思路精解：思路精解：缺血性卒中（下）——缺血性卒中急性期診治流程

來源：醫大幫課件 摘自：《神經內科常見病臨床思路精解》

（三）缺血性卒中急性期診治流程

1. 缺血性卒中的分層診斷和分層治療同是缺血性卒中，其背後的發病機制卻千差萬別，因此治療不能千篇一律，這就是臨床強調的缺血性腦血管病的分層診斷和處理。不同發病機制的特徵及診斷要點（表1-1-5）。

在臨床上，雖然都是動脈閉塞，但不同的病理生理機制所形成的影像學形態不同，要把血管影像學和腦結構影像學結合起來分析明確診斷，決定下一步的治療。不同發病機制的分層處理原則見表 1-1-6、表1-1-7、表1-1-8。

缺血性卒中診治流程圖（圖 1-1-3、圖1-1-4、圖1-1-5）。

註：ECG：心電圖；NIHSS：美國國立衛生院卒中量表；Door：急診；CSF：腦脊液：SAH：蛛網膜下腔出血；TIA：短暫性腦缺血發作；AIS：急性缺血性卒中圖 1-1-3　可疑卒中患者急診初篩與處理流程圖

註：ECG：心電圖；NIHSS：美國國立衛生院卒中量表；Door：急診；CSF：腦脊液：SAH：蛛網膜下腔出血；TIA：短暫性腦缺血發作；AIS：急性缺血性卒中圖1-1-3　可疑卒中患者急診初篩與處理流程圖

註：rt-PA：重組組織型纖溶酶原激活劑；NIHSS：美國國立衛生院卒中量表；NS：生理鹽水；AIS：急性缺血性卒中；NICU：神經重症監護室。圖1-1-4 急性缺血性卒中急診評價及處理流程

圖 1-1-5　急性缺血性卒中的處理流程

2. 缺血性卒中急性期靜脈溶栓治療（表 1-1-9、表1-1-10）

表 1-1-9 發病後3 小時內可以用rt-PA 治療的缺血性卒中患者的入選和排除標準

rt-PA 靜脈溶栓後的顱內出血轉換或腦梗死癥狀惡化的干預：

溶栓後24 小時內癥狀加重，應首先通過影像學檢查確定有無癥狀性腦出血（sICH）。影像學檢查發現的無癥狀性或出血性梗死，無須特殊干預，應遵循指南在溶栓後24 小時常規啟動並維持抗血小板治療；對於 sICH 或腦實質血腫形成，應暫緩使用或停用抗血小板治療，並積極控制血壓，必要時手術清除血腫。對於溶栓後非出血原因導致的癥狀惡化，或好轉後再加重，應通過臨床、實驗室及神經影像學檢查儘可能明確其原因，採取針對性的干預。

3. 缺血性卒中急性期常規治療及併發症防治

（1）抗血小板治療：中國急性腦卒中試驗（CAST 研究）和國際腦卒中試驗在大樣本人群中研究腦卒中後 48 小時內口服阿司匹林的療效，結果顯示，阿司匹林可以降低隨訪期末的病死率和殘疾率，輕度增加癥狀性顱內出血的風險，進一步的聯合分析顯示阿司匹林的最重要的作用是可以降低再發卒中的風險。氯吡格雷或雙嘧達莫在急性卒中治療中的應用僅有有限的經驗。當以 75 mg/d 的劑量開始氯吡格雷治療時，需要約 5 天才能達到抑制血小板聚集的最大效應。而 300 ～ 600 mg 的單次大劑量氯吡格雷能迅速抑制血小板聚集。在給予合適劑量的氯吡格雷後繼以 75 mg/d 維持已被用於急性心肌缺血患者的治療。但是氯吡格雷治療急性缺血性卒中的有效性尚不確定，尚需要更多研究。輕型腦梗死或 TIA 患者早期聯用氯吡格雷與阿司匹林可能減少血管事件。目前普遍認為阿司匹林在急性缺血性腦卒中溶栓治療 24 小時後可以使用，但是並不推薦在 24 小時內使用，同時也不能作為溶栓治療的替代治療方法。對於不符合溶栓適應證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者，應在發病後儘早給予口服阿司匹林 150 ～ 300 mg/d。急性期後可改為預防劑量 50～ 150 mg/d。溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓 24 小時後在進行影像學檢查，無明確出血表現後開始使用。對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板藥物。

