【指南】ESC肺栓塞指南解讀：更實用，更時髦

　　2014版歐洲心臟病學會（ESC）急性肺血栓栓塞症診斷治療指南，是ESC繼2000年以來推出的第3版急性肺栓塞診斷和治療指南肺栓塞。阜外心血管病醫院的熊長明和何建國等在本刊解讀了ESC急性肺栓塞指南。　　作者認為，新版指南與前兩版相比，進一步強化了危險分層的概念；首次推薦了新型口服抗凝藥物的使用；同時明確地提出了慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）的診斷流程和治療策略。該版指南較前兩版更為實用，操作性更強，認真解讀和推廣該版指南必將有助於提高我國肺栓塞的防治水平，改善患者的預後。　　危險分層：休克或低血為高危患者　　新版指南的危險分層非常實用。若患者存在休克或低血壓，則為高危患者。　　高危患者強調儘早行CT肺動脈造影明確診斷，然後進行再灌注治療，首選溶栓治療；對於存在溶栓禁忌或溶栓失敗的，可以行外科肺動脈血栓切除術，也可以行經導管近端肺動脈血栓切除術或碎栓術。　　非高危患者進一步分為高度臨床可能性和低中度臨床可能性兩組，對於肺栓塞高度臨床可能性的患者，強調行CT肺動脈造影明確診斷。　　對於肺栓塞低中度臨床可能性的患者，可以先行D-二聚體檢查，對於D-二聚體陽性患者，再進一步行CT肺動脈造影。　　新版指南明確地對中危患者進行進一步分層。根據右心功能和心肌損傷標誌物，將中危患者分為中高危（右心功能不全和生物標誌物同時陽性）和中低危（右心功能不全和生物標誌物兩者之一陽性或均為陰性）。　　長期抗凝治療：建議首次抗凝至少3個月　　急性肺栓塞患者長期抗凝的目的是預防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。　　其中由一時性或可逆性誘發因素（服用雌激素、妊娠、臨時制動、創傷和手術）導致的肺栓塞患者推薦抗凝時程為3個月。　　對於無明顯誘發因素的首次肺栓塞患者（特發性靜脈血栓）建議抗凝至少3個月，3個月後評估出血和獲益風險再決定是否長期抗凝治療，對於無出血風險且方便進行抗凝監測的患者建議長期抗凝治療。對於再次發生的無誘發因素的肺栓塞患者建議長期抗凝。　　在長期抗凝治療藥物選擇方面，大部分患者應用維生素K拮抗劑，而腫瘤患者應用低分子量肝素比維生素K拮抗劑則更加安全有效。　　　　新型口服抗凝藥物首次獲推　　新指南推薦，達比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等4種新型口服抗凝葯均可替代華法林用於初始抗凝治療（Ⅰ，B）。　　其中利伐沙班（15mg，2次/d，3周後改為20mg，1次/d），和阿哌沙班（10mg，2次/d，7d後改為5mg，2次/d）可作為單葯治療。　　達比加群（150mg，2次/d；>80歲患者：110mg，2次/d）和依度沙班則必須在急性期胃腸外抗凝後才能予以應用。　　指南同時強調這4種新型口服抗凝藥物均不能用於嚴重腎功能損害的患者。對於急性期胃腸外抗凝藥物，除了克賽、亭扎肝素和磺達肝癸鈉，新版指南又增加了2種低分子量肝素：達肝素和那屈肝素。　　新版指南同時推薦了利伐沙班（20mg1次/d）、阿哌沙班（2.5mg，2次/d）、達比加群（150mg，2次/d；>80歲患者：110mg，2次/d）3種新型口服抗凝葯可替代華法林用於長期抗凝治療（Ⅱa，B）。依度沙班由於在長程抗凝方面尚未進行臨床試驗，因此目前尚不推薦用於長期抗凝治療。　　此外，阿司匹林在新指南中急性肺栓塞二級預防的地位有所提升。指南推薦，對於不能耐受或拒絕服用任何口服抗凝藥物的患者，可以考慮口服阿司匹林進行預防，阿司匹林可以降低30%~35%的靜脈血栓栓塞的複發率。
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