神經查體：急性頭暈或眩暈患者的床旁檢查

06-03

頭暈或眩暈是急診科常見主訴，其病因複雜，涉及多學科，其誤診常造成過度醫療。另一方面，後循環缺血患者往往以眩暈為主要臨床表現，而且部分患者僅表現為孤立性眩暈癥狀。當懷疑卒中時，頭顱CT平掃通常是首要影像學檢查，其對顱內出血具有很高的敏感度，但對缺血性卒中早期，尤其是後循環則效果不佳。頭顱磁共振成像(magneticresonance imaging，MRI)，尤其是彌散加權像(diffusion-weighted imaging，DWI)被認為是診斷急性缺血性卒中(acute ischaemic stroke，AIS)的金標準，但DWI的敏感度，尤其是對後循環卒中並非100％。後循環卒中誤診是災難性的，可喜的是，近年來有證據表明，床邊檢查識別中樞性和外周性眩暈的敏感度和特異度高於早期MRI。本文旨在幫助臨床醫生如何應用床旁檢查對急性頭暈或眩暈患者作出準確診斷。

頭暈或眩暈的概念及新認識

傳統的診斷模式是基於患者描述頭暈癥狀的性質——你所表示的頭暈是什麼概念。根據這種模式歸納為4種類型：(1)頭昏或非特異性頭暈：一種比較含糊、難以描述的頭部昏昏沉沉的感覺，提示精神源性或代謝疾患。(2)眩暈：一種自身及外物旋轉的感覺，提示前庭源性疾患；(3)不穩或失衡：一種無法保持平衡的感覺，提示神經源性病損；(4)暈厥前狀態：一種暈厥前或即將暈厥時的感覺，提示心血管源性疾病。在過去的數十年中，越來越多證據表明，患者所提供的「頭暈」概念在不同的人群、不同的時間及應用不同的詢問方法得到的感覺性質差異很大，可橫跨幾個不同類型，且呈現較大重疊，因而過分依靠主觀感覺的性質鑒別病源不確定性較大。在本文中，筆者應用頭暈來表示任何一種前庭癥狀，包括眩暈。在一項急診科交叉病例研究中，在10min內應用不同的詢問方法，有一半的頭暈患者改變他們的頭暈類型，而當問及癥狀持續時間和觸發因素時則相對一致，因此，基於頭暈持續時間和觸發因素的診斷模式被提出來。根據這種新模式，頭暈分為以下三種：(1)急性前庭綜合征(acute vestibular syndrome，AVS)：單向急性頭暈，突然快速發作，癥狀持續數天，儘管不動時癥狀不著，但靜態時仍感頭暈，頭暈由運動加重而不是由運動誘發，常見良性病因為前庭神經炎，危險疾病為後循環卒中；(2)誘發性發作性前庭綜合征(triggered episodic vestibular syndrome，t-EVS)：頭暈反覆發作，靜態時無癥狀，由特殊的頭部運動或體位變化(如卧-立位或坐-立位)觸發頭暈發作，持續時間短，通常<1min，常見良性疾病為良性發作性位置性眩暈(benign paroxysmalpositional vertigo，BPPV)，惡性疾病為後顱窩腫瘤；(3)自發性發作性前庭綜合征(spontaneous episodic vestibular syndrome，s-EVS)：多種形式頭暈發作，通常持續數分鐘至數小時，頭暈發生時似乎存在一定傾向因素(如睡眠剝奪、應激和激素水平變化)，但沒有顯面易見的觸發因素，發作間期完全無癥狀，常見良性原因為前庭性偏頭痛，危險因素為短暫性腦缺血發作(transient ischemic attack，TIA)和心律失常。臨床醫生掌握這三種分組類型是應用床旁檢查的關鍵。

由於椎-基底動脈缺血，尤其是小腦的許多癥狀(如頭痛、頭暈、嘔吐)是非特異性的，因而後循環卒中誤診並不少見。有報道顯示35％臨床表現類似前庭神經炎的中風患者在急診科誤診，其中40％病情進展。誤診的原因一方面是對頭暈概念及發病原因認識不足，認為癥狀隨著運動的加重而加重是周圍性前庭問題，二是過分相信影像學檢查。頭顱CT對後循環AIS的敏感度僅為7％-42％，頭顱MRI的DWI成像對AIS發病最初24h內診斷敏感度為80％-95％，亦存在一些假陰性頭顱MRI結果。許多來自神經科和神經耳科專家所進行的床旁檢查數據表明，頭暈患者的床旁檢查可有效鑒別前庭周圍及中樞性病因。