實際操作中，非溶栓患者一般儘早給予阿司匹林 300 mg（1次 / 日，口服）；持續2 周后，改為阿司匹林100 mg（1次 / 日，口服）或氯吡格雷75 mg（1次 / 日，口服）。對於缺血性卒中或 TIA 患者，阿司匹林聯合氯吡格雷治療方面，氯吡格雷治療急性非致殘性腦血管事件高危人群的療效研究（CHANCE 研究，是一項大型、多中心、隨機、雙盲臨床試驗）提供了強有力的循證醫學證據。研究結果顯示輕型卒中或 TIA 患者在發病後24 小時內給予阿司匹林聯合應用氯吡格雷（起始劑量為 300 mg，隨後 75 mg/d）治療21 天，之後單獨應用氯吡格雷（75mg/d）直到第90 天，比單獨使用阿司匹林更能降低 90 天內缺血性卒中複發的風險，且並沒有增加出血風險。靜脈應用的血小板糖蛋白Ⅱb/ Ⅲ a 受體拮抗劑正在被考慮用於急性缺血性卒中的治療，因為它可增高血管再通率，改善微循環。這類藥物包括阿昔單抗、替羅非班、依替巴肽。雖然臨床研究發現阿昔單抗治療急性缺血性卒中會增高出血風險，但是替羅非班並不會增高出血性轉化或腦實質出血發生率，而且能降低 5 個月時的病死率。研究顯示：替羅非班的藥理學機制不同於阿昔單抗和依替巴肽，它的半衰期為 4 ～8 小時，停葯2 小時後血小板功能即可恢復正常，在出血併發症方面的安全性相對較好。

（2）他汀類藥物治療 1）膽固醇水平升高的缺血性卒中 /TIA 患者，應該進行生活方式的干預、飲食控制及藥物治療，建議使用他汀類藥物。

2）長期使用他汀類藥物可以降低缺血性卒中 /TIA 的複發風險。

3）對於有動脈粥樣硬化證據的缺血性卒中 /TIA，如果LDL-C 水平≥2.6 mmol/L，無論是否存在其他並發動脈粥樣硬化性心血管病的證據，建議使用他汀治療以減少卒中複發風險，將LDL-C 降至2.6 mmol/L 以下。為達到最佳療效，合適的靶目標值為 LDL-C 下降≥50% 或LDL-C 水平＜1.8 mmol/L。

4）對動脈粥樣硬化源性缺血性卒中或 TIA，且LDL-C ＜ 100 mg/dl 的患者，無其他臨床動脈粥樣硬化性心血管病證據，高強度他汀治療以降低卒中和心血管事件的危險。

5）服用他汀類藥物達到最大治療劑量 LDL-C 仍無法達標的患者，或不能耐受和（或）服用他汀類藥物有禁忌時，可以考慮聯合或換用膽固醇吸收抑製劑或其他類降脂藥物。

6）長期使用他汀類藥物治療總體上是安全的。他汀類藥物用於卒中一級預防人群中不增加腦出血的風險，針對卒中二級預防人群中有腦出血病史及腦出血高風險人群應權衡風險和獲益以使合理使用。

7）長期使用他汀類藥物總體上是安全的。他汀類藥物治療期間，應結合患者的臨床表現，監測可能的不良反應；多種藥物聯合使用時，應注意藥物配伍的安全性；如果監測指標持續異常並排除其他影響因素，或出現指標異常相應的臨床表現，應及時減葯或停葯觀察。（參考：肝酶超過 3 倍正常上限，肌酶超過5 倍正常上限，停葯觀察）；老年人或合併嚴重臟器功能不全的患者，初始劑量不宜過大，並加強監測。

（3）心房顫動的抗凝治療：單獨心房顫動可以使卒中的風險增加 3 ～4 倍，這是因左心耳血液淤滯誘導血栓形成引起的栓塞所致。不論是持續性房顫還是陣發性房顫，它們均是首發和再發卒中的危險因素。 2014 年美國心臟病學會/ 美國心臟協會（ACC/AHA）和歐洲心臟協會（ESC）發布了新版心房顫動治療指南指出，對於既往腦卒中或 TIA 史，或 CHA2DS2- VASc ≥ 2 分的非瓣膜病房顫患者，建議使用口服抗凝葯，藥物選擇包括華法林（INR 2.0 ～3.0）、達比加群酯、利伐沙班或阿哌沙班。對於不能維持INR 治療範圍者，建議使用新型口服抗凝葯。指南明確規定了新型口服抗凝葯不能用於機械瓣的患者。同時，阿司匹林的地位進一步下降。該指南明確提出了抗凝治療個體化的原則：對房顫患者的抗栓治療應當個體化，在權衡卒中與出血的風險及患者意見的基礎上共同決策。具體治療推薦如下：

