妊娠和產後甲狀腺疾病診治指南解讀

北京大學第一醫院 陳 倩

由中華醫學會圍產醫學醫學分會及內分泌學分會聯合編撰的關於《妊娠和產後甲狀腺疾病診治指南》在關於妊娠期甲狀腺疾病篩查方面做了詳細介紹，具體如下：

妊娠期甲狀腺相關激素和抗體的變化

甲狀腺素結合球蛋白（TBG）：從妊娠6～8周開始增加，妊娠第20周達到頂峰，一直持續到分娩，一般較基礎值增加2～3倍。TBG的增加必然帶來血清總甲狀腺素（TT4）的濃度增加，所以TT4在妊娠期不能反映循環甲狀腺激素的確切水平。

促甲狀腺激素（TSH）：TSH水平下降，較非妊娠婦女平均降低0.4mU/L，20%的孕婦可降至0.1mU/L以下。TSH水平降低發生在妊娠8～14周，妊娠10～12周下降至最低。

絨毛膜促性腺激素（hCG）：hCG水平上升，在8～10周達到高峰，濃度30,000～100,000U/L，其α亞單位與TSH相似，具有刺激甲狀腺的作用， 從而抑制TSH分泌， 使血清TSH水平降低20%～30%。一般hCG每增高10,000U/L，TSH降低0.1mU/L。

遊離甲狀腺素（FT4）：孕早期血清FT4水平較非妊娠時升高10%～15%。

甲狀腺自身抗體：因為母體對胎兒的免疫妥協作用，甲狀腺自身抗體在妊娠後滴度逐漸下降，妊娠20～30周下降至最低，降低幅度為50%左右。分娩後，甲狀腺抗體滴度回升，產後6個月恢復至妊娠前水平。

妊娠期甲狀腺疾病高危人群篩查與篩查整個妊娠人群

妊娠期甲狀腺疾病高危因素包括甲狀腺疾病史和（或）甲狀腺手術史；甲狀腺疾病家族史；甲狀腺腫；甲狀腺抗體陽性；有甲狀腺功能減退的癥狀或臨床表現；不孕婦女；曾行頭頸部放射治療；肥胖症（BMI＞40kg/m2）；1型糖尿病；其他自身免疫性疾病：包括白癜風、腎上腺功能減退症、甲狀旁腺亢進、萎縮性胃炎、惡性貧血、系統性硬化症、系統性紅斑狼瘡、乾燥綜合征等；30歲以上婦女；服用胺碘酮、鋰治療；碘放射造影劑暴露。

國外學者進行了一項前瞻性觀察性研究，共納入1,560名孕婦，平均孕齡為9周，在第一次產前檢查時檢測TSH、FT4和FT3。其中413名（26.5%）為高危婦女。研究者通過嘗試僅測試高危組孕婦是否能夠篩查出大部分甲狀腺功能異常的孕婦，結果顯示，40名TSH升高的婦女中有12名（30%）屬於低危組，即應用高危因素篩查策略，有30%的甲狀腺功能減退婦女漏診。

國內學者進行的一項針對不同篩查策略有效性的研究中，2 ,899名孕婦在孕前期納入研究，結果顯示， 應用高危人群篩查策略有81.6%的甲狀腺功能減退婦女和80.4%的甲狀腺功能亢進婦女漏診。故指南推薦：篩查高危妊娠人群有30%～80%的甲狀腺疾病漏診；篩查整個妊娠人群優於篩查高危妊娠人群。

妊娠期甲狀腺疾病篩查

本指南推薦妊娠前和妊娠早期篩查甲狀腺指標。根據我國國情，本指南支持國內有條件的醫院和婦幼保健部門對妊娠早期婦女開展甲狀腺病篩查；篩查指標選擇血清TSH、FT4、TPOAb；篩查時機選擇在妊娠8周以前，最好是在妊娠前篩查。

指南推薦的參考值及其建立方法

指南推薦建立妊娠期特異的血清甲狀腺指標參考值。參考值制定方法採取美國國家生化研究院（NACB）推薦的方法。參考值範圍是2.5th（第2.5個百分位點）～97.5th（第97.5個百分位點）。2011年美國甲狀腺協會（ATA）指南首次提出妊娠期特異的TSH參考值，即孕早期0.1～2.5mU/L；孕中期0.2～3.0mU/L；孕晚期0.3～3.0mU/L。國內孕早期TSH參考值上限均高於ATA，根據中國醫大、上海國際和平醫院及天津醫大的報告顯示，各個地區和醫院建立的參考值上限差別很大，顯著高於ATA指南推薦的2.5mU/L的上限。

來源：醫學參考報婦產科頻道