強直性脊柱炎中醫治療診斷方法/中醫治療方藥方劑

06-03

強直性脊柱炎醫藥資料庫中心中醫論壇　　

疾病名稱（英文)	ankylosing spondylitis
拚音	QIANGZHIXINGJIZHUYAN
別名
西醫疾病分類代碼	結締組織病
中醫疾病分類代碼
西醫病名定義	強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis)為脊柱各關節，包括骶骼關節、關節突關節、肋椎關節及關節周圍組織的侵襲性炎症。至晚期，各關節發生骨性融合，韌帶骨化，脊柱呈強直狀態。AS是一種獨立的疾病。AS如不並發其他風濕性疾病，稱為原發性。骶髂關節炎並發於銀屑病性關節病，炎症性腸病，或賴特綜合征則為繼發性。
中醫釋名
西醫病因	1．遺傳遺傳因素在AS的發病中起作用。AS的HLA－β27陽性率高達96％，其直系親屬HLA-β27陽性率達58％，而普通人群僅4％。2．感染本病常合併前列腺炎、潰瘍性結腸炎，盆腔感染經淋巴途徑播散到骶髂關節，再經脊椎靜脈叢播散到脊柱可能引起本病。3．自身免疫 60％AS患者血補體增高，有IgG型類風濕因子，C4和IgA水平增高血中有免疫複合物。
中醫病因
季節
地區
人群	AS的發病有種族差異。白種人較多見。原發性AS發病在15～50歲之間，20歲多見；繼發性AS各年齡組均可發病。
強度與傳播
發病率	AS的發病與遺傳因素有關。AS第一代親屬的發病率為16％。且AS與HLA-β27有一定關係。AS發病率約為1％，我國尚無AS發病率的統計數字。
發病機理
中醫病機
病理	AS關節系以肉芽腫為特徵的滑膜炎。伴以纖維化和骨化，滑膜增厚，巨噬、淋巴和漿細胞浸潤，病變原發部位是韌帶和關節囊的附著部。病理改變是韌帶附著病，導致韌帶贅形成，椎體方形形變，椎骨終板破壞，跟腱炎和其他改變。韌帶、關節囊附著部的炎症使骨質破壞、缺損，被含有淋巴和漿細胞的結締組織取代，填充與修補的網狀骨在侵蝕的骨表面形成韌帶贅。隨後，網狀骨再塑，形成板狀骨，髂骨、大轉子、坐骨結節、髕骨表面等韌帶附著處均可發生同樣病變。椎間盤纖維環前外側外層纖維中形成的韌帶贅不斷縱向延伸，最後成為相鄰兩個椎體的骨橋。隨著病變進展，關節和關節附件有骨化傾向。早期韌帶、纖維環、椎間盤、骨膜和骨小梁為血管性和纖維性組織侵犯，被肉芽腫組織取代，致關節破壞和骨質硬化。修復後，最終發生關節纖維性和骨性強直，椎骨骨質疏鬆，肌萎縮胸椎後凸畸形，椎骨的軟骨終板和椎間盤邊緣的炎症，最終引起局部骨化。心臟病變有侵犯主動脈瓣尖和主動脈竇後上方，主動脈外膜瘢痕組織形成和內膜纖維性增生。瘢痕組織擴至主動脈基底部下方，產生主動脈下纖維嵴。病變累及二尖瓣小葉引起二尖瓣閉鎖不全。肺部病變為斑片狀肺炎伴圓細胞和成纖維細胞浸潤，進展至肺泡間纖維化伴玻璃樣變。
病理生理
中醫診斷標準
中醫診斷	1．陰虛型：腰腿腳跟疼痛，畏熱，口乾，有時頰紅，舌質紅，少苔或光剝，脈數兼滑。2．虛寒型：腰腿部寒痛，掣痛，畏寒喜溫，四肢末端冷，活動不自如，舌質淡略胖苔白，脈緩滑。3．瘀血型：腰腿痛屈伸不利夜更甚，晨起肢體僵硬感，無明顯畏熱畏寒感，舌下瘀筋增粗瘀點明顯，舌質有瘀斑，脈弦澀。4．濕熱型：腰腿痛畏熱，口乾不欲飲，舌質紅，苔黃膩，脈濡。
