生殖激素測定的標準及臨床意義

檢測女性H-P-O-A各激素的水平，對不孕症的病因診斷、療效觀察、預後判斷及生殖生理作用機制的研究具有重要意義。激素水平的測定一般抽取外周血檢驗，常用方法有放射免疫測定法和化學發光法。

一、性激素6項測定要求　　1.血清生殖激素檢查前至少1個月內未用過性激素類藥物，避免影響檢查結果（雌孕激素治療或促排卵治療後複查除外）。月經稀發及閉經者，如尿妊娠試驗陰性、陰道B超檢查雙側卵巢無＞10mm卵泡，子宮內膜（EM）厚度＜5mm，也可做為基礎狀態。

　　2.按臨床需要檢查　　⑴基礎性激素：月經周期2～5天測定性激素稱為基礎性激素測定。基礎LH、FSH、E2測定時間應選擇月經周期2～5天進行，第3天最佳；周期短於28天者，檢查時間不超過第3天，周期＞30天者，檢查時間最晚不超過第5天。泌乳素（PRL）、睾酮（T）可在月經周期任一時間測定。　　⑵卵泡晚期（D12～16）：卵泡接近成熟時測定E2、LH、P，預測排卵及注射HCG的時機和用量；測定P值估計子宮內膜容受力。　　⑶PRL測定：可在月經周期任一時間測定，應在上午9～11時、空腹、安靜狀態下抽血。PRL顯著升高者，一次檢查即可確定，輕度升高者，應進行第二次檢查，不可輕易診斷高泌乳素血症（HPRL）而濫用溴隱亭治療。　　⑷雄激素：常用的檢測指標為血清睾酮、雄烯二酮、硫酸脫氫表雄酮。單獨檢測睾酮意義較小，評價高雄激素血症的生化指標主要依靠遊離睾酮。　　⑸P：選擇黃體期測定（D21～26天），了解排卵與否及黃體功能。

二、性激素6項測定的臨床意義　　㈠雌激素　　育齡期婦女體內雌激素（E）主要來源於卵巢，由卵泡分泌，分泌量多少取決於卵泡的發育和黃體功能。孕婦體內雌激素主要由卵巢、胎盤產生，少量由腎上腺產生。妊娠早期E主要由黃體產生，於妊娠10周後主要由胎兒-胎盤單位合成。至妊娠末期，E2為非妊娠婦女的100倍。　　雌激素包括雌二醇（E2）、雌酮（E1）、雌三醇（E3）。E2是生物活性最強的雌激素，是卵巢產生的主要激素之一；E3是E2和E1的降解產物，活性最弱，其相對比為100:10:3。

　　雌二醇檢驗值係數換算：pg/ml*3.67=pmol/L1.雌激素基礎值及月經周期變化　⑴基礎E2：卵泡早期E2處於低水平，約為91.75～165.15pmol/L（25～45pg/ml）。　　⑵E2排卵峰：隨卵泡發育E2水平逐漸升高，理論上每個成熟卵泡分泌雌二醇918～1101pmol/L（250～300pg/ml）。卵泡開始發育時，E的分泌量很少，至月經第7日開始卵泡分泌的E2量逐漸增加，排卵前1～2天迅速上升達到第1次峰值，稱為排卵峰；自然周期排卵前E2可達918～1835pmol/L（250～500pg/ml）。E2排卵前高峰大多發生在LH峰前1天，持續約48小時於排卵後迅速下降。排卵峰的出現預示在48小時左右可能排卵，可根據LH值、卵泡大小及宮頸粘液評分考慮HCG用量及注射時間。　　⑶E2黃體峰：排卵後E2水平下降，黃體成熟後（LH峰後的6～8天）E2再次上升形成第2高峰，稱為黃體峰，峰值459～918pmol/L（125～250pg/ml），約為排卵峰之半數。如未妊娠E2峰維持一段時間後與P值高峰同時下降，黃體萎縮時E水平急劇下降至早卵泡期水平。

