[轉載]尖銳濕疣治療文章  

尿道局部注射干擾素聯合CO2激光治療男性前尿道尖銳濕疣[摘要]目的觀察尿道局部注射干擾素聯合CO2激光治療男性前尿道尖銳濕疣的療效。方法CO2激光去除疣體、尿道局部注射干擾素治療男性前尿道尖銳濕疣患者61例。結果經觀察6～12月，26例（42.6%）經一次激光治療痊癒，22例（36.1%）經二次激光治療痊癒。結論尿道局部注射干擾素聯合CO2激光治療男性前尿道尖銳濕疣簡便、經濟、療效確切。[關鍵詞]男性前尿道尖銳濕疣CO2激光 干擾素 尿道局部注射CA in Male Anterior UrethraTreated by IFN Urethral Local Injection Associated with C02Laser[Abstract] ObjectiveToobserve the efficacy of the combination of IFN local injection andCO2 laser in treating condylomata acuminata in male anteriorurethra．MethodsExcisedthe male anterior urethra condylomata acuminata of 61 cases withCO2 laser, associated with IFN urethral localinjection.Resultsallcases were followed up for 6～12months. 42.6% cases were cured byone operation , 36.1% cases by twooperations.ConclusionItis an easy economical and positive therapy[Key Words]themale anterior urethra condylomata acuminata, IFN urethral localinjection, CO2 laser尖銳濕疣(Condylomata Acuminata，CA)是人類乳頭瘤病毒（Human PapillomaVirus，HPV）感染生殖器、會陰或肛門等部位引起的一種常見的、易複發的性傳播疾病，發生於男性前尿道的CA較為少見。傳統治療方法有手術方法(CO2激光、YAG激光、微波、電離子手術治療機、電刀)和非手術方法(冷凍、外搽鬼臼毒素、5-氟脲嘧啶、40％三氯酸醋或民間自製腐蝕劑)兩類。由於解剖部位的特殊性，傳統治療方法受到限制，而且複發率高、易導致尿道狹窄，從而為臨床徹底治癒本病帶來了困難。近年來鈥激光、5-氨基酮戊酸光動力療法、5％咪喹莫特陸續應用於臨床，因價格高昂或成熟度不足，尚難以普及。於是尋找一種療效好、複發率低、副作用小且經濟易行的尿道尖銳濕疣治療方法顯得十分必要。2000年至2006年我們嘗試用干擾素尿道局部封閉結合傳統CO2激光治療的方法治療61例男性前尿道CA患者，取得較好療效，現總結如下：臨床資料61例男性前尿道CA患者年齡21～49歲，平均年齡為32歲。病程2周～3月，平均26.7天。47例為首診，14例於外院治療無效後轉至我科，均有不潔性交史。61名患者中40例（65.6%）無明顯自覺癥狀，17例（27.9%）小便分叉和/或排尿不暢，4例（6.5%）性交後尿道溢血。皮損位於尿道外口至舟狀窩，多為魚籽樣、乳頭樣、菜花樣及絨毯狀損害，粉紅或灰白色，質地較軟或脆，觸之易出血。單發損害24例（39.3%），多發損害37例（60.7%），其中9例融合成片，覆蓋範圍大於尿道周徑1/2。34例（55.7%）伴有陰莖、陰囊、腹股溝或肛周尖銳濕疣，2例合併尿道深部CA。全部病例經臨床檢查、醋酸白試驗、部分經組織病理或PCR檢測HPV-DNA，符合2003年衛生部《尖銳濕疣診斷標準》。治療方法（一）CO2激光治療男性前尿道尖銳濕疣：患者平卧位，常規消毒鋪巾，2%的卡因行尿道粘膜麻醉。