「病例」大量蛋白尿一定是腎實質性高血壓嗎？

病史

42歲男性，6年前因頭痛就診時測血壓250/130 mmHg，之後不規律服用西拉普利、非洛地平、吲達帕胺、可樂定等降壓藥物，2聯或3聯用藥，之後頭痛改善，血壓控制在150～180/110～120 mmHg左右。

患者4年前自覺"尿中泡沫多"。3年前查尿常規示：尿蛋白+++，24小時尿蛋白定量2031 mg。尿蛋白電泳示"腎小球性蛋白尿"。超聲提示：左腎104 mm×47 mm，右腎106 mm×46 mm，左腎中下極可見多個囊腫。腎小球濾過率（GFR）：左腎27.94 ml/min，右腎36.51 ml/min。血肌酐（SCr）108 μmol/l，血沉（ESR）正常，抗鏈球菌溶血素"O"（ASO）278 IU/ml（參考值<200）。類風濕因子、免疫球蛋白及補體均正常。血鉀3.28 mmol/l。之後，降壓藥物調整為替米沙坦+福辛普利+氨氯地平+特拉唑嗪，血壓控制在150/100 mmHg左右。4個月前突發左側肢體活動不利，頭顱核磁共振提示右側基底節區急性腦梗塞。3個月前突發言語不清，頭顱核磁共振提示左側內囊後肢急性腦梗塞，動態血壓提示24小時平均血壓為196/132 mmHg。

既往無糖尿病史、腎炎史。吸煙20餘年，20～30支/日。飲酒10餘年，白酒約150 ml/日。無高血壓家族史，父親60餘歲時患腦梗塞。

體格檢查

左上肢血壓168/108 mmHg，右上肢血壓170/104 mmHg，左下肢血壓186/100 mmHg，右下肢血壓190/98 mmHg。體重指數（BMI）25.53 kg/m²，腰圍95 cm。神志清，對答切題，口齒欠清，伸舌居中。雙側頸動脈聽診區可聞及血管雜音，左側明顯。雙肺呼吸音清，心率78次/分，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。上腹部、臍周未聞及血管雜音。雙下肢無浮腫，雙側足背動脈搏動正常。四肢肌力、肌張力正常，雙側巴氏征陰性。

實驗室檢查

血常規正常，血糖正常。

血脂

總膽固醇（TC）6.26 mmol/l，甘油三酯（TG）3.04 mmol/l，低密度脂蛋白（LDL-C）4.3 mmol/l。

輔助檢查

頸動脈超聲

動脈斑塊形成

超聲心動圖

左室肥厚

診療經過

患者為中青年男性，血壓重度升高，合併有吸煙、飲酒、高脂血症等心血管危險因素。3年前，患者於外院接受檢查，結果提示大量蛋白尿，且為"腎小球性蛋白尿"，醫生曾建議患者接受腎臟穿刺檢查以明確診斷，但是患者未遵醫囑。之後，患者血壓控制長期未達標，近期反覆發作急性腦梗塞。

本次至我科就診，考慮患者較年輕，重度高血壓，且靶器官損害嚴重，存在繼發性高血壓的可能性較大，而最可能的繼發性因素有：

1. 腎實質性高血壓

腎實質性高血壓不能排除，但也有不支持的方面：患者既往無腎臟病史，且發現血壓升高2年之後才發現泡沫尿，無血尿，免疫指標無明顯異常，腎臟超聲檢查提示沒有回聲模糊等慢性腎臟疾病的表現。

為鑒別腎實質病變和高血壓腎臟損害，又複查了尿常規、尿蛋白定量及腎功能，結果提示尿常規正常，24小時尿蛋白定量168 mg，血肌酐113 μmol/l。患者未接受過針對腎臟的特異性治療，而腎臟功能不僅無進展性損害，而且還有明顯改善，強烈提示是高血壓造成的腎臟損害。而尿蛋白的減少可能與聯合應用血管緊張素轉化酶抑製劑（ACEI）和血管緊張素受體阻斷劑（ARB）有關。

2. 腎血管性高血壓

患者有長期吸煙史，高脂血症病史，且雙側頸動脈粥樣硬化斑塊形成，因此，腎動脈粥樣硬化導致的腎動脈狹窄不能排除。

3年前查雙腎大小對稱，但GFR左側下降較右側更為明顯，雖不能排除左側腎臟囊腫對GFR的影響，但這也可能是左腎動脈狹窄的線索。本次複查了腎臟超聲，結果顯示：左腎97 mm×58 mm，右腎111 mm×47 mm，提示左腎萎縮。尿醛固酮增高：22.31 μg/24 h尿，血漿腎素活性（立位）偏高：8.28 ng/（ml×h），表現為繼發性醛固酮增多症，因此高度提示左腎動脈狹窄。

後行腎動脈磁共振血管成像（MRA）顯示左腎動脈起始段重度狹窄（圖1），最終腎動脈數字減影血管造影（DSA）證實左腎動脈起始段狹窄80%～90%。行介入治療，置入1枚支架。術後患者血壓顯著改善，降壓藥物未變。術後第3天複查動態血壓，24小時平均血壓為137/95 mmHg。

