肩袖損傷基礎篇：認識比治療更重要

06-03

作者：趙夏醫師

單位：青島大學附屬醫院

前言

本期小灶由青島大學附屬醫院運動醫學科主治醫師趙夏為大家講解「肩袖損傷」的基礎和臨床相關知識，分為上、中、下三篇。

上篇：基礎篇——認識比治療更重要

中篇：診斷篇——如何快速診斷肩袖損傷

下篇：治療篇——細節決定手術成敗

本期為上篇，趙夏醫師將以病例帶入，結合圖文著重介紹肩袖損傷的基本解剖和生物力學相關知識。

肩袖損傷(Rotator cuff tears)是最常見的肩關節疾病之一(圖1)，在大於50歲的人群中發病率為15%-50%[1]，但不是所有的肩袖損傷都需要手術處理。近年來關節鏡微創技術迅猛發展，肩關節鏡手術已被許多骨科醫師所熟知，肩關節鏡下肩袖修補術是目前治療肩袖損傷最常用的手術術式。但是在絕大多數基層醫院沒有專門的運動醫學科，這就造成了許多肩關節疾病的誤診、誤治。在非肩關節專業骨科醫師眼中，肩袖損傷最容易與「肩周炎」相混淆，因為它們都存在著不同程度的肩關節活動受限。在我們日常工作中，肩周炎就像一片「烏雲」遮住了「太陽」，撥雲見日才是首先要做的事。因此在這一篇中我們提出：肩袖疾病的認識和診斷，要比精準地手術技術更重要。

圖1

肩袖損傷的病例分析

大家先跟我看一個真實病例，門診時遇到一名中年女性患者，主訴：左肩關節反覆疼痛不適1年余，伴肩關節活動明顯受限。在當地醫院骨科多次就診，均被告知是「肩周炎」，後出現夜間睡眠障礙。我問她：「醫生是怎麼給你診斷的?都做了哪些檢查?」，她回答：「看了4、5次醫生，每次醫生都是讓我自己活動一下肩關節，然後直接告訴我這是肩周炎，從來沒有做過檢查。醫生告訴我回去做肩關節牽拉鍛煉，但是好像不管用，越練越疼。家裡人認為我是更年期，是在裝病。」說這段話的時候，這位患者幾乎是帶著哭腔說完的。聽到這裡我們就給她做了詳細的肩關節及頸椎查體：患者肩關節前屈、外展、內旋等均受限，外展、外旋肌力弱(III級)，Jobe test(+)，Hawkins撞擊試驗(+)，頸椎相關體檢正常。

然後我們給她做了肩關節MR檢查(圖2)。MR結果顯示：岡上肌及部分岡下肌肌腱全層撕裂。

圖2

接下來我們給這位患者做了肩關節鏡下肩袖修補術(在骨醫小灶下篇中詳述)，術後患者肩關節疼痛消失，肩關節功能恢復良好。

看到這裡，我想大家應該清楚困擾這位患者的就是肩袖肌腱損傷，而不是單純的肩周炎。由於目前咱們很多骨科醫師沒有認識到肩袖損傷這一疾病，對其發生、發展、治療等不甚了解，因此造成患者誤診和延誤治療。

我想這個病人的遭遇在許多醫院並非個例，而且非常普遍。分析原因有以下幾點：1.肩關節疾病近幾年在國內還屬於新興學科，許多骨科醫生對其認識不夠，認為凡是肩關節活動受限都是肩周炎的表現，反而忽視體格檢查，造成誤診;2.肩周炎這一疾病診斷歷史悠久、根深蒂固，最早可追溯到1872年(Duplay提出)，包括醫生在內的廣大群眾對肩周炎都非常熟悉，會自然將肩關節疾病與肩周炎劃等號;3.由於肩周炎字面的含義包括了肩關節周圍所有的疾病，因此常被誤認為是引起肩痛的肩關節周圍疾病的統稱，導致很多肩痛的患者被誤診為肩周炎。