　　2.雌二醇測定的臨床意義　　⑴診斷女性性早熟：E2是確定青春期啟動及診斷性早熟的激素指標之一。8歲以前出現第二性徵發育，血E2升高＞275pmol/L（75pg/ml）可診斷為性早熟。　　⑵E1/E2＞1提示E1的外周轉化增加，為睾酮（T）增加的間接證據，如絕經後和PCOS。　　⑶E2水平過高可見於顆粒細胞瘤、卵巢漿液性囊腺瘤、肝硬化、系統性紅斑狼瘡、肥胖、吸煙者、正常妊娠及糖尿病孕婦。　　⑷卵巢早衰隱匿期：基礎E2升高、FSH正常，是界於卵巢功能衰竭和正常者之間的中間階段，即卵巢早衰隱匿期。隨著年齡及卵巢功能衰竭，就會出現高FSH、LH，低E2狀態。　　⑸卵巢功能衰竭：基礎E2降低而FSH，LH升高，尤其FSH≥40IU/L時，提示卵巢功能衰竭。　　⑹基礎E2、FSH、LH均呈低水平，為低促性腺激素（Gn）缺乏症，提示病變在下丘腦-垂體，如希恩綜合征等。　　⑺多囊卵巢綜合征：雌激素維持在較高水平，無周期性變化，是多囊卵巢綜合征（PCOS）的一個內分泌特徵，這包括了E2和E1水平的升高，T及LH分泌增多，FSH分泌減少，LH/FSH＞2～3。　　⑻妊娠早期E主要由黃體產生，於妊娠10周後主要有胎兒-胎盤單位合成。至妊娠末期，E2為非孕婦女的100倍。E2可作為流產患者保胎治療的觀察指標。　　⑼預測超促排卵（COH）效果及妊娠率　　①基礎E2＜165.2pmol/L（45pg/ml）者，妊娠率明顯高於E2≥165.2pmol/L者。　　②基礎E2＞293.6pmol/L（80pg/ml），無論年齡與FSH如何，均提示卵泡發育過快和卵巢儲備功能下降；在IVF周期中若基礎E2＞367pmol/L（100pg/ml），COH療效不良，因卵巢低反應或無反應而造成的周期取消率明顯增加，臨床妊娠率下降。　　⑽監測卵泡成熟和卵巢過度刺激綜合征（OHSS）的指標　　①促排卵治療時，當卵泡≥18mm，血E2≥1100pmol/L（300pg/ml），停用HMG，肌肉注射HCG10000IU。　　②促排卵治療卵泡成熟時E2＜3670pmol/L（1000pg/ml），一般不會發生OHSS。　　③促排卵治療時，有較多卵泡發育，E2＞9175pmol/L（2500pg/ml）～11010pmol/L（3000pg/ml）時，為發生OHSS的高危因素；　　④超促排卵時E2＞14 680pmol/L（4000pg/ml）～22 020pmol/L（6000pg/ml）時，OHSS發生率近100%，並可迅速發展為重度OHSS。

㈡孕激素　　P由卵巢、胎盤和腎上腺皮質分泌，在妊娠期主要來源於胎盤。月經周期中外周血中的P主要來自排卵後所形成的黃體，其含量隨著黃體的發育而逐漸增加。　　卵泡期P一直在低水平，平均0.6～1.9nmol/L，一般＜3.18nmol/L（1ng/ml）；排卵前出現LH峰時，成熟卵泡的顆粒細胞在LH排卵高峰的作用下黃素化，分泌少量P，血P濃度可達6.36nmol/L（2ng/ml），P的初始上升為即將排卵的重要提示。排卵後黃體形成，產生P濃度迅速上升；黃體成熟時（LH峰後的6～8天），血P濃度達高峰，可達47.7～102.4nmol/L（15～32.2ng/ml）或更高。若未妊娠排卵後9～11天黃體開始萎縮，P分泌濃度驟減，於月經前4天降至卵泡期水平。整個黃體期血P含量變化呈拋物線狀。