急性前庭綜合征

AVS是一種急性快速發作的單發病程的持續性頭暈，持續數天至數周。前庭一詞不單是指前庭病因，AVS最常見病因為前庭神經炎和後循環卒中，其次為多發性硬化，但多發性硬化不會立刻造成生命危險，其他AVS不常見病因(內科和其他神經科疾病)可通過臨床相關線索、重要體征和實驗室檢查等進一步加以明確。本文著重討論前庭神經炎和卒中的識別診斷。2009年，Kattah等用頭脈衝-眼震-眼偏斜(head impulse test-nystagmus-test of skew，HINTS)三步床邊眼動檢查，評價神經-眼科檢查在AVS和至少有一項卒中危險因素患者中的應用價值，發現HINTS檢查能識別所有卒中患者，而磁共振DWI在卒中48h假陰性率為12％。此後，HINTS檢查得到各國學者的關注和推廣。

2.1 眼球震顫通常，第一步是檢查眼球震顫，調查發現，急診醫生關於眼震的記錄很隨意、內容不詳細，對診斷價值不大。一項來自不同醫院急診科(一些醫院病例有眼震記錄模板)1485例頭暈患者調查，有眼震記錄的從12％(沒有眼震記錄模板)至95％(有眼震記錄模板)不等；在另一項相關研究中，1091例頭暈急診患者中，887例有進行眼震檢查記錄，185例存在眼震，而其中只有10例(5％)能提供關於病因的參考，在最終診斷為BPPV、前庭神經炎和迷路卒中的140例患者中，急診醫生關於眼震的記錄有81％與最終的診斷不符。在一項28例小樣本的急性眩暈患者研究中，有9例患者急診醫生沒有記錄任何有關的眼震信息。總之，這些數據表明，急診醫生對眼震檢查及其意義的認識存在明顯不足，了解眼震檢查可提高急診醫生對頭暈患者的診斷準確率，從而使患者得到妥善處理。

有各種不同形式的眼球震顫，其中最常見的是跳動性眼震，其指眼球運動在一個方向上的速度比另一個方向快，因此有快慢相之分，通常用快相表示眼震的方向。對於水平和垂直方向可分別描述為左右和上下跳動性眼震，對於旋轉性眼震命名上有些棘手，最好避免應用順時針、逆時針描述，所以有學者提出根據患者眼球「12點」位置運動命名為右耳和左耳旋轉性眼震，這樣對患者和醫生都比較直觀、容易理解、不會引起混亂。檢查時，首先檢查自發性眼震，然後檢查凝視誘發眼震(gaze-evoked nystagmus，GEN)。自發性眼震：囑患者直視正前方，注意觀察眼震的快相方向、偏度。在大部分頭暈患者中，除非一側跟肌麻痹(如腦於卒中)，雙側眼球震顫的方嚮應是一致的，所以檢查時要集中精力觀察一側眼球，這一點對輕度眼震的觀察極其重要。GEN：檢查者位於受檢者前面，囑被檢查者注視示指或小光源(光筆)，並向左、向右、向上、向下及斜向隨之移動視線。示指或小光源應距受檢者面部40-60cm，移動速度不宜太快，移動偏離正前方應≤45°，以免出現末位性眼震。觀察每一方向上眼震是否出現及眼震快相方向，不管患者向哪一方向注視，眼震的方向均一致，稱為「固定方向」眼震，多見於周圍性前庭病變；如眼震的快相方向發生改變(如向右注視時方向右，向左注視時方向左)，則稱為「方向改變」眼震，多提示中樞性病變。周圍性眼震水平成分通常朝向健側，朝向快相側眼震更強，朝向慢相側注視時眼震減弱，符合Alexander定律，但是眼震方向不改變，通常可被固視抑制。所有前庭神經炎病者，在病初數日內，只要認真細緻查體均可發現眼球震顫，大部分表現頭暈或眩暈的小腦卒中患者亦可出現眼震，因此，關鍵問題不足發現眼震存在與否，而要注意觀察眼震的特點，包括方向、振幅、頻率、強度、持續時間等。關於AVS的眼震，另需要特別提醒以下幾點：(1)患者可以出現生理性末位眼震，這種情況也可見於某些內科原因的眩暈患者。(2)方向改變的眼震提示中樞神經系統病損，但不一定是很嚴重的情況(如苯妥英鈉和酒精中毒)。(3)前庭下支神經炎患者偶可表現出明顯的旋轉性和垂直性眼震，類似於中樞病變。(4)通常固視可降低，有時甚至完全抑制前庭神經炎自發性眼震，這種情況也可見於一些急性後循環卒中患者。因此，沒有眼震固視減弱表明中樞病因，眼震固視減弱臨床意義不大。(5)靜態下具有眼震的AVS患者不需要進行位置試驗，進行這種試驗不可避免地加重患者的癥狀。