塗抹3%～5%醋酸溶液使病灶邊界及亞臨床損害得以顯示，以防止治療範圍的擴大並減少病變部位的遺漏。2%利多卡因0.1～0.3ml加α-2b干擾素300萬單位於病灶基底部注射，增加組織含水量，減少激光的附帶損傷。以金屬喇叭鏡或蚊式鉗暴露舟狀窩CA病灶，CO2激光精確汽化和/或碳化CA病灶，自病灶頂部向基底部破壞，深度不超過粘膜下層，調低激光功率將病灶周邊1～2mm的粘膜凝固至微黃。術中應儘可能少損傷正常組織，降低尿道狹窄的發生率。（二）干擾素前尿道局部封閉治療：術前及術後以α-2b干擾素300萬單位溶入2%利多卡因0.1～0.3ml行前尿道CA病灶粘膜下注射，隔日一次，十次為一療程。病灶較深或手術創面較大者可從系帶處或尿道外口皮膚粘膜交界處進針作皮內或皮下注射，使液囊擴散至病灶附近。選用皮試針頭注射，進針角度應小於30?，稍有突破感即可推葯，注射成功的標誌是拔針後尿道無出血或少許出血；盡量避免將藥液注入尿道海綿體，以提高療效減少出血。病情較重或免疫功能低下者需增加用藥，於局部封閉治療結束後繼續肌注干擾素維持免疫水平，通常採用α-2b干擾素100～300萬單位肌注，間隔1～2日一次，連續十次。少數患者繼續每周小劑量注射一次，維持3～6個月。大部分患者於首次注射後4～5小時出現流感樣癥狀，6～12小時後自行緩解，個別發熱超過38.5℃者可物理降溫或口服阿司匹林片，多次注射（平均3次）後流感樣癥狀減輕、消失。長期使用干擾素者應注意有無精神癥狀及一過性骨髓抑制等副反應。（三）術後處理：患者術後多有程度不等的排尿痛，多能耐受，矚多飲水。創面局部輕度充血水腫，無明顯滲出，無需處理。排尿及勃起時可有少量尿道出血，出血大於10ml時可壓迫陰莖止血。手術創面較大的病例易發生尿道狹窄，大都出現於術後2周至3月，多為輕度狹窄，術後6月瘢痕穩定、部分吸收後可自行緩解，無需特殊處理，極個別狹窄較重者需行尿道擴張。尿道CA合併泌尿生殖系統感染者全身使用抗生素。（四）觀察方法：術後定期複查，術後1個月內每周複查1次，無複發則改為每2周1次，1個月以後如仍無複發則改為3周或1個月1次。以最後一次激光手術結束為起始時間，連續觀察6個月以上未發現新生CA病灶、醋酸白試驗陰性者為臨床治癒。創面平均2周癒合，若發現新生尖銳濕疣病灶或醋酸白試驗陽性的亞臨床感染灶，立即再次手術清除病灶。結果全部病例均接受一個療程的干擾素尿道局部封閉治療，觀察6～12月以上（以最後一次激光手術結束為起點）。其中26例（42.6%）經一次激光治療痊癒，22例（36.1%）經二次治療痊癒，6例（9.8%）經三次手術治癒，6例（9.8%）經4至6次手術治癒，1例（1.6%）患者曾於外院行尿道灌注及干擾素肌注等治療約一年轉診至我院，經二次CO2激光手術清除舟狀窩CA病灶，尿道鏡下YAG激光切除尿道深部瀰漫性絨毛狀CA病灶二次，歷時兩年仍未痊癒。另有6例患者術後輕度尿道狹窄，未作特殊處理，數月後自行緩解。討論尖銳濕疣系人類乳頭瘤病毒感染所致，多為HPV6、11、16、18型病毒感染。其具有親表皮性的特點，主要侵犯皮膚、粘膜的鱗狀上皮細胞，分為臨床感染（顯性感染）、亞臨床感染及隱匿性感染三類。男性尿道CA較為少見，約佔生殖系統CA的0.5～10%。尖銳濕疣的常見損害有丘疹、角化性斑塊、乳頭狀或菜花狀贅生物，散發或融合；尿道內損害多為魚籽樣、乳頭樣、菜花樣及絨毯狀，粉紅至灰白，質地柔軟，通常無自覺癥狀，少數有排尿不暢或尿道出血，可同時出現多種損害，亞臨床感染常為細小針尖狀或扁平丘疹樣損害，需用3%～5%醋酸及尿道鏡仔細檢查，以免遺漏。傳統治療男性前尿道的CA方法有手術方法(CO2激光、YAG激光、微波、電離子手術治療機、電刀)和非手術方法(冷凍、外搽鬼臼毒素、5-氟脲嘧啶、40％三氯酸醋或民間自製腐蝕劑)兩類，由於解剖部位的特殊性，暴露不良、操作困難、複發率高、易導致尿道狹窄，一直是尖銳濕疣治療中的難點。CO2激光是目前尖銳濕疣的標準治療手段，因性能穩定、價格低廉已被廣泛用於臨床。