禪一病例---肩周炎

(2010-02-03 14:54:54)

病人：女，51歲，自述肩周炎，發病兩月余，常半夜痛醒，曾推拿按摩治療，效果不佳，經檢查症見肩關節外側疼痛或壓痛，後側疼痛常連及肩胛部和上肢外側後緣，上肢伸直、外展、內收、前伸功能障礙，屈肘時手不能摸到同側肩部，尤其在手臂後伸時不能完成屈肘動作，三角肌前、後緣均可有明顯壓痛，屬於手少陽經型經，手太陽經型混合型。頸部x光片顯示排除頸椎病，肩部x光片顯示有高密度影灶，確診為：肩周炎。現將此病介紹一下。

概述

肩周炎是肩關節周圍炎的簡稱，是一種肩關節周圍軟組織與關節囊發生慢性退行性病理變化的疾病。多見於50歲左右的中年人，故俗稱「五十肩」，是影響中老年人健康的常見病和多發病。臨床認為頸椎病，肩周炎產生的原因與人體的日常習慣與生活環境密不可分，而睡姿不正確是造成以上兩種身體不適的主要誘因。在睡覺時如果所用枕頭與姿勢不正確會給頸肩代來長時間的壓力，日積月累，使其逐漸加重形成病變．肩周炎是以肩關節疼痛和活動不便為主要癥狀的常見病症。本病的好發年齡在50歲左右，女性發病率略高於男性，多見於體力勞動者。如得不到有效的治療，有可能嚴重影響肩關節的功能活動，妨礙日常生活。本病早期肩關節呈陣發性疼痛，常因天氣變化及勞累而誘發，以後逐漸發展為持續性疼痛，並逐漸加重，晝輕夜重，夜不能寐，不能向患側側卧，肩關節向各個方向的主動和被動活動均受限。肩部受到牽拉時，可引起劇烈疼痛。肩關節可有廣泛壓痛，並向頸部及肘部放射，還可出現不同程度的三角肌的萎縮。

癥狀體征：

本病女性多於男性，左側多於右側，亦可兩側先後發病。多為中、老年患病。逐漸出現肩部某一處痛，與動作、姿勢有明顯關係。隨病程延長，疼痛範圍擴大，並牽涉到上臂中段，同時伴肩關節活動受限。如欲增大活動範圍，則有劇烈銳痛發生。嚴重時患肢不能梳頭、洗面和扣腰帶。夜間因翻身移動肩部而痛醒。病人初期尚能指出疼痛點，後期範圍擴大，感覺疼痛來於肱骨。

　　1.肩部疼痛：起初陣發性疼痛，多數為慢性發作，以後疼痛逐漸加劇或頓痛或刀割樣痛。氣候變化、勞累後或者偶然受到撞擊常使疼痛加重疼痛。晝輕夜重為本病一大特點

　　2.肩關節活動受限：肩關節向個方向活動受限，隨著病情進展甚至梳頭穿衣洗臉叉腰等動作均難以完成。特別是嚴重時肘關節功能也可受影響：屈肘時手不能摸到同側肩部，尤其在手臂後伸時不能完成屈肘動作。

　　3.怕冷：患肩怕冷，即使在暑天肩部也不敢吹風

　　4壓痛：多數患者在肩關節周圍可觸到明顯的壓痛點。

　　5.肌肉痙攣與萎縮：三角肌岡上肌等肩周圍肌肉早期可出現痙攣，晚期可發生廢用性肌萎縮，出現肩峰突起上舉不便，後彎不利等典型癥狀。此時疼痛癥狀反而減輕

　　6.體檢，三角肌有輕度萎縮，斜方肌痙攣。崗上肌腱、肱二頭肌長、短頭肌腱及三角肌前、後緣均可有明顯壓痛。肩關節以外展、外旋、後伸受限最明顯，少數人內收、內旋亦受限，但前屈受限較少。