1）應根據心房顫動患者絕對危險因素分層、出血風險評估、患者意願以及當地醫院是否可以進行必要的抗凝監測，決定進行何種抗栓治療。

2）無其他卒中危險因素的心房顫動患者，年齡小於 60 歲、沒有其他心臟病或任何一種血栓栓塞危險因素（低危患者）的心房顫動患者，推薦採用 75 ～325 mg/d 阿司匹林預防卒中。

3）除禁忌證外，有任何一種中度危險因素的心房顫動患者，可以選擇阿司匹林（75～ 325 mg/d）或華法林治療（INR控制在 2.0 ～3.0）。

4）除禁忌證外，有任何一種高危因素或≥ 2 種中危因素的心房顫動患者，應選擇華法林抗凝治療（INR 控制在2.0 ～3.0）。

5）置換金屬瓣膜的心房顫動患者，選擇華法林抗凝（INR 控制在2.5 ～3.5）。

6）有口服抗凝劑治療禁忌證的心房顫動患者，或就診醫院無條件進行 INR 監測，不應使用華法林抗凝。對中、低危卒中風險的心房顫動患者，推薦使用抗血小板治療（阿司匹林150 ～325 mg/d）。對卒中高風險的心房顫動患者，使用阿司匹林（75 ～100mg/d）聯合氯吡格雷（75mg/d）治療效果優於單用阿司匹林，但可增加出血風險。

（4）合併糖尿病患者的降糖治療 1）缺血性卒中或TIA 後，所有患者均應接受空腹血糖、糖化血紅蛋白或口服葡萄糖耐量試驗來篩查糖尿病。篩查方法和時機的選擇應根據臨床判斷，應注意疾病急性期對血糖檢測可能產生的影響。在臨床事件剛剛發生後，糖化血紅蛋白（HbA1c）與其他篩查方法相比可能更準確。 2）對糖尿病或糖尿病前期患者進行生活方式和（或）藥物干預能減少包括缺血性卒中/TIA 在內的大血管事件。一般情況下，建議HbA1c 治療目標＜6.5%。對於缺血性卒中 /TIA 患者，在降糖治療的同時，應充分考慮患者自身的情況和藥物安全性，制定個體化的血糖控制目標，要警惕低血糖事件帶來的危害，避免低血糖的發生。3＝缺血性卒中/TIA 患者在控制血糖的同時，還應對患者的其他危險因素進行綜合管理。糖尿病合併高血壓時，降血壓藥物以血管緊張素轉換酶抑製劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類在降低心腦血管事件方面獲益明顯（Ⅰ級推薦，A級證據）。在嚴格控制血糖、血壓的基礎上聯合他汀類藥物可以降低腦卒中的風險。

（5）高血壓的管理1）對於急性卒中伴有血壓明顯升高但不接受溶栓的患者，在卒中後最初 24 小時內將血壓降低大約 15%，或者控制其發病前的水平是合理的。血壓高至何種程度應當使用降壓藥物尚未可知，但通常只有當收縮壓＞ 220 mmHg 或舒張壓＞ 120 mmHg 才使用降壓藥。

2）缺血性腦卒中和TIA 合併高血壓者，應進行抗高血壓治療，以降低腦卒中和其他血管事件複發的風險。

3）在參考發病年齡、基礎血壓、平時用藥、可耐受性的情況下，降壓目標一般應該為≤140/90 mmHg，理想應≤130/80 mmHg，存在明顯血管狹窄的患者血壓目標值尚不確定，具體藥物的選擇和聯合方案應個體化。

4）老年高齡患者存在直立性低血壓風險的，應進行血壓體位試驗。避免使用中樞和周圍性交感神經拮抗性降壓藥物，以防治直立性低血壓的發生。

（6）預防下肢深靜脈血栓（DVT）及肺栓塞（PE）：深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）的危險因素包括靜脈血流淤滯、靜脈系統內皮損傷、血液高凝狀態。癱瘓重、年老及心房顫動者發生比例更高。DVT 最重要的併發症為肺栓塞。