其具有方向性好、精度高、止血效果好等特點，其波長10.6μm易被水分子吸收，汽化效果好、組織穿透力小，易於控制治療深度，便於最大限度地消除尿道CA的顯性感染病灶；同時，術中尿道局部的皮內/皮下、粘膜下注射亦可大幅提高局部組織含水量，將正常組織的損傷降至最低，這對提高治癒率、減少尿道狹窄的發生有很大幫助。另外，尖銳濕疣組織病理結構主要是棘層肥厚、空泡細胞和向上的乳頭瘤樣增生，所以手術時儘可能將毀損深度控制在較淺的上皮層，不必刻意地追求徹底而過多損傷正常組織。但是CO2激光清除CA病灶對免疫能力的提高有限。目前普遍認為造成HPV感染持續的原因是機體不能建立有效的免疫反應，尤其是局部細胞免疫。在距CA皮損周圍2cm內的肉眼觀察正常的皮膚粘膜組織內，76％ 可檢出HPV-DNA，CO2激光術後遺留在尿道內的亞臨床感染及隱匿性感染得不到控制是CA複發的重要原因。干擾素INF是一種人類生物反應調節劑，根據結構和來源不同將其分α、β、γ、ω四種，是目前對HPV有一定抗病毒作用的唯一藥物，具有廣譜抗病毒、抗腫瘤及雙向免疫調節作用。干擾素治療CA的主要機製表現在三個方面：①抗病毒作用：干擾素可以干擾HPV-DNA的複製和mRNA的轉錄，從而影響HPV病毒複製增殖；②抗增殖作用：即抗HPV引起的皮膚粘膜靶細胞的增生：⑧免疫調節作用，提高機體免疫功能，增強宿主對HPV感染的防禦反應，防止HPV的重新感染和複發。目前大多數學者認為IFN可用於常規治療失敗後反覆發作的CA患者，並可作為物理治療或藥物治療去除疣體後的輔助性免疫治療措施，以降低CA的複發率。但具體干擾素種類、給葯途徑、劑量、療程尚無統一標準。多數研究表明，對於普通尖銳濕疣而言，干擾素皮損局部注射療效優於全身給葯。有作者用激光聯合肌肉注射干擾素的方法治療男性前尿道CA，療效有限，這很可能與注射方式有關。設法將干擾素注射到前尿道CA病灶基底部或附近，是尿道局部注射干擾素聯合CO2激光治療男性前尿道尖銳濕疣的關鍵點和難點；用2%利多卡因溶解干擾素雖不合說明書要求，但尿道局部注射時可大幅緩解疼痛、提高病人的依從性。目前尚未發現特殊不良反應。另外，重組人α干擾素對瘢痕成纖維細胞具有顯著的抑制作用，臨床上已被用於抗纖維化治療，局部注射能減少尿道瘢痕的形成。其次，治療中產生的新的種植感染也是男性前尿道CA反覆發作的原因之一。術中過度擴張尿道、頻繁器械操作會損傷正常粘膜，增加CA種植轉移的發生；術後創面塗抹抗生素、免疫調節劑的做法亦值得商榷。作者認為5-氟脲嘧啶灌注、鬼臼毒素塗抹之類的方法不適合尿道CA的治療，大部分多發、難治型的病例（包括唯一未愈的一例）曾有尿道局部塗藥史。從HPV感染人皮膚粘膜後到CA損害出現需要一段時間，稱為尖銳濕疣潛伏期，從3周到8個月不等，平均2.8個月。複發病灶大多出現在第一次手術後3月內。本組61.例中二次以上手術者35例（59%），複發病灶多數位於初發病灶附近，皮損形態多與初發病灶類似。所以術後頭3個月應有足夠的觀察次數，從最後一次激光手術結束為起始時間，連續觀察應不少於6個月。乙肝、糖尿病患者及吸毒、使用免疫抑製劑致全身免疫低下者易出現反覆發作，局部潮濕、感染及配偶或性伴未及時徹底治療也是複發的因素。強調綜合治療，注意以下幾點：（1）CO2激光光軸與視軸有夾角，且為非接觸手術，要求操作技術熟練，激光的能量適中，切忌貪多求快，損傷尿道海綿體導致尿瘺及大出血，損傷尿道粘膜範圍過大過深易形成尿道狹窄。（2）人類乳頭瘤病毒具有親表皮性，病變主要位於棘細胞層，干擾素應盡量採用局封方式給葯；目前干擾素治療尚無標準化方案，但都應足量足程。（3）定期檢查患者及配偶或性伴，發現並及時清除疑似病灶；及時治療泌尿生殖系統疾病；會陰部潮濕或分泌物較多時可用3%硼酸溶液或「洗疣消」等坐浴、濕敷。（4）耐心對患者宣教解除不良宣傳帶來的心理壓力，積極治療糖尿病等全身性疾病、戒毒戒酒、適度鍛煉身體並養成規則的生活習慣對本病的治癒亦有重要意義。[參考文獻][1] 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