護理疑難病例討論模板【精華】1

護理病歷討論記錄模版 ................................................................................................................ 2

護理病例討論記錄模板 ................................................................................................................... 5

XXX醫院護理病歷討論記錄 ......................................................................................................... 8

護理疑難病例討論 ........................................................................................................................... 9

護理疑難病例討論記錄模板 時 間:

地 點:

主持人 :***

病例類型:疑難病例? 危重病例? 重大手術病例? 死亡病例? 參加討論的範圍:本科討論? 多學科(專家)討論?

主講人: ***

記錄人:***

參加人員:***

內容記錄:

一、 主持人發言:

介紹本次疑難病例討論目的

二、責任護士彙報病史:

1、 簡要病史:

一般資料: 床號: 患者姓名: 性別: 年齡: 住院號:

入院診斷:

簡要病例彙報 :

2、 查體:T P R BP ， 神志，精神，陽性體征。

3、 既往史:

4、輔助檢查:

5、入院後主要醫囑:

6、 病人住院後的病情演變及治療與護理，今天是住院第幾天，病情如何, 7、 護理診斷與護理措施、評價

三、主持人提出討論問題:

1、

2、

3、

四、討論記錄:

(發言人提出的護理措施建議,不同見解,總結的經驗,查房者的總結，該病種的先進方法及國內外的技術發展信息)

五、主持人綜合意見與總結(下一步護理措施):

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一、楣攔記錄:

1(患者姓名:馬忠林 性別:男 年齡:67歲 住院號:8001 2(入院診斷:冠心病(缺血性心肌病型)，心房纖顫，心功能?級，心衰??。

3(討論日期:2007.2.6下午1:30分。

4(主 持 人:孫素芹 副主任護師(護士長)

5(參加人員:主管護師:周紅傑 徐清 王雪 金麗 范昕妍

護 師:朱靜陳玲

護 士:胡軍

6(病例屬性:疑難病例

7(記錄人:陳玲

二、主持人提出的討論問題

1、如何預防心衰的複發

2、如何避免心臟猝死

3、焦慮急躁情緒未緩解

三、討論記錄:

問題1. 護師朱靜:預防馬老師心力衰竭複發應採取的護理措施:

*心力衰竭的誘發因素，

?感染

?心律失常

?血容量增加

?體力過勞，情緒激動。

?治療不當或藥物反應

?原有心臟病加重或並發其他疾病。但馬老師患病的時間不很長，但是心力衰竭複發3次，均因活動量增加，一周來過勞誘因出現心悸，氣短，癥狀加重，輕微活動後氣喘，休息後好轉。

*我們在護理中要避免誘發因素，應做到?根據氣溫及時添加衣物，防止感冒;保持情緒平穩。?床邊活動應制定活動時間表，每日床邊活動現在不應多於30分鐘，有效睡眠時間應在10小時以上。?飲食還以少量多餐，避免過飽為好，飲水量根據尿量控制在1000毫升內/日。每日攝入鈉鹽5g左右，對於馬

老師還應控制含鈉食品的攝入，如有心慌氣短的感覺要安靜休息。4，在輸液中的速度要控制帶20滴/分。及時的發現心力衰竭的情況，早發現，及時處理。

*護師陳玲:洋地黃類強心苷能直接加強心肌收縮增加心搏血量，從而使心臟收縮末期殘餘血量減少，舒張末期壓力下降，有利於緩解各器官淤血，並減慢心率。為了配合醫生正確使用洋地黃類強心藥，護士應掌握:

?常用洋地黃類製劑和劑量

?洋地黃類製劑的給藥方法

?洋地黃類藥物中毒反應的觀察

?使用洋地黃類藥物的注意事項

?洋地黃中毒的處理。

*主管護師王雪:患者應用利尿劑後，護士應注意觀察水腫有無消退，氣急有無好轉，尿量有無增加。記出入液量，量體重，腹圍;用大劑量強心劑、利尿劑可致尿量過多，血容量驟減，血壓下降，故應監測血壓，觀察有無電解質紊亂的表現，並及時抽血查電解質:如失鈉性低鈉血症多因利尿過度引起血容量減少，表現為脫水，血壓下降，尿少而比重高;稀釋性低鈉血症又稱難治性水腫，水瀦留較鈉瀦留更多，表現為無口渴感，尿少而比重低;低鉀血症的表現為情感淡漠、肌乏力、膝反射減弱、食欲不振、噁心、嘔吐、腹脹和心律失常，低鉀血症使心肌對洋地黃的敏感性增高，誘發洋地黃中毒;高鉀血症與保鉀作用較強的血管緊張素轉換酶抑製劑等葯合用時應注意。注意事項:?用藥時間:利尿劑儘可能在白天給葯，肌內注射利尿劑以清晨、上午為宜，避免晚上注射，以免病人因排尿頻繁而影響睡眠和受涼，不利於心衰的控制。?指導病人在單獨用排鉀利尿劑，且用藥劑量不大時，從食物中補鉀即可。含鉀較高的食物有豆類食物、瘦肉、韭菜、橘子、紅棗等。

*主管護師範昕妍:護士在給病人心電監護時應重點監測:心率、心律及血壓、血氧飽和度。若心率，60次/分，或房室傳導阻滯、頻發室早應立即通知醫生，根據血壓調整硝普納輸液速度，使血壓維持在110/70mmHg，減輕心臟負荷。

問題2主管護師徐清:馬老師因多次心衰，伴心律失常，心界擴大，極易出現心臟猝死，這也是心血管病防治中的重要問題，我們在對馬

老師的護理工作中應熟練掌握猝死急救的應急預案:當病人心臟驟停時，立即與醫生配合搶救?叩擊心前區和進行胸外心臟按壓，通知醫師，備齊各種搶救藥物及用品。?建立靜脈通道，準確迅速及時地遵醫囑給葯。?靜脈推注腎上腺素或阿托品。?心室顫動時，積極配合醫師做電擊除顫。?心搏停頓或嚴重心動過緩時，根據需要積極配合醫師安置臨時心臟起搏。?吸氧:保持呼吸道通暢，必要時配合醫師行氣管插管及輔助呼吸。?腦缺氧時間較長時，頭部可置冰袋或冰帽。?注意保暖，防止併發症。?記錄24小時出、入水量。

問題3胡軍:馬老師對不能自理生活有焦慮情緒，應加強心理護理:

慢性心功能不全病人面臨的最大難題是體力活動受限，心功能不全的程度越重，體力活動越受限制，直至不能從事任何體力活動。因此，病人常常處於絕望、不安、焦慮、內疚等心理狀態，而長期活動受限，也易使病人家屬忽視或漠視病人的病情。馬老師現心功能?級，心衰??，我們應經常與馬

老師溝通，盡量解決他的需求，及時了解心理狀態，及時監測癥狀和心率情況，現在馬老師仍不適於離床活動，可幫助其進行被動肢體活動，每日三次，每次10-15分鐘，逐漸的增強適應和應對能力，使病人的活動能力循序漸進的提高，病人在自己能活動的狀態下，緩解病人的焦慮心理。

主持人孫素芹綜合意見:?該患屬於高齡，既往有長期反覆心衰後出現心臟增大，易猝死，大家不能輕視，應按上述討論的護理問題密切觀察，隨時做好搶救準備，同時向患者及家屬進行健康宣教，注意心臟猝死的危險因素(性別、年齡、冠心病家族史、低密度脂蛋白膽固醇水平、高血壓、吸煙和糖尿病)積極預防。?目前微量注射泵應用於患者對全心衰控制入液量，又保證治療有效濃度，有積極顯著的效果應堅持使用。?患者在應用擴張血管葯(特別是硝普鈉)應對血壓嚴密監測。?利尿劑應用的同時應注意觀察有無電解質紊亂，發現情況及時通知醫生調整治療方案。?目前馬老師每1-2天排便一次，可繼續應用緩瀉劑，防止排便用力使收縮壓上升，甚至造成血管破裂。目前馬