1）應鼓勵患者在病情允許的情況下儘早活動、抬高下肢。

2）應盡量避免下肢（尤其是癱瘓側）靜脈輸液。

3）對於發生 DVT 及肺栓塞風險高且無禁忌證的患者，可給予低分子肝素或普

通肝素治療，有抗凝禁忌證的患者給予阿司匹林治療。

4）可聯合加壓治療（彈力襪或交替式壓迫裝置）和藥物預防 DVT，不宜常規單獨使用加壓治療；但對有抗栓禁忌證的缺血性腦卒中患者，可單獨應用加壓治療預防 DVT 和肺栓塞。

5）對於無抗凝和溶栓禁忌證的 DVT 或肺栓塞患者，首先可行肝素抗凝治療，癥狀無緩解的近端 DVT 或肺栓塞患者可給予溶栓治療。急性缺血性腦卒中卧床患者深靜脈血栓管理流程見圖 1-1-6。

（7）控制腦水腫及顱內壓升高：嚴重腦水腫和顱內壓增高是急性重症腦梗死的常見併發症，是死亡的主要原因之一。提示存在顱內壓增高的臨床徵象包括：意識障礙加重、瞳孔不等大或呼吸節律異常；影像學上可以有血管主幹閉塞造成的大面積梗死、中線移位、腦溝飽滿、腦室受壓變形和小腦梗死繼發腦幹和第四腦室受壓等。腦水腫及顱內壓增高的急性期處理包括根據病情必要時可聯合使用內科與外科措施。

1）一般處理：應卧床休息，保持呼吸道通暢，床頭抬高 30°以利於患者呼吸。應減輕和消除引起顱內壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、躁動、發熱、尿瀦留和便秘等。癲癇應積極控制，高熱患者給予物理降溫。

2）可使用甘露醇靜脈滴注，必要時也可用甘油果糖或呋塞米、白蛋白等，關注電解質和肝腎功能情況。

3）對於發病48 小時內、60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內壓增高、內科治療不滿意且無禁忌證者，可請神經外科會診考慮是否行去骨瓣減壓術。

4）對壓迫腦幹的大面積小腦梗死患者可請神經外科會診協助處理。

（8）吞咽困難的篩查及評估：入院時約 50% 的腦卒中患者存在吞咽困難，3 個月時降為 15% 左右。為防治腦卒中相關性肺炎與營養不良，應重視吞咽困難的評估與處理（圖1-1-7）。

1）建議患者進食前採用飲水試驗進行吞咽功能評估。

2）吞咽困難短期內不能恢復者早期可插鼻胃管進食，吞咽困難長期不能恢復者可行經皮內鏡下胃造瘺術（percutaneousendoscopicgastrostomy，PEG）進食。

（9）營養評估：卒中患者因意識障礙、吞咽困難且分解代謝增強，發生營養不良的概率很高。卒中患者常常同時伴有應激性胃腸道黏膜屏障受損導致胃腸道消化吸收功能障礙，「序貫營養支持」的方法應該給予推薦，即：首先提供短肽型腸內營養製劑（當腸內營養耐受困難時，可加上部分胃腸外營養劑），逐步過渡到胃腸道功能完整後提供含多種膳食纖維的整蛋白型腸內營養。

（10）預防感染

1）對於體溫＞38℃的患者應給予包括物理和（或）藥物的退熱措施，並進一步明確發熱原因。如果存在感染情況（比如呼吸系統、泌尿系統）應給予抗感染治療。

2）卒中後患者會因意識障礙、吞咽困難、嘔吐、卧床等因素導致誤吸，引起肺炎，影響患者預後。應早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應注意預防肺炎。疑有肺炎的發熱患者宜給予抗感染治療，不宜預防性使用抗感染治療。

3）卒中後排尿障礙主要包括尿失禁與尿瀦留，可繼發尿路感染。對排尿障礙應進行早期評估和干預，並記錄排尿情況。尿失禁者宜盡量避免留置尿管。尿瀦留者應測定膀胱殘餘尿，排尿時可在恥骨上施壓協助排尿。必要時可間歇性導尿或留置導尿。有尿路感感染者應給予抗感染治療。

