美國卒中及短暫性腦缺血發作二級預防指南：用藥選擇

來源：2015天壇國際腦血管病會議（特刊）

作者：同濟大學附屬東方醫院神經內科

解洪榮 余飛 高偉明 胡暉 顧曉波 朱雯霞

安荷娣 熊昕麗 黃東雅 王少石

抗血小板藥物

美國食品藥品監督管理局(FDA)批准4種抗血小板方案可用於預防卒中或短暫性腦缺血發作(TIA)患者血管事件再發（即阿司匹林、雙嘧達莫／阿司匹林聯合、氯吡格雷和噻氯匹定）。這些藥物通常可使卒中、心肌梗死和死亡的相對風險降低約22%，但這些藥物之間也存在著很大差異，對治療的選擇具有直接影響。

口服抗血小板藥物的選擇

隨著CHANCE研究的發表，抗血小板藥物的選擇需要考慮時間問題。缺血性小卒中或TIA後24 h內啟動阿司匹林／氯吡格雷聯合治療可有效預防卒中在第一個90 d內再發。正在進行的對新發TIA和缺血性小卒中應用導向血小板抑制(POINT)試驗的結果將為該治療領域提供進一步的指導。

上述證據表明，急性期後或持續超過90 d啟動治療時，阿司匹林、阿司匹林／雙嘧達莫聯合、噻氯匹定對卒中二級預防均有效。目前還沒有氯吡格雷與安慰劑組比較的研究，還未有研究明確表明氯吡格雷優於其他抗血小板藥物。對CAPRIE研究和PRoFESS研究生存曲線的觀察表明，氯吡格雷和阿司匹林／雙嘧達莫聯合可能等效，根據推理與阿司匹林也是等效的。

長期二級預防藥物的選擇，應以相對有效性、安全性、成本、患者特徵和患者偏好為基礎。阿司匹林／雙嘧達莫聯合治療可能較阿司匹林單葯治療更能有效預防卒中再發和預防卒中、心肌梗死、死亡或大量出血複合終點的發生。與阿司匹林單葯治療相比，聯合用藥治療1年能預防100例患者發生1次事件。二級預防中，噻氯匹定可能較阿司匹林更有效，但是安全性問題和不良反應限制了它的臨床應用價值。因噻氯匹定與血栓性血小板減少性紫癜有關，因此應只在患者不能耐受其他藥物時謹慎使用。

阿司匹林或阿司匹林／雙嘧達莫聯合治療發生胃腸道出血或其他大出血風險可能較氯吡格雷高。雖然差異很小，但是每年每500例患者中有1例發生大出血。劑量50～75 mg的阿司匹林與阿司匹林／雙嘧達莫聯合治療的風險似乎相似。然而，阿司匹林／雙嘧達莫聯合治療較阿司匹林或氯吡格雷單葯治療耐受性差，主要原因是頭痛。阿司匹林是目前最便宜的藥物，成本比其他藥物至少低20倍。

對阿司匹林過敏或不能耐受胃腸道不良反應的患者，選擇氯吡格雷比較合適。對於不能耐受雙嘧達莫所致頭痛的患者，選擇阿司匹林或氯吡格雷比較合適。對於急性冠脈綜合征或近期行血管支架的患者，選擇阿司匹林／氯吡格雷聯合治療較合適。

抗血小板藥物的治療建議

(1)對於非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，推薦使用抗血小板葯而不是口服抗凝葯來降低卒中再發及其他心血管事件的發生風險（I類推薦，A級證據）。

(2)推薦阿司匹林（每天50~325 mg/d）單葯治療（I類推薦，A級證據）、阿司匹林25 mg和緩釋雙嘧達莫200 mg每日2次聯合治療（I類推薦；B級證據）為預防TIA或缺血性卒中患者卒中再發的首選治療（修訂後的建議）。

(3)氯吡格雷(75mg)單葯治療對卒中二級預防是一個合情合理的選擇，可替代阿司匹林單葯治療或阿司匹林／雙嘧達莫聯合治療（Ⅱa類推薦，B級證據）。這項建議也適用於對阿司匹林過敏的患者。

(4)抗血小板藥物的選擇應個體化，根據患者的危險因素、經濟情況、耐受性、藥物相對已知的有效性及其他臨床特徵進行選擇（I類推薦，C級證據）。

(5)缺血性小卒中或TIA後24 h內，可考慮開始氯吡格雷與阿司匹林聯合治療持續應用90 d(Ⅱb類推薦，B級證據)（新建議）。

(6)小卒中或TIA後數日或數年開始氯吡格雷與阿司匹林聯合治療，或持續應用2～3年，出血風險高於其中任何單葯治療，不推薦在缺血性卒中或TIA後二級預防中常規長期使用(Ⅲ類推薦，A級證據)。

(7)對服用阿司匹林期間發生缺血性卒中或TIA的患者，沒有證據表明增加阿司匹林劑量能夠額外獲益。儘管通常會考慮更換抗血小板葯，目前尚無針對在服用阿司匹林期間發生缺血事件患者的單葯或聯合用藥研究（Ⅱb類推薦，C級證據）。

(8)對缺血性卒中或TIA、心房顫動和心血管疾病患者，不確定抗血小板和維生素K拮抗劑抗凝聯合治療是否能降低缺血性心血管和腦血管事件的發生風險（Ⅱb類推薦，C級證據）。不穩定型心絞痛和冠狀動脈支架植入是獲批聯合雙聯抗血小板治療／維生素K拮抗劑抗凝治療的特殊情況。

小編

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