西醫診斷標準	臨床標準：1．下背疼痛和僵硬，持續3個月以上，休息不能緩解2．胸部疼背和僵硬3．腰椎活動受限4．胸廓膨脹受限5．虹膜炎或虹膜炎病史或其後遺症放射學標準6. X線檢查結果有AS特徵性雙側骶髂關節炎（須排除雙側骶髂關節的骨關節炎) AS的紐約診斷標準診斷：1. 腰椎在所有3個方面（前屈、側彎和後挺)的活動皆受限2．胸腰部或腰椎疼痛或疼痛病史3．胸廓擴張受限，在第4肋間隙水平測量，只能擴張2．5cm或少於2．5cm分級：肯定的AS：1．Ⅲ～Ⅳ級雙側骶髂關節炎，同時至少具備一項臨床標準2．Ⅲ～Ⅳ級單側骶髂關節炎，或Ⅱ級雙側骶髂關節炎，並具備臨床標準1（腰椎：在3個平面，活動皆受限)或具備臨床標準2和3兩項（背痛和胸廓擴張受限)可能的AS：Ⅲ～Ⅳ級雙側骶髂關節炎而不具備臨床標準註：骶髂關節炎的分級，根據X線表現分（0～4)分級。
西醫診斷依據	1.青年男性有下背痛，早期活動可緩解，以後呈持續性，或從骶髂關節上行性發展至頸椎，應疑及AS。2.從一側轉向另一側的坐骨神經痛，明顯脊椎僵硬、腰肌萎縮或胸腰駝背畸形更應考慮AS。3.有髖、肩、胸骨柄、恥骨聯合、髂嵴受累癥狀，胸廓擴張度受限提示AS。4.如再有背痛家族史，急性或殘存虹膜炎，主動脈瓣區舒張期雜音，則AS的可能性更大。5.確診依靠X線檢查。
發病
病史
癥狀
體征	AS好發於16～25歲青年人。起病隱襲，進展緩慢。早期癥狀常為下背痛和僵硬。可伴乏力、食慾減退、消瘦和低熱等。起初疼痛為間歇性，後變為持續性。後期炎性疼痛消失，脊柱大部強直。可發展至嚴重畸形。女性患者外周關節侵犯較常見，進展較慢，脊柱畸形較輕。1．骶髂關節表現最早為骶髂關節炎，後發展至頸椎、腰骶部及脊柱段。下背痛僵硬常放射至臀部、大腿，但無神經系體征。AS下背痛可從一側轉另側，直抬腿試驗陰性。直接按壓骶髂關節或將其伸展，可引起疼痛。有時只有骶髂關節炎的X線征而無癥狀和體征。2．腰椎表現下背痛和活動受限多是腰椎受累，為骶髂關節炎。早期為瀰漫性肌痛，後集於腰椎部。腰部前屈、後挺、側彎和轉動受限。腰椎脊突壓痛，腰椎旁肌肉痙攣。後期有腰肌萎縮。3．胸廓胸椎表現腰椎受累後波及胸椎，可有背痛、前胸和側胸痛。胸部擴張受限。胸痛為吸氣性，可因咳嗽、噴嚏加重，主要由於肋椎關節、肋骨肋軟骨連接處、胸骨柄關節和胸鎖關節受累。胸廓擴張度較正常人降低50％以上。4．頸椎表現早期可為頸椎炎。由腰胸椎病變上行而來。可發生頸－胸椎後凸畸形，頭常固定於前屈位。頸後屈、側彎旋轉可受限。可有頸椎部疼痛，沿頸部向頭部放射。神經根痛可放射至頭和臂。有頸部肌肉痙孿，最後肌萎縮。5．後期脊椎併發症頸部固定於前屈位，胸椎後凸畸形，胸廓固定，腰椎變直，髖和膝關節屈曲攣縮是AS後期特徵性姿勢。此期炎症疼痛消失。但可發生骨折，可為多發性。由於畸形，X線不易發現骨折位置，需特殊位置檢查。6．外周關節表現外周關節受累率為肩和髖40％，膝15％，踝10％，腕和足各5％，極少累及手，肩和髖關節活動受限較疼痛突出，早期滑膜炎期，即活動受限，隨著病變進展，軟骨退變，關節周圍結構纖維化，關節強直。7．關節外病變 AS可影響多系統，伴發各種疾病。多在AS發病後出現，少數在發病前出現。（1)心臟疾病：脊椎炎較重並有全身和外周關節病患者心臟病變常見。