老師狀態比較好，但還有焦慮的情緒，護士要加強心理方面的護理，使患者早日康復。

附8001-馬忠林病例簡介:

*患者馬忠林，男性，80歲，職業:離休幹部。於2007.2.4門診以「冠心病(缺血性心肌病型)，心房纖顫，心功能?級，心衰??為診斷收入院。患者主訴」反覆心悸，氣短 10年加重，伴夜間不能平卧，一周來過勞誘因出現心悸，氣短，癥狀加重，輕微活動後氣喘，休息後好轉，夜間不能平卧」。

*查體:T:36.4?P:110次/分 BP:130/80mmHg R:20次/分，神志清楚、呼吸略促、口唇發紺、頸靜脈怒張、雙肺散在干鳴音，心界擴大，心律絕對不齊，心率115次/分，腹軟、肝大右肋下3cm，雙下肢輕度浮腫。

*既往史:無高血壓、糖尿病、肝炎、結核、青光眼及藥物過敏史。

*輔助檢查:肝、膽、脾彩超示:肝右葉0.9×0.7cm,弱回聲區，輪廓清晰，內部回聲。心臟彩超示:左房內徑42mm

，左室舒張末內徑62mm。心電圖示:心率120次/分，心房纖顫。

*入院後遵醫囑給予?級護理，半卧位，持續低流量吸氧，3升/分，低鹽、低脂飲食，心電監護。0.9%NS 250ml+欣康40mg+10%Kcl 5ml+25%Mgso45ml Qdivtt，0.9%NS 250ml+硝普納25mg Qdivtt，0.9%NS 20ml+西地蘭0.4mg緩慢靜注，速尿20mgstiv。

*今天是住院第三天，24小時排出尿量約1100毫升，經治療、護理現患者雙下肢浮腫減輕，地高辛0.125mgbidiv。心電監測示:現心率由120次/分降至84次/分，仍房顫。血壓110/70mmHg，飲食、睡眠仍差，護理問題仍存在氣體交換受損及體液瀦留。

*潛在護理問題:高危病人易發生猝死。

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日期:2011年 12月6 日 時間16:00

地點:ICU護理站

主持人 :***主管護師(護士長)

主題:疑難病例? 危重病例? 重大手術病例?

主講人: 孟繁紅

記錄人:***

參加人員:主管護師:

護 師:

護 士:

內容記錄:

主持人發言:1、介紹病例討論目的

二、責任護士彙報病史:

簡要病史:

一般資料: 床號:4 患者姓名:欒仲傑 性別:男 年齡:88 住院號: 337097 入院診斷:缺血缺氧性腦病、呼吸衰竭、意識不清待查、腦出血,

簡要病例彙報 : (患者欒仲傑，男性，88歲，職業:離休幹部，於2011年10月5日7:55日門診以意識不清待查、腦出血,為診斷收入院，患者家屬代訴:「發現患者意識不清2小時伴抽搐1次，雙拳緊握，呼之不能應答，強刺激無反應，呈鼾式呼吸，牙關、雙眼緊閉，抽搐3分鐘緩解。

查體:T P R BP 神志，精神，陽性體征。(T :37.2 度。 P :128次/分。BP:178/110mmHg R 25次/分，神智不清，呈淺昏迷狀態，雙側瞳孔直徑2毫米。對光反射遲鈍，格拉斯評分分。呼吸略促，口唇發紺，頸軟，無抵抗。雙肺下葉問及細小濕性啰音，心律128次/分，律齊。腹軟，腹壁反射消失。腸鳴音存。肌張力減弱，肌力無法測) 既往史:(無糖尿病，肝炎，食物及藥物過敏史)

4、輔助檢查:頭顱、胸廓CT檢查示:腦萎縮，陳舊性肺結核，雙下肺炎症。