中樞病變並不意味著總是卒中和後顱窩結構損害，例如維生素B1缺乏是一種危險的中樞問題，需要緊急的內科治療，而不是神經科處理。許多苯妥英鈉治療量和急性酒精中毒由於其對腦幹和小腦的直接作用，患者可出現方向改變的眼震。前庭神經有上、下兩支，前庭神經炎大多累及前庭上支，通常影響一側水平和前半規管，因而出現以水平為主、並混有輕度旋轉和垂直成份眼震。在少見的前庭下支神經炎病例，患者可出現旋轉、下跳性混合眼震，其類似於中樞原因，醫生可能把這類患者當作中樞病因進行進一步檢查或轉診，但這種「錯誤」有助於患者安全。

2.2 頭脈衝試驗(head impulse test，HIT) HIT又稱甩頭試驗(head thrust test，HTT)，是進行高頻檢測前庭眼動反射通路(vestibule-ocular reflex，VOR)受損的方法。具體操作：要求患者注視眼前的一個靶點(或檢查者的鼻子)，患者事先對頭部轉動方向是不可預知的。然後操作者快速地以頻率2Hz向左或向右水平方向移動患者的頭，振幅為10°-20°，如果前庭眼反射正常，眼球將以相同的振幅向頭動相反方向代償性移動，以使得眼球穩定地固視靶點。若出現矯正性掃視，為HIT陽性，提示患者VOR增益減弱，表明周圍前庭功能受損。由於VOR沒有涉及小腦，小腦卒中患者則表現為正常的(陰性的)HIT，正常的(陰性的)HIT反而預示危險疾病，這與醫學上常規「陽性」概念相反，有一點反直覺感覺。如果HIT應用於由於脫水、肺栓塞引起頭暈的患者中，HIT將為「陰性」，不要誤認為卒中，所以病例選擇很關鍵，如果一個患者既沒有自發性眼震，又不存在GEN，而僅依靠HIT結果是不合理的。臨床中，若HIT陰性，是不能完全除外外周前庭受損可能，因為常與操作者方法不當有關，也可能與外周前庭受損較輕有關，可進一步聯合雙溫試驗、踏步試驗等綜合評估患者外周前庭功能是否受損。另一方面，偶見一些後循環卒中患者可出現假陽性(異常)HIT，可能是由於小腦前下動脈供血區卒中，累及前庭神經進入腦幹的外側區域或直接累及內耳(迷路卒中)，HINTS 床旁聽力檢查有助於檢出這種類型卒中。

2.3 眼偏斜(skew deviation，SD) SD系由於重力感通路不平衡引起的垂直性眼球斜視，其對腦幹受損的敏感度為30％，但特異度為98％。應用「交叉遮蓋」試驗檢查SD，首先檢查哪一側眼球不重要，重要的是觀察去遮蓋後眼球矯正性運動，正常反應為無垂直性矯正，異常為一側眼球向上矯正，另一側向下矯正，AVS患者呈現異常反應應懷疑卒中。HINTS床邊三項檢查順序沒有特別規定，醫生往往喜歡首先檢查眼震，是因為這項檢查最不打擾患者，而且容易形成思考。假如患者缺乏眼震，醫生就要考慮作為AVS癥狀的分類，以便合理解釋HIT結果。第二步通常檢查SD，也是出於不太打擾患者的考慮。儘管這裡強調了HINTS三步聯動檢查可靠性，但重要的是必須結合大內科及神經科查體，尤其是顱神經、小腦和步態檢查。對於AVS患者，應審慎思考以下5個問題：(1)在沒有幫助情況下，患者能否坐和站?(2)在有目的的神經科檢查中是否有新發現?(3)患者是否存在令人顧慮的自發性或凝視性眼震(主要為垂直、旋轉、方向改的眼震)?(4)患者是否為陰性的HIT?(5)患者是否有SD?如果，5個問題中有任何一個問題，患者回答「是」，則需要進一步行卒中評估；如果，所有5個問題，患者均回答為「否」，則幾乎可以判定AVS為周圍性病因。