肩袖損傷的基本解剖與生物力學

言歸正傳，為了更好的認識肩袖損傷這一疾病，下面咱們先共同探討一下肩袖損傷的一些基本解剖和生物力學知識，這對於理解後面兩篇中的內容非常重要。

肩關節由4個關節組成：胸鎖關節、肩鎖關節、盂肱關節、肩胛胸壁關節(圖3)。

圖3

它們相互協調，共同完成肩關節各個平面上的活動，使肩關節成為全身活動度最大的關節。例如當肩關節外展90°時，有的報道是120°時，想進一步外展肩關節就要聯合肩胛-胸壁和肩鎖關節的運動來完成。在診斷和治療肩關節疾病時，應將這些關節都考慮在內，避免遺漏。正常肩關節的活動和穩定是相對平衡的。盂肱關節的骨性結構呈「大球-小窩」型，類似於球座上的高爾夫球，加上鬆弛的關節囊均增加了肩關節的活動度，但對穩定性作用較少。盂唇圍繞於關節盂周圍(圖4)，為緻密纖維軟骨組織，使得肩胛盂的深度增加了50%，其作用相當於「護欄」或「止動墊」，可有效提高穩定性。由於肩關節骨性結構對穩定性貢獻很少，因此大部分穩定性是周圍肌肉和韌帶來提供。韌帶是維持肩關節穩定性的靜態結構，也是肩關節大角度運動的最主要穩定結構。肩關節韌帶主要有盂肱上韌帶、中韌帶、下韌帶、喙肩韌帶和喙肱韌帶(見圖4)。

圖4

盂肱上韌帶就在二頭肌長頭起點之前經過盂上結節，到靠近肱骨結節間溝內側嵴小結節尖近端。0°外展位時，盂肱上韌帶和喙肱韌帶一起主要限制肱骨頭向前下脫位，也是同一位置前後方向最主要的穩定結構。盂肱中韌帶起自寬闊的盂肱上韌帶之下，沿著盂前緣直達盂緣的下1/3，斜向下外，擴大並附於小結節深至肩胛下肌腱，並與之融合。當低度或中度外展過程中，盂肱中韌帶限制外旋，但是當在90°外展時，則影響很小。盂肱下韌帶起自盂唇的前中後緣，行向前下至肱骨頸下內面。盂肱下韌帶由很厚的前束和略薄且清晰的後束和一個較薄的腋囊組成，像「吊床」一樣的結構模式。外旋時懸帶滑向前上，前束緊張，後束鬆弛。內旋是恰恰相反。當肩關節外展45°或更多時，前下盂肱韌帶複合體是穩定前後方嚮應力的主要韌帶。

肩關節的肌肉是維持肩關節穩定性的動態結構，分成內外兩組(圖5)。外組肌肉主要控制肩胛骨運動，包括菱形肌、肩胛提肌、斜方肌、前鋸肌。內阻肌肉控制盂肱關節運動，包括：肩袖肌(肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌)，三角肌，胸大肌，大圓肌，背闊肌和肱二頭肌。

圖5

肌肉維持肩關節穩定性通過以下幾方面來實現。第一，當肩關節運動時，它們將肩胛骨動力性定位，以便將肩胛盂調整到一個恰當的適合肱骨頭的位置。這些短肌(肩袖肌)一起在活動的盂肱運動中產生有壓縮力的力以維持肱骨頭和盂窩間和諧的接觸，幫助抵抗滑動，阻止過度平移。許多學者把兩者關係喻為「海豹鼻子上的球」。當球(肱骨頭)運動時，海豹(肩胛骨和盂)運動以維持平衡。第二，韌帶在靜止的狀態下工作，限制平動和旋轉。它們的強度和扭轉剛度伴隨肌肉活動而增強。肩袖及肱二頭肌活動已經表明能使關節囊變硬同時減少盂肱關節平動。第三，內外肌群充當一細小的活動和力量調節器，正如「力量組合」，力量組合將通過關節控制力量大小和維持力量方向從而達到穩定。