（11）卒中後早期癲癇的識別和防治：缺血性卒中後可出現癥狀性癲癇，早期發生率為2% ～33%，晚期發生率為3% ～67%。

1）不推薦預防性應用抗癲癇藥物。

2）孤立發作1 次或缺血性卒中急性期癇性發作控制後，不宜長期使用抗癲癇藥物。

3）腦卒中後2 ～3 個月再發的癲癇，應按癲癇常規治療，即進行長期藥物治療。

4）卒中後癲癇持續狀態，應按癲癇持續狀態治療原則處理。

（四）缺血性卒中二級預防

1. 行為學危險因素的管理

（1）戒煙：讓吸煙者增強戒煙意識，提高戒煙率，是預防卒中的一項重要舉措。對於卒中患者應該堅決勸告其戒煙，同時要避免被動吸煙。建議採用綜合性控煙措施，包括心理輔導、尼古丁替代療法、口服戒煙藥物等。

（2）過量飲酒或酗酒宣教：過量飲酒或酗酒會增加卒中的風險性，應戒酒或減少飲酒量，如需飲酒可以考慮輕到中度飲酒，即男性每日飲酒的酒精攝入量不應超過 20 ～30 g，女性不應超過12 ～20 g。

（3）適當的體力活動建議

1）從卒中預防的角度講，不提倡劇烈的活動，因為劇烈運動可對各系統造成損害，可能危害人體健康。

2）對於能進行體力活動的缺血性卒中或 TIA 患者，建議每周3 次以上的至少30 分鐘的鍛煉；對於遺留功能殘疾的缺血性卒中患者，建議早期開始體力活動，以預防及減少併發症改善預後。

2. 血管危險因素的管理

（1）非心源性缺血性卒中和TIA 的抗栓治療1）非心源性缺血性卒中或TIA 患者，應根據患者的危險因素、耐受性、藥物有效性及其他臨床情況個體化選擇抗血小板藥物，以預防缺血性腦卒中和其他心血管事件的再發；阿司匹林（50～ 325 mg/d）單葯治療或氯吡格雷（75mg/d）單葯治療，應作為非心源性缺血性卒中或 TIA 起病後的首選治療方案。2）對於輕型缺血性卒中或TIA 患者，起病3 周內可合併使用阿司匹林及氯吡格雷，之後改為75 mg/d 氯吡格雷維持治療。

（2）合併心房顫動的缺血性卒中 /TIA 患者的抗栓治療

1）應根據患者的危險因素、耐受性、潛在的藥物相互作用和腎功能、服用華法林治療的INR 值來個體化選擇抗凝藥物，華法林、阿派沙班或達比加群均可用於非瓣膜性房顫（陣發性或永久性）患者再發卒中的預防；華法林的目標劑量是維持 INR 在2.0 ～3.0；對於不能接受抗凝治療的患者，可使用阿司匹林抗血小板治療，聯合應用氯吡格雷和阿司匹林需要慎重權衡安全性。

2）對於出血風險高（大面積梗死、出血轉化、血壓控制不佳或存在出血傾向）的患者，可在缺血性腦卒中或 TIA 神經缺損癥狀出現14 天后啟動抗凝治療，否則應在 14 天內開始治療。

（3）腦出血後的抗栓治療

1）顱內出血，蛛網膜下腔出血或硬膜下血腫的患者，在出血後 1 ～2 周的急性期內應該停用所有抗凝葯和抗血小板葯，還應立即用適當的藥物來翻轉抗凝劑的效應（例如維生素 K，新鮮冰凍血漿）。

2）蛛網膜下腔出血，只有在破裂的動脈瘤被夾閉絕對安全後才可以重新開始口服抗凝藥物；對於MRI 上顯示的腦葉出血、微出血灶和可疑的大腦澱粉樣血管病的患者，如果重新開始使用抗凝藥物治療，腦出血複發的風險性會升高。

（4）血壓管理

1）缺血性腦卒中或 TIA 合併高血壓，或既往無降壓治療，缺血性腦卒中和 TIA 起病數天後收縮壓≥140 mmHg 或舒張壓≥90 mmHg 的患者，應進行抗高血壓治療，以降低腦卒中和其他血管事件複發的風險。