誘發性發作性前庭綜合征(t-EVS)

t-EVS患者靜態下100％無癥狀，頭暈癥狀只是由運動觸發。體格檢查對t-EVS患者尤其重要，t-EVS患者最常見原因為BPPV和體位性低血壓(orthostatic hypotension，OH)。臨床醫生對引起OH的各種狀態已熟悉，這裡除了要注意BPPV患者可能存在姿勢性(體位性)頭昏外，不再進一步討論OH。因此，詢問患者體位性癥狀在平躺或翻身時是否存在很重要。

BPPV是常見病，其病理生理機制在相關文獻和指南中已有詳盡論述。患者常描述為由頭部運動觸發的短暫的頭暈發作，由於翻身觸發頭暈可使患者從睡眠中覺醒。通常認為，BPPV是由於來自橢圓囊或球囊(感覺線性運動和搖擺的內耳結構)碳酸鈣耳石鬆動、脫落到半規管(其感受頭部的旋轉運動)，這種狀態被稱為耳石症。異位的耳石在受累半規管內滑動，非生理性刺激通過同側前庭神經上傳至腦，在腦內翻譯、處理頭部運動的信息，即使在沒有真正運動的情況下發生眩暈或較為模糊的空問失定向感覺(頭暈)。BPPV患者聽力正常，沒有其他神經科體征。BPPV誤診很常見，主要是醫生還沒弄清患者感受是頭暈或頭昏等性質之前，患者一描述「眩暈」就進行診斷。BPPV典型癥狀是頭暈由頭部運動時突然觸發，停止運動(引起不舒服的觸發位置)後很快恢復(通常<1min)。一些患者由於觸發了連續發作或有遲滯不去的噁心、不穩狀態及擔心再次觸發而高估了眩暈持續時間。另一些患者可能最初感受發作持續數天，但當短暫性、觸發性發作發生時，患者往往能梳理清楚疾病的持續時間。許多BPPV患者在明確診治之前可能進行了昂貴的不必要的包括MRI等檢查。不同半規管有不同的診斷和檢查方法，後半規管由於解剖位置(當直立位時半規管環位於其開口之下)常最易受累，因此後半規管病變通常通過Dix-Hallpike試驗診斷，每一側獨立檢查，在試驗開始時患者無癥狀，數秒鐘潛伏期後開始出現癥狀和眼球震顫，大約30 s內恢復。如右耳朝下時，預期的眼球震顫為混合性上跳右向旋轉性眼震，表示右耳後半規管病變，Dix-Hallpike試驗指導Epley手法治療的方向。通過治療性的半規管複位程序(canalith repositioning procedure，CRP)急診醫生可診斷和治療BPPV。Dix-Hallpike試驗同時可檢查前半規管，然而前半規管病變少見，典型眼震是下跳性眼震，其與中樞性病變(如後顱窩腫瘤)類似，因此，諮詢專家、行進一步檢查以除外CNS原因而不是試圖診斷前半規管BPPV對患者來講是安全的。如果患者病史支持BPPV，但Dix-Hallpike試驗陰性，應檢查水平半規管(亦稱外半規管)進行卧位轉頭試驗(Roll試驗)。水平半規管BPPV患者，不管頭轉向哪一側，Roll試驗均可陽性，但病側癥狀更重、眼震更明顯，為水平跳動性眼震(不同於後半規管的上跳旋轉性眼震)，其較後半規管眼震程度重，且持久(大約60s)。同樣，Roll試驗指導CRP。往往錯誤地認為頭暈由頭部運動(包括位置試驗)加重是周圍性前庭疾病，尤其是BPPV的體征。由此，臨床必須辨別關鍵性區別，頭暈是由頭部運動加重，還是由頭部運動觸發。任何形式的頭部運動都會使AVS患者感到癥狀加重，應用Dix-Hallpike試驗同樣不可避免地加重這些患者癥狀和眼球震顫程度。然而，如果t-EVS患者具有短暫性複發性的由特殊的頭部運動觸發經歷的病史，Dix-Hallpike試驗使這個患者誘發出癥狀和眼球震顫，那麼這個患者則可診斷為BPPV，這就是為什麼針對t-EVS患者應該進行Dix-Hallpike試驗的原因。此外，同樣的眼震可能表示不同的意義，在t-EVS患者中，Dix-Hallpike試驗誘發的陣發性上跳旋轉性眼震表示為BPPV，但在一些表現為AVS的腦幹卒中患者中，Dix-Hallpike試驗也可誘發出同樣的眼震。因此，區分臨床癥狀，檢查不是目的，而是正確解釋其結果。