　　孕酮檢驗值係數換算：ng/ml*3.18=nmol/L　　P測定的臨床意義：　1.正常基礎值在整個卵泡期P值應維持在＜1ng/ml，0.9ng/ml是子宮內膜分泌期變化的最低限度。P值隨LH峰出現開始上升，排卵後大量增加。　　2.卵泡早期P＞1ng/ml預示促排卵療效不良。　　3.判斷排卵 黃體中期P＞16nmol/L（5ng/ml）提示本周期有排卵（LUFS除外）；＜16nmol/L（5ng/ml）提示本周期無排卵。　　4.診斷黃體功能不全（LPD）黃體中期P＜32nmol/L（10ng/ml）、或排卵後第6、8、10天3次測P總和＜95.4nmol/L（30ng/ml）為LPD；反之，黃體功能正常。　　5.黃體萎縮不全月經4～5天P仍高於生理水平，提示黃體萎縮不全。　　6.判斷體外受精-胚胎移植（IVF-ET）預後　　⑴肌注HCG日P≥3.18nmol/L（1.0ng/ml）應視為升高，可導致內膜容受下降，胚胎種植率及臨床妊娠率均下降。P＞4.77nmol/L（1.5ng/ml）有可能過早黃素化。　　⑵在IVF-ET長方案促排卵中，肌注HCG日即使無LH濃度的升高，若P（ng/ml）？1000/E2（pg/ml）＞1，提示可能卵泡過早黃素化，或卵巢功能不良，臨床妊娠率明顯降低。　　7.妊娠監護　　⑴P在妊娠期的變化：妊娠早期P由卵巢妊娠黃體產生，自妊娠8～10周後胎盤合體滋養細胞是產生P的主要來源。隨妊娠進展，母血中P值逐漸升高，妊娠7～8周血P值約79.5～89.2nmol/L（25～28.6ng/ml），妊娠9～12周血P值約120nmol/L（38ng/ml），妊娠13～16周血P值約144.7nmol/L（45.5ng/ml），妊，21～24周血P值約346nmol/L（110.9ng/ml），至妊娠末期P可達312～624nmol/L（98～196ng/ml），分娩結束後24小時內P迅速減退至微量。P是用於流產患者保胎治療的重要觀察指標。　　⑵P在監護胚胎髮育中的應用：早期妊娠測定血清P濃度，評價黃體功能和監測外源性P治療作用，可明顯改善妊娠預後。　　妊娠早期P水平在79.25～92.76nmol/L（25～30ng/ml）範圍內，提示宮內妊娠存活，其敏感性為97.5%，而且隨著孕周的增長，孕激素水平緩慢增長。早期妊娠P濃度降低提示黃體功能不全或胚胎髮育異常，或兩者兼而有之，但有10%的正常妊娠婦女血清孕酮值低於79.25nmol/L。　　妊娠期P＜47.7nmol/L（15ng/ml），提示宮內妊娠發育不良或異位妊娠。　　妊娠期P水平低於15.85nmol/L（5ng/ml）提示妊娠物已死亡，無論是宮內孕或宮外孕。　　8.鑒別異位妊娠　　異位妊娠血P水平偏低，多數患者P＜47.7nmol/L（15ng/ml），僅有1.5%的患者≥79.5nmol/L（25ng/ml）。正常宮內妊娠者的孕酮90%＞79.5nmol/L，10%＜47.6nmol/L。血P水平在宮內與宮外孕的鑒別診斷中，可以作為參考依據。　　

㈢FSH和LH的測定　　FSH和LH均是由腺垂體嗜鹼性Gn細胞所合成和分泌的糖蛋白激素，受下丘腦促性腺激素釋放激素（GnRH）和雌孕激素共同調節。FSH作用於卵泡顆粒細胞上受體，刺激卵泡生長發育和成熟、並促進雌激素分泌。LH的生理作用主要是促進排卵和黃體生成，並促進黃體分泌P和E。　　在生育年齡，FSH和LH的分泌隨月經周期而出現周期性變化，FSH在卵泡早期水平略升高，隨卵泡發育至晚期，雌激素水平升高，FSH略下降，至排卵前24小時達最低，隨即迅速升高，排卵後24小時又下降，黃體期維持低水平。LH在卵泡早期處於較低水平，以後逐漸上升，至排卵前24小時左右達高峰，24小時後迅速下降，黃體後期逐漸下降。　　FSH和LH的基礎值均為5～10IU/L，排卵前達到高峰，LH峰值可以達到40～200IU/L。隨著晚卵泡期分泌的E2呈指數上升，在2～3天LH水平增高10倍，FSH水平增高2倍，排卵通常發生在LH峰值後的24～36小時。　　測定卵泡早期的FSH、LH水平，可以初步判斷性腺軸功能。FSH在判斷卵巢潛能方面比LH更有價值。

　　FSH測定的臨床意義：1.正常基礎值月經周期第1～3天檢測FSH，了解卵巢的儲備功能及基礎狀態。FSH在卵泡期保持平穩低值，達5～10IU/L。基礎FSH與促排卵過程中卵子質量和數量有關，相同的促排卵方案，基礎FSH越高，得到的卵子數目越少，IVF-ET的妊娠率越低。　　2.排卵期FSH約為基礎值的2倍，不超過30IU/L，排卵後迅速下降至卵泡期水平。　　3.基礎FSH和LH均＜5IU/L為低Gn閉經，提示下丘腦或垂體功能減退，而二者的區別需藉助GnRH興奮試驗。也可見於高泌乳素血症、口服避孕藥後、藥物性垂體調節後等。　　4.基礎FSH值連續兩個周期＞12～15IU/L，提示卵巢功能不良，促排卵療效不佳。結合CC興奮試驗、GnRHa興奮試驗可以更準確地判斷卵巢儲備功能，預測在IVF-ET中COH效果和妊娠率。　　5.基礎FSH值連續兩個周期＞20IU/L，提示卵巢早衰隱匿期，預示1年後可能閉經。　　6.基礎FSH值連續兩個周期＞40IU/L、LH升高，為高Gn閉經，即卵巢功能衰竭；如發生於40歲以前，為卵巢早衰（POF）或卵巢不敏感綜合征（ROS）。

