肝上長了東西咋辦？

作者：張雨雨；來源：醫學界消化頻道

作為一名專業的消化內科醫生，我經常會遇到一些拿著B超報告單前來諮詢的患者，醫生，快給看看，肝上長了東西，不會是癌吧！

肝囊腫，肝血管瘤……不，不是癌，這些都是良性病變，的確，通過現有的檢查手段，肝囊腫或是肝血管瘤還是比較容易分辨，但是你是否碰到過這樣的病人，B超顯示著肝臟佔位，但究竟是什麼，檢查醫生還真是不敢妄下定論。

三個病例帶你飛！

病例一：患者孫某，男，42歲，否認「肝炎」病史，因腹痛、發熱入院，腹部 B超發現右肝佔位病變，患者無黃疸。

病例二：患者孫某某，女，60歲，因食欲不振、發熱入院，腹部B超提示左肝佔位病變，患者無腹痛，無黃疸，否認「肝炎」病史。

病例三：患者王某，女，45歲，否認「肝炎」病史，因上腹部脹痛、消瘦入院，腹部B超提示肝左葉實質內多發佔位，患者無畏寒發熱，全身皮膚鞏膜輕度黃染。

沒有公布答案之前，僅根據現有的病史和資料，你能答對幾個？臨床上除了肝囊腫、肝血管瘤之外，肝上還會長什麼？

我們先來熟悉四個鑒別診斷。

第一，原發性肝癌，是指由肝細胞或肝內膽管上皮細胞發生的惡性腫瘤，是我國常見的惡性腫瘤之一，其死亡率在惡性腫瘤中居第二位，全世界每年平均約有25萬人死於肝癌，而我國約佔其中的45%。本病多見於中年男性，男女之比為5:1。臨床表現常有肝區疼痛、消瘦、黃疸、腹脹等，腹部彩超及腹部CT均提示肝臟佔位性病變，AFP明顯升高，在我國，肝癌患者中90%有乙型肝炎病毒感染的背景。

第二，肝膿腫，肝膿腫是細菌、真菌或溶組織阿米巴原蟲等多種微生物引起的肝臟化膿性病變，肝臟內管道系統豐富，包括膽道系統、門脈系統、肝動靜脈系統及淋巴系統，大大增加了微生物寄生、感染的概率，肝膿腫分為三種類型，其中細菌性肝膿腫常為多種細菌所致的混合感染，約為80%，阿米巴性肝膿腫約為10%，而真菌性肝膿腫低於10%。臨床可表現為發熱、肝區疼痛、壓痛明顯，白細胞計數和中性粒細胞升高，超聲檢查可發現膿腫的液性暗區，必要時在超聲引導下做診斷性穿刺可明確診斷。

第三，肝囊腫，是一種常見的肝臟良性疾病，可分為寄生蟲性、非寄生蟲性和先天遺傳性。先天性肝囊腫囊壁由上皮細胞組成，囊液多呈無色或透明，有出血者可呈棕色，多發囊腫常較小而遍布肝各部。多無肝炎，肝硬化背景；AFP陰性，肝功能多正常，通常仔細的超聲顯像即可作出明確診斷。

第四，肝血管瘤，大多數屬海綿狀血管瘤，是一種常見的肝臟良性腫瘤，可發生於任何年齡，但常在成年人出現癥狀，女性為多，肝血管瘤絕大多數無癥狀，少數因腫瘤較大而出現肝區不適。血管瘤表面呈暗紅或紫色，外有包膜，切面呈海綿狀，有時血管瘤內可見血栓形成和瘢痕，偶有鈣化。

理論聯繫實際，讓我們再回顧上述三個病例。

病例一：王某入院後通過進一步完善增強CT，考慮右肝佔位性病變，原發巨塊型肝癌，肝炎全套提示為乙肝，甲胎蛋白（AFP）為3000ng/ml。因王某未曾到醫院做過相關檢查，所以一直不知道自己是乙肝病毒攜帶者。根據國際廣泛使用的肝癌診斷標準：①具有兩種典型影像學（超聲、增強CT、MRI或選擇性肝動脈造影）表現，病灶>2cm；②一項典型的影像學表現，病灶>2cm，AFP>400ng/ml；③肝臟活檢陽性。滿足其中的一項即可診斷肝癌。所以王某診斷原發性肝癌是明確的。

病例二：孫某某入院後進一步完善增強CT，考慮左肝佔位性病變為肝膿腫，肝炎全套未見異常，AFP正常，降鈣素原，白細胞計數及中性粒細胞計數，C反應蛋白均明顯升高，給予B超引導下行診斷性穿刺可見膿液，細菌培養為金黃色葡萄球菌。給予積極抗感染治療後癥狀明顯改善，所以孫某某的診斷細菌性肝膿腫也是明確的。

病例三：王某入院後進一步完善增強CT，考慮肝左葉實質內多發佔位，轉移瘤？AFP、肝炎全套、降鈣素原，白細胞計數及中性粒細胞計數，C反應蛋白均未見異常。肝臟轉移瘤，也就是我們平時所說的繼發性肝癌，它與原發性肝癌的區別在於，原發於呼吸道、胃腸道、泌尿生殖道、乳房等處的癌灶常轉移至肝臟，呈多發性結節，臨床以原發癌表現為主，血清AFP檢測一般為陰性。那麼，真的是轉移瘤嗎？

通過對呼吸道、胃腸道、泌尿生殖道、乳房等處的檢查，我們並未找到明確癌依據。

為了明確診斷，我們採用了肝臟穿刺活檢，目前臨床上的肝穿刺是在超聲或CT引導下用細針經皮肝穿刺行組織學檢查，但屬於創傷性檢查，可能有出血或針道轉移的風險。

只是病理結果出來後，因為標本量太少，並沒找到明確腫瘤依據，考慮炎性壞死。

事已至此，還有一個辦法，那就是剖腹探查，於是王某被轉至肝膽外科，手術順利完成，追蹤術後病檢，最終診斷明確為肝結核。

臨床上，根據結核桿菌侵犯肝臟的不同階段將其分為粟粒型肝結核、肝結核瘤型、膽管型肝結核，根據是否合併肺外結核，分為原發性肝結核和繼發性肝結核；①繼發性肝結核，多由肺結核桿菌經血行播散和消化系統結核經門靜脈入肝，亦有少部分經淋巴系統或鄰近器官直接浸潤累及肝臟，患者主要表現為肝外肺、腸等結核引起的臨床表現，一般不出現肝病的臨床癥狀，經過抗結核治療肝內結核可隨之治癒。②原發性肝結核系指結核累及肝臟，並成為其全部臨床表現的原因，或者當發生肝結核時，其他部位的結核病灶已自愈或非常隱匿而未發現，肝臟為唯一發現結核的器官。根據結核桿菌侵犯肝臟的不同階段將其分為粟粒型肝結核、肝結核瘤型、膽管型肝結核。

重新回顧，你答對了幾個？