多達25％具有典型t-EVS病史的BPPV患者在進行Dix-Hallpike試驗時沒有明顯的眼震，這可能是由於癥狀輕、部分自行恢復或是處於亞理想試驗狀態。根據癥狀側作為指導，這些患者可能得到成功的治療，然而重要的是，沒有特徵性眼震以支持診斷，如治療失敗(CRP完成後，癥狀沒有立刻明顯恢復)應及時尋找其它病因。儘管中樞性發作性位置性眩暈(central paroxysmal positional vertigo，CPPV)不常見，但其癥狀類似BPPV。CPPV通常是由脫髓鞘病、卒中、後顱窩腫瘤所致。CPPV診斷線索包括其它的神經科癥狀、體征，位置試驗時出現眼震，但不伴發頭暈，為下跳性眼震，無潛伏期，眼震持續時間長(>90 s)，CRP治療無效。變異型BPPV，包括多半規管病可引起複雜形式眼震，其類似於中樞神系統疾病。另一種非典型變異型眼震是假性自發性眼震，只見於水平半規管BPPV，其眼震在頭頸處於矢狀平面上某一姿勢時消失。上述每一種情況都會引起普通醫生困惑，遵循的原則應是：患者的病史支持BPPV，如果檢查發現非典型體征或經過適當地CRP後，臨床醫生不能夠解釋其發現的典型體征，諮詢專家應是最安全的選擇。

自發性發作性前庭綜合征(s-EVS)

根據定義，s-EVS沒有觸發因素，最初的癥狀通常在數小時內恢復，就診時患者可能無癥狀，此時查體可完全正常、臨床意義不大，如果最終被證實是TIA患者，在癥狀期應用HINTS床旁檢查常可發現有意義的體征，並應進一步尋找卒中證據。曾經認為孤立性頭暈不會是TIA，目前證據顯示情況並非如此。在一項1141例卒中患者研究中，後循環卒中患者中先兆的短暫性腦幹癥狀是前循環的15倍，其中半數表現為孤立性頭暈，10例內科就診患者中，9例最初被誤診。s-EVS最常見病因為前庭性偏頭痛，如果患者有反覆出現的刻板式眩暈發作合併有偏頭痛特點(如畏光、視先兆)和易感因素(如經期)，診斷通常不難。遺憾的是，由於偏頭痛是一種中樞過程，一些患者癥狀期查體可發現水平(方向固定或方向改變)、垂直或旋轉性眼震。在沒有確鑿的前庭性偏頭痛病史，且癥狀持續、查體發現有中樞問題，臨床醫生按中樞性AVS處理是最安全的。

結論

針對急性頭暈或眩暈患者，基於主觀感覺的性質鑒別病因不確定性較大，依靠頭暈的線索、觸發因素、持續時間的新診斷模式豐富了眩暈醫學內容。近年來，前庭眼動及前庭耳石通路的眼震、眼動及頭動等的床旁檢查重新得到認識，極大提高了對頭暈或眩暈患者的定位診斷水平。目前，急診醫生對急性頭暈或眩暈患者的床邊檢查還很不完整和規範，這一方面導致了頭暈危險疾病如卒中的誤診，另一方面導致對內耳原因疾病產生不必要的神經影像學檢查和過度醫療。因此，加強對頭暈患者床旁檢查的技能培訓，將有助於急診醫生作出明確、正確的診斷，從而降低誤診率、節約醫療資源、改善患者的生活質量。