　　LH測定的臨床意義：　　1.正常基礎值 5～10IU/L，略低於FSH，卵泡期保持平穩低值。　　2.預測排卵排卵前LH≥40IU/L時，提示LH峰出現。LH峰發生在E2峰之後突然迅速升高，可達基礎值的3～10倍，持續16～24小時後迅速下降至早卵泡期水平。排卵多發生在血LH峰後24～36h，由於LH峰上升及下降均極快，有時檢測的所謂峰值並非LH的最高值，需4～6h檢測1次。尿LH峰一般較血LH峰晚3～6h。LH結合B超、宮頸評分等預測排卵更準確。　　3.E2峰後LH＜10IU/L，卵泡＞18mm，是注射HCG的最佳時機。　　4.卵泡期如E2峰未達標而LH＞10IU/L，預示LUF、LUFS。　　5.基礎LH＜3IU/L提示下丘腦或垂體功能減退。　　6.基礎LH水平升高（＞10IU/L即為升高）或維持正常水平，而基礎FSH相對低水平，就形成了LH與FSH比值升高，LH/FSH＞2～3，提示PCOS。　　7.FSH/LH＞2～3.6提示卵巢儲備功能不足，患者可能對COH反應不佳。　　8.LH升高在臨床上往往造成不孕和流產。這主要是由於卵泡期高LH水平（＞10IU/L）對卵子胚胎和著床前EM均有損害，特別是LH誘導卵母細胞過早成熟，造成受精能力下降和著床困難。

　㈣泌乳素　　PRL是由腺垂體嗜酸性的PRL細胞合成和分泌的一種多肽蛋白激素，受下丘腦催乳激素抑制激素和催乳激素釋放激素的雙重調節。PRL在血循環中具有3種形式：　　單節型：相對分子質量為22 000，稱為小分子泌乳素，在血循環中佔80%～90%。　　雙節型：由2個單節型構成，相對分子質量為50 000，佔8～20%，稱為大分子PRL。　　多節型：有多個單節合成，相對分子量可大於100 000，佔1%～5%，稱為大大分子PRL。　　小分子PRL具有較高生物活性，大分子PRL與PRL受體結合能力較低，但免疫活性不受影響，臨床測定的PRL是各種形態的PRL的總和，因此，在臨床上有些患者的血清PRL升高，但生殖功能未受影響，主要因為血循環中多節型PRL所佔比例高所致。　　垂體分泌PRL是呈脈衝式的，分泌不穩定，情緒、運動、乳頭刺激、性交、手術、胸部創傷、帶狀皰疹、飢餓及進食均可影響其分泌狀態，而且隨月經周期有較小的波動；具有與睡眠有關的節律性，入睡後PRL分泌增加，晨醒後分泌逐漸下降，上午9～11時最低。因此，根據這種節律分泌特點，測定PRL應在上午9～11時空腹、安靜狀態下抽血。　　對閉經、不孕及月經失調者無論有無泌乳均應測PRL，以除外高泌乳素血症（HPRL）。PRL顯著升高者，一次檢查即可確定；首次檢查PRL輕度升高者，應進行第2次檢查。對已確診的HPRL，應測定甲狀腺功能，以排除甲狀腺功能低下。