　　7.年齡較大或病程較長者，X線平片可見到肩部骨質疏鬆，或崗上肌腱、肩峰下滑囊鈣化征。

病因：

1.肩部原因

　　①本病大多發生在40歲以上中老年人，軟組織退行並變，對各種外力的承受能力減弱是基本因素；

　　②長期過度活動，姿勢不良等所產生的慢性致傷力是主要的激發因；

　　③上肢外傷後肩部固定過久，肩周組織繼發萎縮、粘連。

　　④肩部急性挫傷、牽拉傷後因治療不當等。

　　2.肩外因素

　　頸椎病，心、肺、膽道疾病發生的肩部牽涉痛，因原發病長期不愈使肩部肌持續性痙攣、缺血而形成炎性病灶，轉變為真正的肩周炎。

病理：

肩關節周圍的病變主要發生在盂肱關節周圍，其中包括：

　　①肌和肌腱。可分兩層。外層為三角肌，內層為崗上肌、崗下肌、肩胛下肌和小圓肌四個短肌及其聯合肌腱。聯合肌腱與關節囊緊密相連，附著於肱骨上端如袖套狀，稱為旋轉肩袖或肩袖。肩袖是肩關節活動時受力最大結構之一，易於損傷。肱二頭肌長腱起於關節盂上方，經肱骨結節間溝的骨纖維隧，此段是炎症好發之處。肱二頭肌短頭起於喙突，經盂肱關節內前方到上臂，受炎症影響後肌肉痙攣，影響肩外展、後伸。

　　②滑囊。有三角肌下滑囊、肩峰下滑囊及喙突下滑囊。其炎症可與相鄰的三角肌、崗上肌腱、肱二頭肌短腱相互影響。

　　③關節囊。盂肱關節囊大而松馳，肩活動範圍很大故易受損傷。上述結構的慢性損傷主要表現為增生、粗糙及關節內、外粘連，從而產生疼痛和功能受限。後期粘連變得非常緊密，甚至與骨膜粘連，此時疼痛消失，但功能障礙卻難以恢復.

針灸治療：

床上常按肩關節疼痛部位及活動受限等情況及經絡循行分布間的關係進行辨經分型。 1.1 手太陰經型 症見肩關節前緣及上臂內側前緣疼痛和有壓痛，上肢以旋後伸功能障礙為主，主取肩前、三陰交、懸鐘穴。 1.2 手陽明經型 症見肩關節上、外側疼痛或壓痛，可擴散到上肢外側前緣，上肢以外展、上舉功能障礙為主，主取肩髃、條口、承山穴。 1.3 手少陽經型經 症見肩關節外側疼痛或壓痛，上肢伸直、外展、上舉均受限，主取肩髎、懸鐘、三陰交穴。 1.4 手太陽經型 症見肩關節後側疼痛常連及肩胛部和上肢外側後緣，上肢以內收、前伸功能障礙為主，主取臑俞、承山、條口穴。 1.5 混合型 症見肩關節疼痛部位和活動障礙等表現為上述4型中的2型或2型以上者，主取上述2型或2型以上的穴位

推拿治療肩周炎：

初期對疼痛較甚者，宜增加局部組織痛閾，改善局部血液循環，加速滲出的吸收和排泄，促進病變組織的修復；後期以改善肩關節活動為主，松解關節粘連，加大關節活動度，滑利關節，促進關節功能的恢復。 　 治則：初期活血止痛為主，後期松解粘連，滑利關節。 部位及取穴：肩井、肩髑、秉風、天宗、肩貞、肩內陵、曲池、合谷等穴。 手法：滾法、一指禪推法、按法、揉法、拿法、搖法、扳法、拔伸、搓法、抖法等。 1、操作方法一： ①患者端坐，患肢放鬆下垂。術者站於患側，用一手握住患者手臂使其微外展，另一手用滾法或一指禪推法施術，重點在肩前部、三角肌部及上臂內側。在肩前部及三角肌部施以滾法時，另一手可配合患肢的被動外展和旋內、旋外活動。如施術時患者怕痛，肩臂肌肉緊張，不能放鬆，而影響治療者，則可採取仰卧位，患肢微外展，並屈肘90°，術者一手握住其腕部，另一手用滾法施於肩前部、上臂內側部及三角肌部。兩手協調配合，使肩關節做旋內和旋外活動。 ②坐位，接上勢。術者一手在患肩外側和腋後部用滾法，另一手可配合患肢被動的後伸旋內，並屈肘使手背沿著脊柱向上抬。要注意上抬的動作必須穩而緩和，幅度逐漸加大，切忌動作粗暴，以免引起劇烈疼痛，使患者不堪忍受。 ③術者站於患側後方，依次按揉肩井、秉風、天宗、肩貞、肩髃、肩內陵各穴。夜間痛者，天宗穴可做重點按揉。 ④術者站在患側，一手扶住患肩，另一手握住其腕部或托住肘部，以肩關節為軸心做環轉搖動，幅度由小到大，接著再做患肩的內收入扳動。術者站於患者背後，用腹部緊貼患者背部以穩住身體，然後用一手扶住患肩，另一手握住患肘向健側肩關節方向扳動。本法適用於肩關節活動功能障礙明顯者。 ⑤肩關節後伸扳法：術者站在患側前外方，一手握住患者腕部，另一手扶住健側肩部用握腕之手將患臂由前向後扳動，儘可能使之後伸，幅度可逐漸增大。 ⑥肩關節後伸旋內扳法：術者站於患者健側後方，用一手扶住健側肩部，防止患者上身前傾，另一手握住患側腕部，從背後將患肢向健側牽拉，一放一緊，逐漸用力加大活動範圍。此法適用於肩關節內旋障礙明顯者。 ⑦肩關節抖法：術者站在患側前方，用雙手握住患肢手腕部，慢慢向上提起，並同時做牽拉抖動。提抖時要求患肢充分放鬆，提抖頻率要快，幅度逐漸增大。 ⑧用搓法從肩部到前臂反覆上下搓動，以放鬆肩關節，拿肩內陵、曲池、合谷。本法常作為肩部治療的結束手法。

