北京徐啟明大夫專題講座:「不死的癌症」——強直性脊柱炎

不死之癌

強直性脊柱炎(AS)病因尚不明確,屬自身免疫性疾病。是以骶髂關節和脊柱附著點炎症為主要癥狀的疾病。該病病因尚不明確,是以脊柱為主要病變部位的慢性病,累及骶髂關節,引起脊柱強直和纖維化。強直性脊柱炎雖然不一定造成直接的死亡,但往往一輩子都被病所折磨,這類疾病就習慣性稱為不死的癌症。意指雖然不死,但是所受的折磨和傷害和癌症也差不多。

臨床表現

1骶髂關節炎

約90%AS病人最先表現為骶髂關節炎。以後上行發展至頸椎,表現為反覆發作的腰痛,腰骶部僵硬感,間歇性或兩側交替出現腰痛和兩側臀部疼痛,可放射至大腿。

2脊柱後凸畸形

胸椎受累時,表現為背痛、前胸和側胸痛,最常見為駝背畸形。如肋椎關節、胸骨柄體關節、胸鎖關節及肋軟骨間關節受累時,則呈束帶狀胸痛,胸廓擴張受限,吸氣咳嗽或打噴嚏時胸痛加重。

3周圍關節炎

約半數AS病人有短暫的急性周圍關節炎,約25%有永久性周圍關節損害。一般多發生於大關節,下肢多於上肢。肩關節受累時,關節活動受限,疼痛更為明顯,梳頭、抬手等活動均受限。侵犯髖關節時則關節呈代償性彎曲,使行走、坐立等日常生活更為困難。

X線檢查

對於強直性脊柱炎的診斷,HLA-B27(人體白細胞抗原)有一定的診斷意義;但最重要的診斷依據還是X線檢查。

骶髂關節

98%~100%病例早期即有骶髂關節的X線改變,是本病診斷的重要依據。早期X線表現為骶髂關節炎,病變一般在骶髂關節的中下部開始,為兩側性。

脊柱

脊柱病變脊柱病變的X線表現,早期為普遍性骨質疏鬆,椎小關節及椎體骨小梁模糊(脫鈣),椎體呈「方形椎」。病變發展至胸椎和頸椎椎間小關節,間盤間隙發生鈣化,纖維環和前縱韌帶鈣化、骨化、韌帶骨贅形成,使相鄰椎體連合,形成椎體間骨橋,呈最有特徵的「竹節樣脊柱」。

藥物治療

非甾體類藥物 有消炎止痛、減輕僵硬和肌肉痙攣作用。副作用為胃腸反應、腎臟損害、延長出血時間等。妊娠及哺乳期婦女,更應特別注意。
柳氮黃吡啶 副作用主要為消化道癥狀、皮疹、血象及肝功改變等,但均少見。用藥期間宜定期檢查血象及肝腎功能。
甲氨蝶呤 據報道療效與SSZ相似。口服和靜脈用藥療效相似。副作用有胃腸反應、骨髓抑制、口腔炎、脫髮等,用藥期間定期查肝功和血象,忌飲酒。
生物製劑 腫瘤壞死因子(TNF-α)拮抗劑等(如益賽普、阿達木單抗等)是目前治療AS等脊柱關節疾病的最佳選擇,有條件者應盡量選擇。

手術治療

強直性脊柱炎到了晚期,脊柱完全強直,病人駝背非常嚴重,需要手術矯形。手術的目的一方面改善患者外觀,另一方面,提高患者功能,包括平視,行走功能,消化功能,重建腹式呼吸等。

目前的手術主要包括脊柱矯形和髖關節置換。在本專題只對脊柱矯形進行講解,髖關節置換將在另外專題講解。

由於晚期的強直性脊柱炎脊柱已經固定融合在畸形的位置,因此手術時需要把脊柱截斷後才能矯正,這就是所謂的截骨術。常用的截骨術有Smith-Petersen截骨術、椎弓根椎體截骨等。

Smith-Petersen截骨術

Smith-Petersen等,1945年首先描述了腰椎後路楔形截骨矯正強直性脊柱炎後凸畸形,通過截除關節突等後方結構,以椎體後緣為鉸鏈軸閉合後柱,張開前柱的椎間盤間隙實現對後凸的矯正(SPO)。單節段SPO獲得的矯正度數從10°到40°不等。

▲ SPO截骨示意圖

椎弓根椎體截骨

Thomasen等1985年首先描述了椎弓根椎體截骨(PSO)矯正強直性脊柱炎後凸畸形,通過切除後方椎板、椎弓根、橫突,並「V」形切除前方椎體,直達前方皮質骨,以椎體前皮質骨為矯正軸,通過後方的閉合將前中柱截骨處之楔形空隙閉合。單節段PSO在腰椎、胸椎平均分別可獲得35°及25°的矯正。

▲PSO截骨示意圖

椎弓根螺釘固定術

截骨後脊柱處於不穩定狀態,不僅無法固定於矯正的位置,而且會導致脊髓損傷乃至下肢癱瘓。因此截骨術後必須要用螺釘將脊柱固定好,並填充骨材料讓脊柱融合固定。這樣整個手術的主要步驟才就此結束。

▲螺釘固定脊柱的示意圖

手術案例

手術成功案例分享

45歲女性,患強直性脊柱炎20年。術前只能彎腰行走,不能完全直立,過著「卑躬屈膝」的生活,飽受痛苦。通過徐大夫介紹的手術方法,先對脊柱進行截骨,再用椎弓根螺釘固定。術後患者能完全直立,生活完全自理,重新恢復「昂首挺胸」的自信。

▲術前、術後側面照片的比較

▲術前、術後背面照片的比較(手術瘢痕不明顯)

▲術前、術後脊柱X片的比較(脊柱恢復完美的S型曲線)

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