強直性脊柱炎的診斷與治療骨科專家共識

本文原載於《中華骨科雜誌》2012年第9期

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種結締組織疾病，主要侵犯骶髂關節、脊柱關節、椎旁軟組織及外周關節，可伴發關節外表現，嚴螢者可發生脊柱畸形和關節強直。據初步{I|青i查．我國AS的患病率約為0．3％，男女之比約為2～3：1，女性發病較緩慢且病情較輕。發病年齡通常在13-31歲，高峰發病年齡為20-30歲．40歲以後及8歲以前發病者少見．

AS是一種血清陰性脊柱關節病。病變特點是從骶髂關節開始，沿脊椎緩慢向上進展，或同時向下蔓延，累及雙側髖關節和膝關節，累及上肢關節少見。早期病理性標誌為骶髂關節炎，脊柱受累晚期的典型表現為「竹節樣改變」。AS從初次出現慢性癥狀到確診一般要經過5-10年。控制病情進展、降低致殘率的關鍵在於早期診斷及合理、及時的治療。

二AS的診斷標準

近年來AS的診斷較多採用1984年修訂的紐約標準(表1)。但隨著對AS研究的不斷深入，特別是一些更為有效的治療藥物f如腫瘤壞死因子(tumour necrosis factor，TNF)抑製劑1出現後，修訂的紐約標準日益顯現出其局限性。2009年國際脊柱關節炎評估協會(The Assessment of Spondy oArtb—tjs jn—ternational Society，ASAS)制訂的脊柱關節病診斷標準巾的中軸型脊柱關節病診斷標準(圖1)有助於早期AS的確診和後期治療方案的確定13J。確診AS：滿足放射學標準加上臨床標準1-3條中的任意一條。骶髂關節炎X線分級：0級，正常；I級，可疑或極輕微的骶髂關節病變；Ⅱ級，輕度異常，可見局限性侵蝕、硬化，但關節間隙無改變；Ⅲ級，明顯異常，至少伴有以下一項改變：近關節區硬化、關節間隙變窄或增寬、部分強直：Ⅳ級．嚴重異常，完全性關節強直。

三AS的治療方案

治療目標：(1)緩解癥狀和體征：消除或減輕癥狀，如背痛、關節痛、晨僵和疲勞；(2)預防和矯正畸形：減緩脊柱和關節破壞進程，對脊柱或髖、膝等大關節強直或嚴重畸形者通過於·術矯正；(3)改善功能：最大程度地恢復患者身體和心理機能，如脊柱活動度、社會活動能力及工作能力。

治療原則：早期以藥物治療為主，晚期脊柱或髖、膝等大關節發生強汽或嚴重畸形時以外科手術治療為主。

(一)非手術治療

1．非藥物治療

（1）患者教育：對患者及其家屬進行定期的疾病知識宣教，使其建立對疾病的充分認知。長期治療計劃還應包括患者的社會心理和康復輔導。(2)姿勢與體位：日常活動中保持最大功能位姿勢，以防出現脊柱和關節畸形。包括站立時挺胸、收腹和雙眼平視前方：坐位時胸部直立；睡硬板床，多取仰卧位，避免促進屈曲畸形的體位；睡矮枕，出現上胸椎或頸椎受累時停用枕頭；四肢大關節應保持功能位，避免非功能位強直。(3)功能鍛煉：規律地體育鍛煉是AS治療成功的基礎，每周至少5天，每天至少鍛煉30 min。深呼吸及用力咳嗽可增加胸廓擴張度，增強椎旁肌肉和增加肺活量，保持關節活動度．預防或減輕殘疾。(4)對疼痛、炎性關節或軟組織給予必要的物理治療。(5)活動期間注意休息，攝入富含鈣、維生素及營養的膳食，多吃水果。需戒煙、戒酒。

2．藥物治療

(1)非甾體抗炎葯(NSAIDs)：NSAIDs可迅速改善AS患者的腰背部疼痛和晨僵、減輕關節腫脹和疼痛及增加活動範圍，可作為早期或晚期癥狀治療的一線藥物。與按需應用相比，長期持續應用NSAIDs可預防和阻止AS新骨形成。尤其是選擇性COX一2抑製劑不僅具有較強的抗炎作用，還可預防和阻止AS影像學進展。處方NSAIDs時，需權衡心血管、胃腸道及腎功能損傷的風險。相比非選擇性NSAIDs，長期應用選擇性COX一2抑製劑對胃腸道損傷較小，具有較好的全胃腸道安全性。(2)柳氮磺吡啶：可改善AS外周關節的疼痛、腫脹、晨僵，並可降低血清lgA水平和其他活動性實驗室指標，但對中軸癥狀療效欠佳。推薦劑量為每日2．0 g，分2—3次口服。柳氮磺毗啶起效較慢，最大藥效通常出現在用藥4-6周。為彌補其起效較慢及抗炎作用較弱的缺點，可選用一種起效快的NSAIDs聯合應用5。(3)糖皮質激素：糖皮質激素不能阻止AS進展．且不良反應大。一般不主張口服或靜脈應用糖皮質激素治療AS。頑固性肌腱端病和持續性滑膜炎可能對局部糖皮質激素反應好。對全身用藥效果不佳的頑固性外周關節炎(如膝關節)可行關節腔內糖皮質激素注射，一般每年不超過2-3次。(4)生物製劑：生物製劑是一種新型的控制AS藥物，具有良好的抗炎和阻止疾病進展的作用。經研究證實能有效治療AS的生物製劑只有TNF—Ot抑製劑。TNF一僅抑製劑主要包括依那兩普(etanercept，25rag／支，輝瑞，美同)、英夫利兩單抗(infliximab，100 mg／支，西安楊森，美國)及阿達木單抗(adalimumab，40rag／支，雅培，美國)，治療AS的總有效率達50％～75％。TNF一僅抑製劑的特點是起效快，抑制骨破壞的作用明顯．對中軸及外周癥狀均有顯著療效，患者總體耐受性好。TNF—d抑製劑治療12周有效者建議繼續使用，一種TNF—Ot抑製劑療效不滿意或不能耐受的患者可選擇另一種製劑。生物製劑有可能發生注射部位反應或輸液反應，有增加結核感染、肝炎病毒激活和腫瘤的風險。依那西普不會引起表達跨膜TNF的免疫細胞裂解，使其誘髮結核感染和腫瘤的風險降低[7]。用藥前應進行結核、肝炎篩查，除外活動性感染和腫瘤．用藥期間定期複查血常規及肝腎功能。