圖1

討論

腎動脈狹窄的篩查

根據指南及專家建議，對具有下列表現之一的患者應進行腎動脈狹窄的診斷和鑒別診斷，以確定患者是否存在有臨床意義（狹窄率>50%）的腎動脈狹窄：① 在30歲之前出現高血壓；② 在55歲以後才患有嚴重高血壓；③ 高血壓患者具有如下特徵時：急進性高血壓、頑固性高血壓、惡性高血壓、或既往得以控制良好的高血壓突然加重並持續惡化；④ 應用ACEI或ARB治療後，發生腎功能惡化（特別是血肌酐升高幅度大於30％)者；⑤ 伴有無法解釋的腎臟萎縮或雙腎長徑差異超過1.5 cm的患者；⑥ 突發且無法解釋的肺水腫患者，特別是出現氮質血症的患者；⑦ 伴有冠狀動脈多支血管病變、腦血管病變或周圍動脈粥樣硬化性疾病者。

本例患者3年前出現頑固性高血壓、大量蛋白尿時，就具有篩查腎動脈狹窄的指征。但因尿蛋白電泳提示"腎小球性蛋白尿"，雙側腎臟大小對稱，接診醫生更傾向於"腎實質性高血壓"的診斷，從而貽誤了腎動脈狹窄的診治。

腎動脈狹窄致大量蛋白尿的機制

腎動脈狹窄能導致腎病綜合征尚未被人們廣泛認識和研究，機制也尚不清楚。腎動脈狹窄導致的蛋白尿通常為微量或少量蛋白尿，但少數病例會出現大量蛋白尿，甚至腎病綜合征。此時，往往是單側腎動脈的重度狹窄，在腎動脈狹窄解除之後，甚至經腎素-血管緊張素系統（RAS）抑製劑治療後，蛋白尿可以完全轉陰。

1. 目前認為腎動脈狹窄導致大量蛋白尿主要與血流動力學因素以及腎素-血管緊張素系統的激活有關：單側腎動脈狹窄，血漿腎素活性增加，導致腎血管性高血壓，狹窄對側的腎臟由於高濾過損傷導致繼發性局灶節段性腎小球硬化（FSGS），從而產生腎小球性蛋白尿。

2. 也有許多研究認為高腎素活性水平本身就是導致腎臟出現蛋白尿的一個直接原因，但其實高濾過和高腎素活性的作用很難分開。

3. 近期有報道，腎動脈分支狹窄，同一腎臟非缺血區域的腎小球濾過壓升高，也會發生FSGS樣改變，出現大量蛋白尿。

4. 此外，也有雙側嚴重的腎動脈狹窄導致腎病綜合征的報道。1位患者由於肌纖維發育不良導致雙側腎動脈狹窄，接受腎活檢檢查，結果提示FSGS，接受ACEI以及腎血管再通治療，大量蛋白尿均無明顯改善，然而接受激素治療療效顯著。該例雖然只是個例，但提示我們對於腎動脈狹窄伴大量蛋白尿，有時可能需要積極的免疫調節治療。

通過該病例，我們應該更深刻地認識到對於急進性高血壓患者出現明顯蛋白尿、血漿腎素活性增加、繼發性醛固酮增多、輕度低血鉀時，應該考慮到存在腎動脈狹窄的可能性。40%的腎血管性高血壓患者在上腹部正中或臍周可聞及血管雜音，雜音強弱與腎動脈狹窄程度無平行關係，未聞及血管雜音也不能排除嚴重的腎動脈狹窄。

動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄

在我國腎動脈狹窄病因中，動脈粥樣硬化所致比例從1990年前的28.9％增至1990年後的64.0％～71.1％。目前，動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄（atherosclerotic renal arterial stenosis，ARAS）成為腎動脈狹窄的首要病因。在年齡大於65歲的老年人群中，ARAS患病率至少為7％。在疑似冠心病的患者中，ARAS患病率為14％～17％。在確診的冠心病患者中，ARAS患病率為12.7％～27.9％。在腦血管疾病患者中，ARAS的檢出率為30％。在周圍血管疾病患者中，ARAS檢出率最高，下肢血管血栓栓塞性疾病患者中檢出率為40％。屍檢資料發現，糖尿病合併ARAS的比例為8.3％，其中43.0％為雙側病變。合併高血壓的糖尿病患者中，ARAS發生率為10.1％。合併下肢血管病變的糖尿病患者中，ARAS的檢出率可高達50％。此外，ARAS患者合併頸動脈狹窄的比例也較高。

ARAS具有與冠心病相同的危險因素，Gensini評分與ARAS獨立相關。近年來，由於飲食結構的改變、不良的生活方式等因素，動脈粥樣硬化及不良心腦血管事件的發病率呈年輕化的趨勢。本例患者僅42歲，但吸煙、飲酒、高脂血症等心血管危險因素較多，雖無下肢血管病變的依據，但頸動脈有粥樣斑塊形成，診療時應高度警惕腎動脈粥樣硬化的可能。該患者接受介入治療後血壓顯著改善，但仍需服用多種降壓藥物。最終診斷為原發性高血壓合併腎動脈狹窄，腎動脈狹窄加重血壓升高。此外，治療上除嚴格控制血壓之外，全面控制心血管危險因素對於改善該患者的預後也尤為重要。

病例提供：上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院 上海市高血壓研究所 高平進

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編輯 劉倩┆美編 柴明霞┆製版 田新芳