肩袖肌肉的腱性止點、關節囊、喙肱韌帶和盂肱韌帶複合體在止於大、小結節前混合成一層袖套狀結構(圖6)。岡上肌腱和岡下肌腱在接近止點15mm遠的地方融合在一起，不容易被鈍性分離。岡下肌和小圓肌在肌與腱的連接處融合在一起。岡上肌和肩胛下肌腱融合成一個鞘狀結構，在肱二頭肌溝入口處環繞肱二頭肌腱。鞘的頂層是由岡上肌腱組成，底層是由肩胛下肌腱組成。這種關係與肩胛下肌腱撕裂常並發二頭肌損傷有相關性。目前，關於肩袖解剖的一個熱點是肩袖橫纜區的研究，大部分肩袖撕裂始於肩袖橫纜區的新月形區(圖7)，只要肩袖橫纜區的附著部完整，肩袖肌肉就能沿著肩袖橫纜纖維分散符合，而後者通過類似懸弔橋的結構將載荷傳導到骨組織內。

圖6

圖7

肩袖肌腱在大結節上的止點經常被稱為「足印跡」。Curtis等研究發現岡上肌足印區前後寬度為16-25mm，內外寬度為12-16mm，肌腱止點的面積為155-370mm2。岡上肌、岡下肌、小圓肌足印的形狀類似於菱形，而肩胛下肌足印的形狀更像是梯形(圖8)。

Dugus等檢查了20個正常肩關節肩袖標本，用三維數字轉化器繪製足印跡。岡上肌腱、岡下肌腱、小圓肌腱和肩胛下肌腱由內到外的平均寬度分別為12.7mm、13.4mm，11.4mm和17.9mm。整個肩袖平均最小由內至外止點寬度在岡上肌腱中部，為14.7mm。沿著岡上肌和岡下肌止點前緣2.1cm，關節面到肌腱止點距離最少於1mm。在小圓肌最下緣，距離逐漸提高到平均距離13.9mm。岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌各自平均前後距離分別為1.63cm、1.64cm、2.07cm和2.43cm。以上作者的研究數據表明岡上肌和岡下肌足印區面積相當。而Mochizuki等認為岡上肌的足印比岡下肌小得多，他們的研究得出岡上肌足印區內外最大為6.9mm，前後為12.6mm。岡下肌的足印區內外距離為10.2mm，前後為32.7mm。

圖8

喙肩弓位於盂肱關節上面(圖9)，由喙突和前肩峰組成。喙肩韌帶從前肩峰橫跨並延長到肩鎖關節。遠端鎖骨也被認為是喙肩弓的一部分。肩袖肌腱、肩峰下滑囊、肱二頭肌腱和肱骨近端都在此弓下面穿過。任何獲得性或先天性原因導致這個空間縮小，都會導致機械性撞擊。喙肩弓也是肱骨近端向上移位的限制裝置，巨大肩袖撕裂導致肱骨向前上方移位，進而逐漸進展為退變性肩關節疾病，喙肩弓的破壞恰是這個過程的最後一步變化。喙肱韌帶是一厚束纖維組織，從喙突沿著關節囊表面至岡上肌腱和肩胛下肌腱之間的結節。此韌帶在肩袖肌腱止點的深層，與關節囊岡上肌腱共同形成肱二頭肌腱鞘。一個約1cm寬的增厚纖維組織從喙肱韌帶喙突起點的後方向後延伸至岡下肌後緣。這一束是喙肱韌帶的延伸並且跨越肩袖肌腱和關節囊之間。一束纖維組織從喙肱韌帶起點向後外延伸形成袖狀結構，位於岡上肌腱和岡下肌腱止點上方。

圖9

關於肩袖的基本解剖和生物力學知識就講到這裡，希望對大家有所幫助，並且通過這一講能使大家對肩袖損傷這一疾病有新的認識。為了減少肩袖損傷的漏診和誤診，在下一篇中我們將詳細向大家講解關於肩袖損傷診斷和鑒別診斷的相關知識。

下載唯醫app

手術視頻免費下載會議直播從不間斷

細分骨科所有專業讓您光速獲取資源

隨時隨地，唯醫為醫！

本文為頭條號作者發布，不代表今日頭條立場。