2）具體藥物的選擇和聯合方案應個體化；在參考發病年齡、基礎血壓、平時用藥、可耐受性的情況下，降壓目標一般應該＜ 140/90 mmHg。

3）在條件允許的情況下，應注意調整生活方式，如低鹽低脂飲食，控制體重。

（5）血脂管理

1）對缺血性腦卒中或TIA 患者，合併動脈粥樣硬化心血管疾病（ASCVD，包括動脈粥樣硬化起源的缺血性腦卒中或 TIA、急性冠脈綜合征、心肌梗死、穩定或不穩定型心絞痛，冠脈或其他的血管重建）；或原發性 LDL-C 升高≥4.92 mmol/L；或無 ASCVD，年齡40 ～75 歲之間，LDL-C介於 1.8 ～4.92 mmol/L 的糖尿病患者；或無 ASCVD、糖尿病，年齡40 ～75 歲之間，LDL-C介於 1.8 ～4.92 mmol/L，10年 ASCVD 風險≥7.5% 的患者，應該進行生活方式的干預、飲食控制及他汀類藥物降脂治療。

2）在以上四組患者中，對合併 ASCVD，年齡低於75 歲，或原發性LDL-C 升高≥ 4.92 mmol/L，年齡超過 21 歲；或無ASCVD，年齡40 ～75 歲之間，LDL-C介於1.8 ～4.92 mmol/L 的糖尿病患者，其10 年ASCVD 風險≥7.5%；或無ASCVD、糖尿病，年齡 40 ～75 歲之間，LDL-C介於 1.8 ～4.92 mmol/L，10年 ASCVD 風險≥ 7.5% 的缺血性腦卒中和TIA 患者，應給予高強度他汀類藥物治療，其他患者則給予中等強度他汀類藥物治療。

3）動脈粥樣硬化起源的缺血性腦卒中或 TIA 患者，LDL-C≥ 2.6 mmol/L，不論是否合併 ASCVD，都應給予強效降脂的他汀類藥物治療；如果 LDL-C ＜2.6 mmol/ L，沒有動脈粥樣硬化心血管疾病，可考慮給予強效降脂的他汀類藥物治療。

4）長期使用他汀類藥物總體上是安全的。他汀類藥物治療前及治療中，應定期監測肌痛等臨床癥狀及肝酶（谷氨酸和天冬氨酸氨基轉移酶）、肌酶（肌酸激酶）變化，如出現監測指標持續異常並排除其他影響因素，應停葯觀察（肝酶＞ 3 倍正常上限，肌酶＞ 5 倍正常上限時停葯觀察）；老年患者如合併重要臟器功能不全或多種藥物聯合使用時，應注意合理配伍並監測不良反應。

5）對於有腦出血病史或腦出血高風險人群應權衡風險和獲益，謹慎使用他汀類藥物（表1-1-11）。

（6）血糖管理

1）缺血性腦卒中和TIA 患者入院後，可考慮予空腹血糖、HbA1c 或OGTT 檢查篩查糖尿病或糖耐量異常。

2）糖尿病患者血糖控制的目標為 HbA1c ＜ 6.5%，血糖過低可能使病死率增高。糖尿病合併高血壓患者應將血壓控制在 140/80 mmHg 以下。卒中伴發糖尿病患者的 LDL-C 水平通常建議控制在2.6 mmol/L 以下，極高危患者建議控制在 1.8 mmol/L 以下。

（7）代謝綜合征管理1）AHA對代謝綜合征的診斷需要至少滿足以下任意三點：

①腹圍增加；

②血三醯甘油≥1.7 mmol/L；

③HDL-C ＜ 1.0 mmol/L（男性）或 HDL-C ＜1.3 mmol/L（女性）；

④收縮壓≥130 mmHg 或舒張壓≥85 mmHg；

⑤空腹血糖≥5.6 mmol/L。

2）對合併代謝綜合征的缺血性腦卒中或 TIA 患者，應針對異常的成分進行控制，尤其是血脂紊亂和高血壓；此外，還應該進行生活方式的調整，包括飲食控制、增加運動和減輕體重。

（8）血同型半胱氨酸管理：高同型半胱氨酸血症定義：空腹血漿同型半胱氨酸水平≥16 μmol/L。缺血性腦卒中或TIA 患者，每日可給予維生素B6、維生素B12 和葉酸口服以降低同型半胱氨酸水平。

