手把手教程：肘關節體檢五步法

06-03

1. 初步全面的上肢檢查

頸椎

上肢癥狀誘發的因素很多，所以首先需要除外頸椎及肩關節的相關疾病。頸部的檢查包括觸診，頸椎活動度，神經根激發試驗。頸部畸形，萎縮，水腫等均可能造成頸部神經刺激，從而誘發肘部疼痛。

肩關節

因肩部或肩胛骨部位有肌肉和肘部相連接，肩關節部位需要進行仔細評估，該部位的畸形可能導致肘部肌肉運動不協調，從而誘發癥狀。肩關節的體檢包括觸診，關節活動度，關節的力量，穩定性等。

肘關節

正常人群肘關節有輕度外翻，基本在 10-15°左右，男性略小，女性略大。評估肘關節的主動活動度，正常範圍是伸直 0 度，屈曲 140 度，旋前旋後 80 度，考慮到解剖學變異，關節活動度檢查需與健側進行比較。關節運動時誘發疼痛可能與軟組織腫脹，攣縮，滲出，骨頭撞擊及肘關節內遊離體相關。肘關節運動度減少則可能和骨質增生，關節撞擊等相關。

2. 肘關節內側檢查

在肘關節內側可以清楚辨認出肱骨內側髁，該部位為肘關節內側副韌帶，旋前圓肌和屈肌總腱止點。若患者為投擲運動員，則需要重點檢查內側副韌帶狀況。需沿著內側副韌帶行走方向（肱骨內側髁下緣延伸至尺骨近端的突起部分），若有壓痛，則提示韌帶拉伸或者完全斷裂。

同時可通過應力試驗檢查內側副韌帶的完整性，常用動力肘關節外翻應力試驗。該實驗能模擬網球肘患者發病的外力機制，如下圖所示，患者仰卧位，肩關節外展，外旋 90 度，檢查者一手握住患者大拇指，另一手支撐肘部，此時可將患者前臂重力轉變為肘關節的外翻應力，以肘關節為支點，運動前臂。若患者內側副韌帶有損傷，則在屈伸 80-120 度時可誘發疼痛。

網球肘患者肘關節內側的尺神經容易出現問題，查體時需要對此進行檢查。肘關節旋後，極度屈曲時可在肱骨內側髁的後內方觸及條索狀的尺神經。

3. 肘關節外側檢查

肘關節外側檢查時，若肱骨外側髁，橈骨頭，尺骨鷹嘴三個骨性突出點連成的區域內可觸診較飽滿，則提示肘關節內關節腔積液，積血，橈骨頭脫位或半脫位等可能。

網球肘患者肘關節內側通常為張應力，而在外側則為壓應力，特別是肱橈關節處，網球肘的患者在此處觸診極有可能誘發疼痛。

長期的壓力傳導可導致剝脫性骨軟骨炎（OCD）的發生，這類患者肘關節伸直的角度會丟失 10-20 度，並在肱橈關節處有壓痛。可通過肘關節軸向負荷試驗進行診斷，如下圖：肘關節伸直位給與一定的負荷，旋前及旋後肘關節，可誘發軟骨剝脫部位的疼痛。

過量負荷可導致微小創傷和炎症。網球肘就是典型的過勞性損傷，此疾病表現為握拳時肘關節部位的疼痛，握拳肌力降低。通常在肱骨外側髁的伸肌腱起點可觸及較明顯疼痛，在腕關節被動屈曲和對抗伸直時可誘發疼痛（Cozen 試驗）。

4. 肘關節後側檢查

肘關節後側檢查應關注肱三頭肌肌腱和尺骨冠突。在體檢時，肘關節應屈曲 30 度以放鬆肱三頭肌，暴露尺骨冠突兩側窩，需注意尺骨冠突外側或內側是否有壓痛。肘關節後方皮膚腫脹，波動感等表現可能和冠突滑囊炎相關。

肘關節運動過程中，不同位置有不同的外力作用。在肘關節後方容易出現外翻伸直過載綜合征（valgus extension overliad,VEO），此類患者通常肘關節不能完全屈曲，在運動時可出現肘關節的癥狀。可通過伸直撞擊試驗來診斷（如下圖）。

檢查者在患者肘關節施加持續外翻應力，從肘關節屈曲 20°時開始運動至完全伸直。而後不施加外翻應力，重複上述過程，在尺骨鷹嘴後內側可觸及疼痛。此方法可區分疼痛和肘關節穩定的關係。

肱三頭肌的損傷非常少見，通常斷裂部位在肱三頭肌的外側頭。可在斷裂的肌腱部位觸及水腫和空隙，這類患者的伸直肌力減退。

5. 肘關節前側檢查

在肘關節的前方，屈肌及旋前圓肌肌群限制了對肘關節的直接觸診。肘關節前方肘前窩，由三條邊界組成，包括內側邊界的旋前圓肌，外側邊界的肱橈肌，及上邊界，內外側髁連線。肘前窩由外向內依次為橈神經，肱二頭肌肌腱，肱動脈，正中神經。在此進行檢查時需要關注是否存在肌肉斷裂等可能，Hook 檢查法可以評估肱二頭肌是否完整（如下圖）。

患者外展肩關節，屈肘關節 90°，患者主動旋後，檢查者食指彎曲成勾，正常者，在肘關節前方可觸及一腱性組織；肱二頭肌斷裂者，肘關節前方無法觸及肌腱。若肱二頭肌有肌腱炎或者部分斷裂，則會出現觸痛。