【眼科】寵物臨床醫生如何應對眼科的急診病例

本章導讀

目前在寵物臨床上，越來越多的寵物眼科急診病例讓全科臨床醫生非常棘手，所以我特別總結了5種最常見的眼科急診病例進行分析，希望給大家提供一個診斷思路和一定的解決方案。

大家每天都可能會遇到各種急診的病例，有的是車禍，有的是中暑，有的急性過敏，有的是吃骨頭引起窒息了，當然也有眼科的急診需要寵物臨床醫生充分了解和認識，否則因為我們的判斷或治療失當造成動物失明或是帶來更大痛苦，所以希望下面的內容會對大家有所幫助。

真正的眼科急診主要包括急性原發性青光眼、晶狀體異位、眼球脫出、角膜或晶體的撕裂和深層、進行性的角膜潰瘍。這五種情況只要處理得當，就可以避免80%以上的急診病例不會出現嚴重糾紛和後果。下面將分別從這5種情況逐一介紹：

一、急性原發性青光眼

1、特徵 （見圖1）

圖1.急性青光眼

· 急：發生在數小時內

· 原發：沒有任何誘因

· 青光眼：病理性的眼壓升高

· 遺傳性的青光眼在某些品種有易感性（可卡、薩摩、巴吉度、秋田）

2、臨床表現

· 眼瞼痙攣

· 第三眼瞼突出

· 角膜水腫

· 鞏膜充血

· 瞳孔阻滯，瞳孔散大

· 失明

3、診斷

· 眼壓>> 25 mmHg

· 鞏膜充血

· 不要人為散瞳

4、為什麼說是急診？

· 特別疼的狀態

· 眼壓在數小時內的升高就可能導致視力永久無法可逆

· 視力喪失是因為視神經的損傷

· 眼壓越高，導致永久失明的時間越快

· 如果是貓，則會很麻煩

5、除了急診的治療以外

· 轉診進行進一步評估和治療的選擇

· 用房角鏡鑒別原發或繼發

· 所有有視力的犬要盡量說服主人進行手術治療

· 經鞏膜睫狀體光凝術

· 引流閥植入術

6、遠期結果

· 基本上都會非常糟糕

· 失明

· 疼痛

· 雙眼

7、長期的選擇

· 局部的抗青光眼藥物的使用，只能延緩最終出現眼壓升高的時間

· 治療另外一側眼

· 慢性青光眼的最終解決方案就是通過手術

· 眼球摘除

· 義眼植入術

· 睫狀體冷凍

· 化學藥物注射

二、原發的晶狀體前脫位

1、特徵：（見圖2）

圖2.原發的晶狀體前脫位

· 很多更類會有原發性晶狀體小帶發育異常的問題

· 晶狀體小帶隨著年齡變化，多數在中年階段造成晶體脫位

· 偶爾會出現在老年階段，特別是貴賓犬等

· 鑒別診斷繼發疾病造成的晶狀體脫位

2、典型特點

· 傑克塞爾更

· 中年

· 急性、嚴重的眼瞼痙攣、紅眼、大量的分泌物、角膜水腫

3、常規檢查發現

· 新月形晶體

· 晶體在前房可見

· 慢性病例會繼發白內障的發生

· 通常會在瞳孔區看見白內障

· 在虹膜表面出現渾濁的現象，瞳孔和虹膜不能清晰可見

4、其他的眼部檢查可見

· 虹膜震顫

· 玻璃體可能在前房可見

· 角膜水腫

· 眼壓升高

· 後房不能清晰看見（不能散瞳！）

5、為什麼是急診

· 晶狀體異位本身就很痛

· 會導致眼壓的迅速升高，這就會加重疼痛，並且可能導致失明

· 早期的治療可以減低，但不可避免長期造成視網膜脫離、青光眼和失明的風險

· 牛眼易出現

6、晶體脫位繼發青光眼的診斷

· 繼發（瞳孔阻滯、葡萄膜炎）

· 要使用眼壓計

7、藥物治療

· 抗青光眼的藥物

· 局部抗炎藥物

· 全身抗炎藥物

· 避免使用影響瞳孔變化的藥物

· 可以使用：甘露醇、醋甲唑胺、

· 不可用：適力達、毛果雲香鹼、阿托品、托吡卡胺

8、手術治療

· 迅速轉診進行晶體摘除手術

· 不同於常規的小切口白內障手術，囊袋只有一個小開口，把晶體取出，囊袋保留，在其內植入人工晶體

· 取而代之的是把晶體及囊袋全部一同取出，所以切口會較大。

9、遠期的結果

· 慢性繼發的青光眼並不常見

· 視網膜脫離是因為術中眼壓過低導致，術後的炎症或玻璃體的牽拉都可能造成視網膜脫離

· 沒有晶體的眼睛是遠視眼，可能略有視物不對稱的現象

· 某些品種單側發生了原發的晶體脫位，對側也有很高的發生比例

· 客戶教育非常重要

· 對側眼睛考慮縮瞳的預防治療

10、最後的治療辦法

· 如果有視力，且非常舒服，可以用藥物長期維持

