高血壓治療

【摘要】 老年人高血壓有其特有的病理生理學特徵，並且患者多有併發症或合併其他系統疾病，因此老年高血壓的治療應考慮其特點。本文綜述了老年人高血壓發病特點及其治療進展，提出對於老年人高血壓降壓治療應該多方面綜合考慮，不僅要考慮血壓的降低,而且要考慮老年人生理特點和靶器官保護，合理選用降壓藥物。

【關鍵詞】 老年人；高血壓；特點；治療

老年人高血壓指的是年齡在60歲以上人群中，血壓持續或非同日3次以上達到或超過高血壓的診斷標準，即收縮壓（SBP）≥140mmHg(18.6kPa)和(或)舒張壓（DBP）≥90mmHg(12kPa)的高血壓患者。老年人群中，單純收縮期高血壓（ISH）患者超過45%，其發病率、併發症及死亡率均較高［1］，對老年健康是個不容忽視的問題。老年人高血壓中一部分是成年時期高血壓的延續，另一部分是隨著年齡增長，出現動脈粥樣硬化，血管順應性變差，從而導致血壓升高。

1 老年人高血壓的特點

老年人在高血壓發病方面有以下特點：(1)以收縮壓升高為主。老年人血管彈性差，隨著年齡增長，其主動脈可硬化至近乎無彈性，心臟射血時主動脈不能充分擴張，致使收縮期血壓驟增，而在心臟舒張期動脈無明顯回縮，致使舒張壓驟降，表現為收縮壓升高，舒張壓降低。但當伴有心腎功能不全，容量負荷增大時也會出現舒張期血壓升高。(2)血壓波動大。收縮壓尤其明顯，這主要是因為老年患者血管壓力感受器敏感性降低，反應遲鈍，對血壓波動的調節功能減弱。另外，季節氣候變化、疲勞、情緒等因素也會造成血壓不穩定。這種血壓較大幅度的異常波動其結果對心臟危害更大，更易發生心力衰竭，同時也更易發生心臟意外和腦卒中，並影響對患者血壓總體水平和治療效果的估價［2］。(3)易受體位變動的影響。體位性低血壓的發生率較高，特別是在抗高血壓藥物治療中更易發生，出現伴隨體位改變的頭暈、昏厥等腦供血不足的表現，這與壓力感受器敏感性減退也有關係。(4)併發症多且嚴重。老年患者高血壓和動脈硬化互為因果，易出現心、腦、腎等終末器官損害和併發症，心、腦血管意外，腎臟病變、眼底病變等併發症，致殘、致死率高。(5)易出現假陽性高血壓。因老年人硬化的動脈血管難以被水銀柱血壓計的氣囊所阻斷，易得出比實際值為高的血壓讀數，按此讀數降壓則易因過度治療而造成低血壓，甚或危及生命［3］。另外白大衣高血壓在臨床也不少見，採用動態血壓監測可更客觀地反映血壓波動情況。(6)對治療反應的個體差異大。老年患者胃腸吸收功能、肝腎功能、受體敏感度的差別很大，治療效果也有很大的個體差異性。所以治療應從小劑量開始，給葯間隔也宜延長，以找出合適的個體給藥方案［4］。 2 老年人高血壓的治療

2.1 非藥物治療 肥胖、飲酒、高鈉飲食、情緒緊張都是血壓升高的原因，故非藥物治療適於所有的老年高血壓患者。每一例老年高血壓在開始治療時改善生活方式都是必要的，如戒煙、限酒、控制體重（BMI≤24kg/m2）、避免情緒劇烈波動、適當鍛煉、生活規律、採用低脂、低鈉（＜6g/d）、優質蛋白、富鉀食物飲食、保證睡眠等。有研究表明,單純限鈉、運動、減肥方案能使老年高血壓降低6/5mmHg［5］。為降低心血管危險因素,須停止吸煙。

2.2 藥物治療 目前用於治療高血壓病的藥物品種很多，臨床常用的共六大類，六十餘種。臨床上常用的降壓藥物有利尿劑、二氫吡啶類鈣拮抗劑、ACEI及ARB均對老年人高血壓的治療有較強的證據，因而宜作為首選一線用藥，而中樞類降壓藥可能引起老年人抑鬱症，最好避免使用。在達標降壓的前提下，強調全面降低心腦血管發病率和病死率，結合老年人肝腎功能下降，藥物代謝緩慢及個體差異較大的特點，需要注意以下原則［6～9］：(1)採用最小有效劑量，盡量減少不良反應。(2)選用長效、緩釋製劑，作用持久，降壓平穩，患者依從性好，避免短效藥物造成血壓波動過大。(3)單一藥物治療療效不佳時，不主張盲目增加藥物劑量，以免增加不良反應，可採用2種或2種以上的藥物聯合治療。JNC7指出，當血壓≥目標值20/10mmHg,即應聯合治療。ESH/ESC2003指南推薦聯合用藥方案：利尿劑分別與β阻滯劑、CCB、ACEI、ARB聯用；CCB(二氫吡啶類)與β阻滯劑聯用；CCB與ACEI或ARB聯用；β阻滯劑與α阻滯劑聯用。合理的配伍還應考慮各葯作用峰值和血壓波動的規律。如清晨血壓驟升可晚上給葯，而不是必須晨起服藥。(4)老年人單純收縮期高血壓具有低腎素、低交感神經活性、高容量與高搏出量的特點。因此,在治療上長效二氫吡啶類鈣拮抗劑與噻嗪類利尿劑單獨或聯合使用效果較好,要優於ACEI與β受體阻滯劑。(5)遵循個體化原則。根據年齡、肝腎功能、並存疾病及藥物的作用、代謝、不良反應和藥物間的相互作用合理用藥。根據JNC7針對不同危險因素的藥物選擇，糖尿病患者應將血壓控制在130/80mmHg以下，常需聯合用藥，利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI、ARB、CCB均對減少心血管事件有益。ACEI、ARB有利於防止腎病進展，可用於慢性腎病患者。非急性期腦卒中患者進行適度降壓能減少卒中複發，可選用噻嗪類利尿劑、ACEI（急性期血壓控制在160/100mmHg左右）。心衰患者可聯用利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑。心肌梗死後以β受體阻滯劑、ACEI、醛固酮拮抗劑聯用可減少心肌重構，抑制RAS系統激活。冠心病高危患者可選用利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI、CCB。由上可見，ACEI和ARB幾乎覆蓋所有危險因素的治療，因其能抑制心室重構、降低腎小球壓力，減少慢性腎病病人尿蛋白排泄，有效保護心腎功能［10］。不過也需要關注其升高血鉀和降低腎臟灌注致腎功能損害情況。相當一部分老年患者同時合併多系統病症，同時服用多種藥物，這種情況下須注意藥物之間相互作用，避免降低療效或產生毒副作用。祖國醫藥通過辨證施治對血壓的降低有一定幫助，並可對患者一些自覺癥狀有明確的改善作用，有研究表明一些中藥具在多途徑、多靶點降血壓作用，如川芎、當歸、赤芍、丹皮有鈣拮抗樣作用，葛根、佛手有β受體阻滯作用，茯苓、澤瀉、防己、萹蓄有利尿作用，山楂、首烏、白芍、牛膝有ACEI樣作用等［11］。結合老年患者多有陰虛、痰瘀的體質特點加以辨證，可調節機體功能，有助於穩定血壓。

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