存。有的藥品暴露在空氣中時會吸收空氣中的水分而發生潮解，從而發生溶化、發霉、發酵、黏連等現象，如阿司匹林、酵母片、復方甘草片、沖劑、中藥丸劑等各種膠囊劑等。這類藥物應放在密封瓶中，將瓶蓋擰緊，保存在陰涼乾燥處。

2.避光保存。有些藥物在光線作用下會變質，如硝酸甘油等。這類藥物要放在棕色瓶中並且放在暗處，旋緊蓋密閉保存，避免陽光直接照射。放在透明的玻璃瓶或紙袋內保存是不妥當的。

3.防止藥品揮發。有些藥品容易揮發從而失效，如酒精、碘酒等，這類藥物應保存在帶蓋的容器內，使用後及時蓋好蓋子,但注意不能放在冰箱中。

4.防止藥品氧化變質。空氣中的氧氣、二氧化碳會使某些藥物變質，如魚肝油滴劑在空氣中可被氧化成紅色；維生素C被氧化為棕黃色；氨茶鹼變成黃色。這些藥物在使用後要儘快密封好，不要常時間暴露在空氣中。

5.防止藥品風化。有些藥品放置在空氣中易風化，如硫酸鎂、奎尼丁等，需密封保存。

6.低溫保存。有些藥品在常溫下易變質，應按說明書的溫度要求放在冰箱中保存，嚴禁置於高於30℃的環境中。如優泌林（胰島素注射液），應放在2～8℃冷藏保存，但不得冷凍，我國北方冬季寒冷，如把胰島素放在窗外，會因結冰而失效。硝酸甘油可放在15～30℃的室溫下，也可以保存在冰箱冷藏室中。隨身攜帶硝酸甘油時，切勿放在貼身的衣服兜里，以免受體溫影響降低藥效。

四、老年人用藥的注意事項

處方葯應嚴格按照就診醫生給予的處方要求使用，不可想當然的擅自用藥，一般處方中常見的與用藥有關的醫學縮略語；服用非處方葯時，應按照藥物說明書服用，特別留意「注意事項」和「用法」，切忌隨意增減服藥劑量。應將藥品的說明書保存好，方便使用時查閱；。止痛藥的應用應遵循醫囑，在疼痛時服用，不痛時就要停用，尤其是以曲馬多為代表的中樞性止痛藥，以防止長期使用產生依賴性。

表1 常用的與給葯有關的醫學縮略語

遵醫囑正確用藥，需要確保正確對象、正確的藥物、正確的劑量、正確的給葯時間、正確的給葯途徑。

1.正確的對象

2.正確的藥物：包括藥物的名稱、是否在有效期內等

3.正確的劑量

4.正確的給葯時間：藥物的療效與用藥時間密切相關，因為人體的生理和病理變化與晝夜節律波動有關。因此，應根據疾病的晝夜節律波動規律，選擇最佳服藥時間，達到最佳療效。如乳酸菌片是飯後1小時服用；蚓激酶腸溶膠囊（一種適用於缺血性腦病患者的藥物）是飯前半小時服用。如容易遺忘，可用鬧鐘提醒；如果服用多種藥物，最好使用有日期的藥盒；還可製作服藥時間表，服用後在表上做記錄。如果忘記服藥，不可一次服用2次劑量。

註：﹡波依定用於高血壓的治療。

現列舉幾例常見藥物的用藥時間

（1）消化系統用藥根據作用原理不同選擇不同的用藥時間。胃腸動力葯如嗎叮啉（多潘立酮）、胃復安在飯前服用，硫糖鋁、果膠鉍、枸櫞酸鉍鉀等胃黏膜保護劑，因其會在潰瘍面或炎症處形成一層保護膜，所以也需在飯前服用。助消化葯如乳酶生在飯後15分鐘後服用，可使藥物與食物混和在一起，以發揮最大效用。抗酸葯胃舒平、法莫替丁等在飯後胃酸分泌量最大時服用，可使潰瘍面少受刺激，有利修復。

（2）對胃腸黏膜刺激性較強的藥物，應在飯後服用。如阿司匹林、炎痛喜康等。

（3）維生素類藥物宜在飯後服用。因為水溶性維生素，如維生素B1、B2、C等，口服後主要經小腸吸收，若飯前空腹服用，維生素較快通過胃腸，不能達到最佳的吸收利用。脂溶性維生素，如維生素A、D、E等應在飯後服用，因為油類食物有助於它們的吸收。

（4）鈣劑、鐵劑、催眠葯一般宜在晚上臨睡前服用。因為人體的血鈣、鐵水平在午夜至清晨最低，在臨睡前服用鈣劑、鐵劑可使鈣、鐵得到充分的吸收和利用。

5. 正確的給葯途徑：大多數家庭常用藥物採取口服的方式，但有些藥物如酵母片則宜嚼碎後吞服，硝酸甘油片宜舌下含服，胰島素注射劑必須皮下注射

（二）注意觀察藥物不良反應

用藥後應注意觀察藥物的不良反應，如服用強心甙類藥物後應重點觀察心率、心律的變化，若心率低於60次/min或心律不齊時，應暫停服用，並及時就診。以下是老年人常用的藥物及可能出現的不良反應

表3 老年人常用的藥物及可能出現的不良反應

（未完待續）

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