表現主動脈瓣閉鎖不全，心臟擴大和房室傳導阻滯，並可發生阿－斯綜合征。（2)眼部疾病：結膜炎和虹膜炎的發病率可達25％。眼部侵犯在外周關節病者較常見。病程較長，發生虹膜炎的機會越多。（3)肺部疾病：肺上葉纖維化是AS的後期併發症。表現為咳嗽、咳痰和氣喘。X線檢查示雙肺上葉瀰漫性纖維化，可有囊腫形成與實質破壞，類似結核，應加區別。治療常無效，多在大量咯血後死亡，中醫養肺陰法可能有效。(4)慢性前列腺炎。(5)澱粉樣變：為少見併發症。有蛋白尿時應疑有此症。(6)腎臟病變：AS患者的腎小球功能無明顯異常。(7)神經系統病變：AS後期可發生馬尾的侵犯。表現為隱襲起病的下肢或臀部痛，伴知覺和運動功能障礙，膀胱和直腸癥狀。其他有頸椎脫位和骨折引起的脊髓壓迫症，椎間盤炎引起的劇烈疼痛。
體檢	檢查顯示腰部明顯平坦，骶棘肌顯著痙攣，脊柱僵硬，胸部擴張受限。一側或兩側能骶關節及腰棘突部有壓痛或叩擊痛。隨著病變的進展，各脊柱關節逐漸強直，疼痛減輕，腰背肌萎縮，胸腰部屈伸活動受限，病變可上升至頸上部。有時一側或兩側髖關節可被累及。晚期出現駝背畸形嚴重者，站立時不能前視，只能看到兩足及足前方不遠處。由於頸、腰部不能旋轉，側視時必須轉動全身。胸部平坦，呼吸時胸部擴張受限或喪失。如髖關節受累，呈搖擺步態。脊柱活動度檢測的改良Schober試驗：在髂後棘連線的中點與其上10cm處一點相連作一垂直線，測量前屈時連接兩點的距離。正常人前屈時，此線伸延至總長度16～22cm，重型AS患者只增加1～2cm。測量脊椎側彎程度，在腋中線平劍突處，向下劃一長20cm直線，向對側變曲時，正常人伸延總長度為25～32cm。AS患者增加不到2～3cm。
電診斷
影像診斷	骶髂關節X線症：X線征為早期表現。骶髂關節炎的X線征分為5級。0級為正常；Ⅰ 級為可疑骶髂關節炎；Ⅱ級為骶髂關節邊緣模糊，略有硬化和微小侵蝕病變，關節腔輕度變窄；Ⅲ級為骶髂關節兩側硬化，關節邊緣模糊不清，有侵蝕病變伴關節腔消失；Ⅳ級為關節完全融合成強直伴有或無殘存的硬化。早期X線征還可有骶髂關節邊緣骨皮質斷裂，呈斑點狀或塊狀骨質脫鈣，骨質侵蝕。病變進行關節腔略增寬，關節輪廓模糊，以後關節邊緣呈鋸齒狀，參差不齊，關節間隙變窄，關節區域濃淡不勻。骶髂關節逐漸有骨小梁相互伸延。最後關節完全融合，關節腔消失。脊柱病變X線征：脊椎普遍性骨質疏鬆，嚴重時，可引起椎體壓縮性骨折。還可有椎小關節模糊、椎體骨小梁模糊（脫鈣)，椎體方形變，腰椎的正常前突弧度消失而變直。病變進行，侵蝕性病變擴展，侵犯腰椎、胸椎、頸椎椎間小關節。後期椎間盤間隙鈣化，特別是纖維環和前縱行韌帶鈣化、骨化；韌帶贅形成，將相鄰椎體連合，呈現竹節樣變。椎間小關節融合。脊椎關節可完全強直。脊椎外關節X線征：髖和肩關節腔顯著變窄，可有韌帶附著部新骨形成，包括跖骨贅和跟腱附著處骨膜炎。
實驗室診斷	實驗室檢查，膠乳試驗陰性，患者多數有HLA-B27。
血液	血沉增快。輕度低色素正細胞性貧血。鹼性磷酸酶升高，血清肌酸磷酸激酶升高，血α1和γ球蛋白， IgG、IgA、IgM可增加。C3、C4增加。 90％以上患者HLA-β27陽性。
尿
糞便
腦脊液
其他診斷
免疫學
組織學檢驗