（9）特殊原因的缺血性腦卒中 /TIA 治療

1）對於合併主動脈弓粥樣硬化斑塊的缺血性卒中或 TIA 患者，應給予抗血小板和他汀藥物治療。

2）對於合併顱外頸動脈或椎動脈夾層的缺血性卒中或 TIA 患者，可考慮給予至少 3 個月的抗血小板或抗凝治療。

3）對於合併卵圓孔未閉沒有使用抗凝治療的缺血性卒中或 TIA 患者，應給予抗血小板治療；對於合併卵圓孔未閉和靜脈來源血栓的缺血性卒中或 TIA 患者，應權衡卒中情況給予抗凝治療；如果存在抗凝治療禁忌，可考慮給予下腔靜脈濾器。

4）對凝血功能異常沒有使用抗凝治療的缺血性卒中或 TIA 患者，應予抗血小板治療。

5）對缺血性卒中或 TIA 患者，抗磷脂抗體檢測異常，但沒有達到抗磷脂抗體綜合征的診斷標準，或雖然達到抗磷脂抗體綜合征的診斷標準，但還沒開始給予抗凝治療，應給予抗血小板藥物。

6）對合併鐮狀細胞病的缺血性卒中或 TIA 患者，應慢性輸血將血紅蛋白 S 控制在低於總血紅蛋白的 30%。

（10）大動脈粥樣硬化性腦卒中 /TIA 患者的治療策略1）缺血性腦卒中/TIA 患者合併顱外大動脈粥樣硬化

① 6 個月內曾患TIA 或缺血性腦卒中，同側癥狀性頸動脈狹窄 70% ～99%，圍手術期死亡風險評估＜ 6% 的患者，應實施CEA。

②癥狀性頸動脈狹窄 50% ～69% 的患者，圍手術期死亡風險評估＜ 6%，根據患者的年齡、性別、伴發疾病等實施 CEA，可能最適用於近期（2周內）出現半球癥狀、男性、年齡≥75 歲的患者。

③可在最近一次缺血事件發生後 2 周內施行CEA。

④癥狀性頸動脈狹窄＜ 50% 的患者不推薦施行CEA。

⑤對於癥狀性頸動脈高度狹窄（無創成像＞ 70% 或導管成像＞50%），圍手術期死亡風險評估＜ 6% 的患者，可考慮行CAS。如果有CEA 禁忌證或手術不能到達、 CEA 後早期再狹窄、放療後狹窄，可考慮行CAS。對於高齡患者（＞70 歲）行CAS 要慎重。

⑥支架植入術後應予抗血小板治療，同時維持他汀治療和控制危險因素。

2）缺血性腦卒中/TIA 患者合併顱內大動脈粥樣硬化

①對於缺血性腦卒中或TIA 因顱內主要動脈狹窄超過50% ～99% 所致的患者，服用阿司匹林 325 mg/d 優於華法林，並且應將收縮壓控制於 140 mmHg 以下，維持高強度他汀藥物治療。

②對於30 天內發生由顱內主要動脈狹窄超過 70% ～99% 所致的缺血性腦卒中或TIA 患者，可以考慮在服用阿司匹林的基礎上加用氯吡格雷 75 mg/d，服用90 天。

③不論狹窄程度如何，不宜進行血管成形術、支架植入術或顱內 / 顱外搭橋手術。三、專家臨床經驗分享缺血性卒中的病死率、複發率、致殘率高。早期的溶栓治療能使一部分患者的腦血管再通，從而降低病死率和致殘率。將缺血性卒中患者快速轉運至有溶栓能力的醫院進行溶栓治療至關重要；根據患者缺血性卒中的病因分型和發病機制進行分層，規範的抗栓、應用他汀類藥物、穩定血壓、血糖等治療，對於預防缺血性卒中的複發至關重要；卒中後合理的康復治療，預防併發症的發生，對於降低缺血性卒中的致殘率和併發症至關重要。

三、專家臨床經驗分享

缺血性卒中的病死率、複發率、致殘率高。早期的溶栓治療能使一部分患者的腦血管再通，從而降低病死率和致殘率。將缺血性卒中患者快速轉運至有溶栓能力的醫院進行溶栓治療至關重要；根據患者缺血性卒中的病因分型和發病機制進行分層，規範的抗栓、應用他汀類藥物、穩定血壓、血糖等治療，對於預防缺血性卒中的複發至關重要；卒中後合理的康復治療，預防併發症的發生，對於降低缺血性卒中的致殘率和併發症至關重要。