(二)手術治療

1．手術治療的目的AS手術治療的日的是矯正畸形，改善功能，緩解疼痛。

2．手術適應證

AS患者出現導致明顯功能障礙的脊柱後凸畸形，髖、膝關節強直，髖、膝關節疼痛及活動受限，伴有結構破壞的X線徵象，應考慮採用脊柱矯形手術或關節置換手術、，手術效果是長期的、穩定的、可靠的，但術前應告知患者手術目的是治療AS導致的嚴重脊柱畸形和關節功能障礙．而不是治療AS疾病本身。

3．術前準備

(1)紅細胞沉降率和C反應蛋白：AS患者的紅細胞沉降率和C反應蛋白一般較正常人群高，是病情活動的指標，／fi是判斷能否手術的依據。但如果AS患者術前C反應蛋白超過正常值數倍以上，則關節置換術後感染的風險增加。(2)骨質疏鬆：脊柱強直後椎體缺乏應力刺激，導致骨質疏鬆在AS患者中非常普遍。術前應充分考慮骨質疏鬆給牢固內固定可能造成的困難。關節強直後也常並發骨質疏鬆，採用關節置換時應警惕假體周嗣骨折的發生。(3)呼吸功能：AS患者的胸廓擴張受到限制，呼吸儲備功能降低。術前除咳嗽、咳痰訓練外，應常規行肺功能監測。對採用全麻的患者，如果第一秒用力呼氣容積(forced expira—tory volume in onese一ond，FEVl)小於預計值的40％、最大分鐘通氣量(maximum ventilatory volume／minute，MVV)小於預計值的50％、肺功能<>％，則不能立即接受手術，必須通過訓練等待肺功能改善。(4)麻醉：術前應與麻醉師共同協商麻醉方式。頸椎強直患者可能造成麻醉插管網難，術前應準備纖維支氣管鏡氣管插管等工具。(5)內科藥物：AS患者在嗣手術期常常需要服用一些內科治療藥物，是否需要停葯應根據不同的藥物區別對待(表2)。應在減少手術併發症和維持藥物療效之問找到一個平衡點，以利AS患者的術後康復。

4．手術方式

目前常用的手術方式有脊柱裁骨術、虢關節置換術、膝關節置換術等。腰段脊柱截骨術町矯正腰椎畸形。對髖、膝關節強直，髖、膝關節疼痛及活動受限，伴有影像學上的結構破壞者，可行髖關市置換術或膝關節置換術。(1)手術順序：脊柱與關節手術順序，原則上應選擇畸形最重和對患者功能影響最大的部位進行手術．同時考慮術中體位擺放的因素。髖、膝關節置換的手術順序。原則上應先行髖關宵置換術，先確定髖關節旋轉中心。雙側髖、膝同時強直的患者，應先行雙側全髖關節置換術，再行雙側仝膝關節置換術；也可一期行同側髖、膝關宵置換術，二期行對側髖、膝關節置換術，便於術後功能鍛煉。(2)脊柱截骨術：常用的脊柱截骨術有Smith—Peterson附件楔形截骨術、多節段椎弓楔形截骨術、經椎間孔楔形截骨術。由於脊柱強直、椎管內徑狹窄，造成截骨處應力集中和脊髓避讓空問小，矯形手術中應注意避免脊髓、神經根、大管損傷及脊柱不穩滑脫。在畸形矯正過程中應密切觀察術野內的脊髓，血壓、呼吸、脈搏和肢感覺及運動功能。(3)髖關節置換術：髖關節強直後早期接受全髖關節置換術者療效優於延遲手術者。年齡不應成為AS髖關節屈曲強直畸形患者接受全髖關仃置換術的限制，對高度屈曲強直畸形患者更應鼓勵早期接受手術治療。早期手術有利於改善關節功能．提高患者生存質量。早期施行全髖關節置換術出現的遠期併發症，諸如假體鬆動，可隨著假體設計與技術的改進及完善而逐漸減少。(4)膝關節置換術：AS患者常常存在骨質疏鬆，因此術中應警惕安裝假體時發生骨折。對於超過60。的嚴重屈曲畸形患者，術中應注意胴血管和腓總神經牽拉損傷。

5．術後管理

(1)功能康復：康復重點在於提高肌肉力量、改善關節活動、控制疼痛、提高運動感覺的協調能力。提倡早期、積極的主動訓練。(2)鎮痛、預防DVT：可參見中華醫學會骨科分會制定的相關指南。(3)術後用藥：手術並非病因治療，術後應在內科醫生的協助下儘快恢復AS藥物治療。

(本文南沈彬、裴福興整理)

參考文獻（略）

(收稿日期：2012—07-15)

(本文編輯：馬英)