淺談幽門螺桿菌（Hp）臨床治療經驗

06-03

非常實用的幽門螺桿菌臨床治療經驗，值得臨床醫生借鑒！

來源：醫學界消化頻道（尊鏡團隊出品）

作者：鏡尋者白啟軒

1983年澳大利亞學者Warren和Marshall報道從人胃內成功地分離出一種微需氧革蘭陰性彎曲桿菌，1989年正式將其命名為幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）。我國成人中感染率高達40%-60%，並且細菌耐葯率越來越高，隨著2014年日本幽門螺桿菌胃炎京都全球共識及2016年多倫多成人Hp治療共識的發表，我們發現Hp的治療適應症進一步擴大，治療藥物進一步強化，而我國目前Hp的治療共識更新尚未出台，基層醫院的Hp治療存在諸多困惑及混亂。因此，本人仍按照2012年第四次Hp治療共識，並結合我的治療經驗同大家一起學習。

1、Hp的治療適應症

目前我國的Hp治療適應症，建議仍遵從下表中的12方面來進行治療，任何治療前均需要向患者說明利弊。

2、Hp根除治療方案

隨著Hp耐葯率的上升，既往標準的三聯療法（PPI+克拉黴素+阿莫西林或甲硝唑）根除率已遠低於80%，即使將療程延長至14天，根除率僅能提高5%。因此，目前推薦使用含鉍劑的四聯方案，療程2周。有對照研究表明，加入鉍劑可使根除率提高約8%-14%。下表中為標準劑量PPI+標準劑量鉍劑+2種抗菌藥物的抗生素推薦方案。

3.解讀及個人經驗

3.1.關於標準劑量的PPI：共識中推薦為各種PPI的常規劑量，每天2次，但是根據藥物說明書及醫保報銷的限制，醫師處方時僅能常規劑量，每日一次。有研究表明，提高PPI的單次劑量及頻次，如埃索美拉唑40mg，每日兩次，可使Hp根除率提高6%-10%，甚至更高。因此，需要臨床醫師個體化使用PPI的劑量。

3.2.關於抗菌藥物的使用，目前推薦使用的抗菌藥物包括阿莫西林、克拉黴素、左氧氟沙星、呋喃唑酮、四環素、甲硝唑等6種。但是目前甲硝唑耐葯率高達60%-70%，克拉黴素耐葯率為20%-38%，左氧氟沙星耐葯率為30%-38%，個別報道，上述抗生素的耐葯率甚至更高，而阿莫西林、呋喃唑酮和四環素的耐葯率仍較低。但是因為呋喃唑酮潛在的神經炎副作用及四環素潛在的肝毒性，限制了其廣泛應用。因此，在選擇抗生素的同時，需要考慮藥物的耐葯率及其副作用，甚至需要個體化的治療，比如因婦科疾病經常服用甲硝唑的患者，可選擇替硝唑或其他抗生素。而左氧氟沙星因為及價格低廉並廣泛用於養殖業，在某些地區其耐葯率更較報告明顯升高。所以，我們在Hp感染的初治患者中，應首選含有阿莫西林的四聯方案。

3.3.目前臨床常用的阿莫西林，在藥物說明書中明確提出，使用之前需要行青黴素皮試或者明確否認青黴素過敏，方可使用，而有關阿莫西林克拉維酸鉀是否較阿莫西林有更好的根除率，目前尚無大規模的臨床報道。可以看出，對青黴素過敏的患者，可供選擇的治療方案明顯減少，包括甲硝唑（或替硝唑）+四環素、甲硝唑（或替硝唑）+克拉黴素、甲硝唑（或替硝唑）+左氧氟沙星，克拉黴素+左氧氟沙星，但是上述方案根除率均明顯下降，因此，青黴素過敏的Hp感染初治患者，更應該謹慎選擇治療方案。

3.4.克拉黴素的藥物說明書中指出，成人常規劑量0.25g，q12h，而共識推薦為0.5g，q12h，劑量明顯增加。因此，對有心臟病的患者，如心律失常、心動過緩、尤其是QT間期延長的患者，禁止使用，對肝腎功能不全者慎用，臨床醫師在處方時，需仔細詢問病史。

3.5.第一次根治失敗患者的選擇：對含有青黴素方案的根治失敗，第二次治療仍可選用含有青黴素的治療方案，僅需更換一種抗生素繼續治療即可，第二次治療再次失敗，可以間隔2-3個月治療，亦可以建議患者行葯敏試驗檢測。針對不含青黴素的初始治療失敗患者，第二次治療，需要更換兩種抗生素繼續治療，第二次治療再次失敗，建議患者行葯敏試驗檢測。

綜上所述，根除Hp方案的選擇需要針對患者個體化，並且需要醫師了解藥物的副作用及禁忌症，作者經驗尚淺，與同仁共同學習。