西醫鑒別診斷	1、慢性腰骶關節勞損，其疼痛為彌散性，但以腰骶關節最重，脊椎活動不受限， X線無特殊發現。2、急性腰骶關節勞損，疼痛因活動而加重，休息後緩解。3、骨關節炎常發生於老年人，X線表現為骨贅和椎間隙變窄（老年性關節強直性骨肥厚)。患此病時所有脊椎可發生連續性骨贅類似AS的脊椎竹節樣變。但骶髂關節正常，無椎間小關節侵犯。4、結核性脊椎炎時，與AS有許多類似處，如疼痛、壓痛、脊椎強直、僵硬、肌肉萎縮、駝背畸形、發熱和其他全身癥狀，X線檢查可資鑒別。結核性脊椎炎時，脊椎邊緣模糊不清，椎間隙變窄，前楔形變，無韌帶鈣化，有時有脊旁結核膿瘍陰影存在，骶髂關節常為單側受累。5、感染時（沙門菌、黴菌等)，X線表現有脊椎和椎間盤磨損伴骨邊緣增生。布氏桿菌病可類似AS，但關節腔增寬、硬化，罕見關節腔融合。6、凡有進行性背痛者皆應疑及腫瘤，應作全面與徹底檢查。
中醫類證鑒別
療效評定標準
預後	多數AS患者預後較好，少數可至完全性關節強直。
併發症
西醫治療	急性發作時，應卧床休息，並正規使用水楊酸製劑及非激素抗炎藥物(NSAID)。NSAID有明顯止痛療效，用藥時注意劑量、期限要適當、須嚴格觀察，按時查血及時減量、停葯或換藥，因使用不當可發生不良反應如噁心、嘔吐、骨出血、多核粒細胞減少、皮疹，甚至水電解質紊亂和血質不調等。非類固醇抗炎劑：首選藥物消炎痛。每次25～50mg，每日3～4次口服。其他製劑如炎痛喜康、布洛芬、保泰松等亦可選用。劑量參考RA的治療，這類藥物可消炎、止痛、減輕僵硬和肌肉痙攣。但不能防止畸形，病情緩解後以最小維持量治療，或間歇應用。雷公藤製劑：對AS有消炎止痛作用，每日12％雷公藤酊15ml，分3次飯後服用，病情控制後維持量，隔日5ml。應注意毒副作用及對免疫機能的重度抑制作用，不應作常規使用，目前常用的雷公藤甙片，但毒副作用仍大，宜先選用其他中草藥製劑。後期主要畸形為駝背。當脊柱關節未融合時，患者在仰卧或俯卧後畸形即減輕或消失。為預防畸形，應囑患科於休息時盡少半坐或側卧，嚴格堅持仰卧或俯卧在板床上。關節已有骨性融合者，非手術療法不能奏效，宜考慮採用脊柱截骨術。手術適應證：①青壯年患者，駝背畸形嚴重，站立時雙目不能平視，X線片胸腰椎各關節已完全骨化。②血沉正常。③雙側髖關節已融合者，應先行髖關節成形術並獲得良好效果時再行腰椎截骨術。手術禁忌證為年老體弱，心、肝、腎功能有嚴重損害，周身炎症尚未被控制者；X線檢查腰椎側位顯示腹主動脈有鈣化者。
中醫治療	1．陰虛型：治宜滋腎陰涼血活血祛風止痛。方選芍藥甘草湯加減。藥用生地、白芍，麥冬、甘草、知母、蜂房、丹參、木瓜、獨活、桑寄生、乳香、沒藥等。可酌加細辛，但量應少。 2．虛寒型：治宜溫陽為主，佐以祛風、活血、止痛。方選烏頭桂枝湯加味。藥用制川烏、草烏（先煎，劑量各在9g以下)、炙甘草、熟地、當歸、川芎、桑寄生、細辛、乳香、沒藥、乾薑、桂枝、獨活。3．瘀血型：治宜活血祛瘀，佐以止痛祛風溫經活絡。方選活絡效靈丹加味。藥用赤芍、丹參、王不留行、桂枝、地龍、土鱉蟲、全蠍、蜂房、當歸、乳香，沒藥、徐長卿、虎杖、玄參。4．濕熱型：治宜健脾清熱利濕祛風止痛。方選四妙丸加味。藥用黃柏、蒼朮、牛膝、秦艽、防己、徐長卿、雞血藤、白附子、薏苡仁、川斷、獨活、桑寄生、薑黃。上述辨證治療有效率可達90％，但可複發。