功能鍛煉：　　　目前，對肩周炎的治療，多數學者認為，服用止痛藥物只能治標，暫時緩解癥狀，停葯後多數會複發。但立正消痛貼不僅能起到快速緩解疼痛的功效，且對骨病修復效果明顯。而運用手術松解方法治療，術後容易引起粘連。所以採用中醫的手法治療被認為是較佳方案，若患者能堅持功能鍛煉，預後相當不錯。

　　以下介紹肩周炎的防治動作「八段錦」，供患者參考：

　　1.屈肘甩手--患者背部靠牆站立，或仰卧在床上，上臂貼身、屈肘，以肘點作為支點，進行外旋活動。

　　2.手指爬牆--患者面對牆壁站立，用患側手指沿牆緩緩向上爬動，使上肢盡量高舉，到最大限度，在牆上作一記號，然後再徐徐向下回原處，反覆進行，逐漸增加高度。

　　3.體後拉手--患者自然站立，在患側上肢內旋並向後伸的姿勢下，健側手拉患側手或腕部，逐步拉向健側並向上牽拉。

　　4.展臂站立--患者上肢自然下垂，雙臂伸直，手心向下緩緩外展，向上用力抬起，到最大限度後停10分鐘，然後回原處，反覆進行。^[1]?

　　5.後伸摸棘--患者自然站立，在患側上肢內旋並向後伸的姿勢下，屈肘、屈腕，中指指腹觸摸脊柱棘突，由下逐漸向上至最大限度後呆住不動，2分鐘後再緩緩向下回原處，反覆進行，逐漸增加高度。

　　6.梳頭--患者站立或仰卧均可，患側肘屈曲，前臂向前向上並旋前(掌心向上)，盡量用肘部擦額部，即擦汗動作。

　　7.頭枕雙手--患者仰卧位，兩手十指交叉，掌心向上，放在頭後部(枕部)，先使兩肘盡量內收，然後再盡量外展。

　　8.旋肩--患者站立，患肢自然下垂，肘部伸直，患臂由前向上向後劃圈，幅度由小到大，反覆數遍。

　　請患者注意，以上八種動作不必每次都做完，可以根據個人的具體情況選擇交替鍛煉，每天3--5次，一般每個動作做30次左右，多者不限，只要持之以恆，對肩周炎的防治會大有益處。

　　肩周炎是肩關節周圍肌肉、肌腱、滑囊和關節囊等軟組織的慢性無菌性炎症。炎症導致關節內外粘連，從而影響肩關節的活動。其病變特點是廣泛，即疼痛廣泛、功能受限廣泛、壓痛廣泛。肩周炎的全稱是肩關節周圍炎，本病好發於50歲左右的人，中醫認為，肩周炎乃風寒濕邪侵襲肩周筋脈所引起的慢性疾病。內因營衛虛弱，筋骨衰頹，外邪乘虛而入，傷及肩周筋脈，致使氣血不通而痛。若過力勞傷，血瘀氣滯均可導致肩痛凝滯，肩痛日久，則筋脈失養，而見肩部肌肉萎陷，關節僵硬。