· 控制炎症和監控眼壓

· 激光治療，預防繼發的視網膜脫離的發生

· 2-4周後考慮晶體摘除

三、眼球脫出

1、特徵：（見圖3）

圖3.眼球脫出

· 眼球部分或全部脫出於眼眶

· 各種外傷造成

· 車禍

· 犬咬傷

2、臨床表現

· 眼球突出

· 沒有眼瞼的肉眼變化

· 眼周水腫和出血

· 鞏膜出血

· 疼痛！

3、為什麼是急診？

· 損傷機理有很多路徑

· 對視神經有牽拉

· 危害眼球血液的供應

· 眼外肌牽拉

· 暴露性角膜炎

· 眼周的腫脹還會繼發其他的問題發生

· 立即複位是保住眼球最重要的前提

· 病情不穩定

4、治療

· 治療危及生命的損傷

· 保護眼球、保持濕潤和潤滑

· 儘快進行整復

5、預後不良的情況

· 非短頭犬

· 貓

· 前房積血

· 眼外傷超過3處的

· 缺失間接瞳孔光反射

· 面部骨折

· 眼底異常

· 明顯複位時間過晚

· 瞳孔大小不能做為預後視力有無的依據

6、手術治療

!!越早手術越好！

· 全身麻醉

· 保濕！保濕！

· 縫合整復，有時並不是必須的

· 外眥切開？

· 眼球整復後可以給予一定的外力壓迫

· 暫時的眼瞼縫合

7、藥物治療

· 人工淚液

· 局部消炎

· 減少自我傷害

· 全身抗炎

· 考慮散瞳

· 三聯眼膏

· 伊麗莎白項圈

· 潑尼松

8、定期複查

· 拆線

· 評估併發症

· 長期預後

· 短頭犬考慮永久的內眥瞼成形術

9、長期可能出現的問題

· 失明

· 斜視

· 角膜敏感性下降

· 乾眼症

· 角膜潰瘍

· 葡萄膜炎、青光眼、白內障

· 視網膜脫離、視網膜變性

· 視神經萎縮、牽拉

· 眼球癆

四、角膜撕裂

老貓見到新狗綜合征！！

1、特徵：（見圖4）

圖4.角膜撕裂

· 急性的眼睛疼痛

· 曲線的角膜病變

· 不同程度的變化

· 角膜水腫

· 眼內出血／纖維素

· 穿孔處可見滲出

· 瞳孔縮小

· 視力喪失

2、單純角膜撕裂

· 局部和全身抗菌素

· 全身抗炎

· 阿托品

· 伊麗莎白項圈

· 要用眼藥水，不用眼膏

· 轉診－一般都需要外科手術－，有時最初某些病例可能自我癒合，但最終還會有問題

· 單純的透明角膜撕裂，在受傷的12-24小時內直接用8-0到10-0的可吸收線縫合。

3、複雜的角膜撕裂

· 多眼內其他組織也受到損傷

· 虹膜導致了前房積血

· 可能出現繼發的青光眼，嚴重時就會失明

· 可能會發生眼球攣縮的問題

· 晶體可能會出現白內障或更嚴重的問題

4、角膜和晶體撕裂

· 晶體囊袋破裂是非常糟糕的

· 小於1.5mm的晶體囊袋裂口可能自愈，只是可能導致局部白內障的發生

· 大的裂口將會導致晶體蛋白進入前房，引起劇烈的炎症反應，我們稱之為晶體導致的葡萄膜炎

· 早期或同時進行晶體摘除會有更好的結果

· 成年動物的遠期效果好於幼齡動物

五、深層／進行性的角膜潰瘍

1、特徵：（見圖5）

圖5.深層/進行性角膜潰瘍（角膜溶解）

· 沒有易感品種，但短頭犬比其他品種容易出現異常

· 單純的潰瘍會因為感染的原因迅速發展變深

· 健康的角膜的癒合並不困難，但因為缺少血液供應導致感染的發生就會影響癒合

2、藥物治療

· 深度大於50%角膜基質厚度的潰瘍最安全的方式是進行手術，但手術治療前後都需要藥物控制

· 藥物的治療類似於角膜撕裂的治療

· 考慮到可能會發展成為溶解性角膜潰瘍

· 非常頻繁的使用局部抗菌素眼藥和抗纖維蛋白酶的藥物

· 比如：氧氟沙星，頭孢、人工淚液、血清

· 每天4-6次

3、手術治療

· 應該轉診到專科醫生

· 第三眼瞼遮蓋一般不建議使用，因為很難監測手術後的效果，同時在一定程度上影響藥物的作用

· 很多中手術方式可以選擇：結膜瓣（帶蒂、島狀、橋狀等）、角膜結膜瓣、角膜移植、生物補片等

只要掌握了上述的診斷和治療原則，相信對大家的臨床診療能有所幫助。

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