　　泌乳素檢驗值係數換算：ng/ml*44.4=nmol/L　　PRL測定的臨床意義：　　1.非妊娠期PRL正常值 5～25ng/ml（222～1110nmol/ml）。　　2.妊娠期PRL變化妊娠後PRL開始升高，並隨妊娠月份逐漸增加，孕早期PRL升高約為非孕期的4倍，中期可升高12倍，孕晚期最高可達20倍，約200ng/ml以上。未哺乳者產後4～6周降到非孕期水平，哺乳者PRL的分泌將持續很長一段時間。　　3.PRL升高與腦垂體瘤　　PRL≥25ng/ml為HPRL。　　PRL＞50ng/ml，約20%有泌乳素瘤。　　PRL＞100ng/ml，約50%有泌乳素瘤，可選擇性做垂體CT或核磁共振。　　PRL＞200ng/ml，常存在微腺瘤，必須做垂體CT或核磁共振。　　多數患者PRL水平與有無泌乳素瘤及其大小成正比。血清PRL水平雖然＞150～200ng/ml，但月經規則時要除外。　　4.PRL升高與PCOS約30%PCOS患者伴有PRL升高。　　5.PRL升高與甲狀腺功能部分原發性甲狀腺功能低下者TSH升高，導致PRL增加。　　6.PRL升高與子宮內膜異位症部分早期子宮內膜異位症患者PRL升高。　　7.PRL升高與藥物某些藥物如氯丙嗪、抗組胺葯、甲基多巴、利血平等可引起PRL水平升高，但多＜100ng/ml.　　8.PRL升高與閉經　　PRL101～300ng/ml時86.7%閉經。　　PRL＞300ng/ml時95.6%閉經。　　垂體腺瘤患者94%閉經。　　某些患者PRL水平升高＞150～200ng/ml，而沒有相關臨床癥狀或者其癥狀不能解釋升高程度，需要考慮是否存在大分子PRL和大大分子PRL。　　9.PRL降低希恩綜合征、使用抗PRL藥物如溴隱亭、左旋多巴、VitB6等，泌乳素有不同程度降低。

　　㈤睾酮　　女性的雄激素主要來自腎上腺，少量來自卵巢。卵巢的主要雄激素產物是雄烯二酮和睾酮。雄烯二酮主要由卵泡膜細胞合成和分泌；睾酮主要由卵巢間質細胞和門細胞合成與分泌。排卵前循環中的雄激素升高，一方面促進非優勢卵泡閉鎖，另一方面提高性慾。女性血循環中主要有4種雄激素，即睾酮（T）、雄烯二酮（A）、脫氫表雄酮（DHEA）、硫酸脫氫表雄酮（DHEAS）。T主要由A轉化而來，A50%來自卵巢，50%來自腎上腺。女性的DHEA主要由腎上腺皮質產生。生物活性由強到弱依次為T、A和DHEA。T的雄激素活性約為A的5～10倍，為DHEA的20倍。在絕經前，直接和間接來自卵巢的T佔總循環總量的2/3，間接來自腎上腎的T佔總量的1/3，因此血T是卵巢雄激素來源的標誌。絕經後的腎上腺是產生雄激素的主要部位。　　在生育期，T無明顯節律性變化，總T的98%～99%以結合體的形式存在，僅1%～2%遊離而具有活性。因此，測定遊離T比總T能更準確地反映體內雄激素活性。

　　睾酮檢驗值係數換算：ng/ml*3.47=nmol/L　　睾酮測定的臨床意義：　1.正常基礎值女性總T1.04～2.1nmol/L（0.3～0.6ng/ml），生理上限2.8nmol/L（0.8ng/ml）；遊離T＜8.3nmol。T在35歲以後隨著年齡增加逐漸降低，但在絕經期變化不明顯，甚至輕微上升；絕經後T水平＜1.2nmol/L。　　2.性早熟陰毛和腋毛過早出現，伴DHEAS＞1.1umol/L（42.3ug/dl），提示腎上腺功能初現。　　3.PCOS T可能正常，也可能呈輕度到中度升高，但一般＜5.2nmol/L（1.5ng/ml）。A可有升高，部分患者有DHEAS升高。若治療前雄激素升高，治療後下降，可作為評價療效的指標之一。　　4.遲髮型21-羥化酶缺陷T升高並DHEAS升高，同時觀察血17-羥孕酮（17-OHP）及ACTH激惹試驗的DHEAS反應。　　5.間質-卵泡膜細胞增殖症T升高，但DHEAS正常。　　6.產生雄激素的腫瘤短期內進行性加重的雄激素過多癥狀，T水平＞5.2 nmol/L（1.5ng/ml），DHEAS水平＞18.9umol/L（726.92ug/dl），A＞21nmol/L（600ng/dl）時，提示卵巢或腎上腺可能有分泌雄激素的腫瘤。　　7.多毛症40%～50%總T升高，遊離T幾乎均升高。女性多毛症若T水平正常時，多考慮毛囊對雄激素敏感所致。　　8.DHEAS是反映腎上腺雄激素分泌的最好指標，＞18.2umol/L（700ug/dl）為過多。　　9.T＜0.02ng/ml，預示卵巢功能低下。

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