何建國：急性肺栓塞的抗凝治療

　在第25屆長城國際心血管學會議上，阜外心血管病醫院的何建國教授分享了急性肺栓塞（PE）抗凝治療的經驗。

　　肺栓塞抗凝治療的適應症

　　1.懷疑急性肺栓塞的患者（特別是中高危PE），在等待進一步確診過程中即應開始抗凝治療。

　　2.對於已確診的急性肺栓塞患者，不管臨床危險分層是高危、中危還是低危，均應立即行抗凝治療。

　　肺栓塞抗凝治療的禁忌症

　　1.絕對禁忌症：（1）蛛網膜下腔及腦內出血；（2）嚴重的活動性出血；（3）惡性高血壓；（4）近期有腦、眼、脊椎手術。

　　2.相對禁忌症：（1）活動性胃腸道出血；（2）出血性體質；（3）近期中風；（4）近期近期較大外科手術；（5）高血壓；（6）肝腎衰竭。

　　腸道外用抗凝葯-快速抗凝

　　1.對有中、高度臨床可能性的可疑PE患者，在確診之前即應立即行腸道外抗凝治療。包括：靜脈用普通肝素（UFH）；皮下用低分子肝素（LMWH）；皮下用磺達肝癸鈉（Fondaparinux）。

　　2.腸道外抗凝藥物應用時間：急性期的前5-10天，且要與VitK拮抗劑類藥物重疊使用至少5天；或與口服新型抗凝葯：達比加群酯、依度沙班等接替使用；或與新型口服抗凝葯利伐沙班（前3周加量）、阿哌沙班（前7天加量）聯合使用。

　　普通肝素

　　推薦用於考慮行早期再灌注治療，或腎功能嚴重受損（肌酐清除率﹤30ml/min），或嚴重肥胖的PE患者；首先給予負荷劑量2000-5000IU或按80IU/Kg靜脈注射，繼以18IU/Kg*持續靜脈滴注；開始治療最初24h內需每4小時測定APTT，並據此調整肝素劑量，調整後3小時再次測定APTT，使APTT儘快達到並維持於正常值的1.5-2.5倍。治療穩定後，每日測APTT一次；使用普通肝素第3-5日複查血小板計數，若需較長時間使用，則在第7-10日和14日複查，若患者出現血小板計數迅速下降超過50%，或降至100*109/L，應立即停用。（2010急性肺栓塞診斷治療專家共識）

　　低分子肝素

　　適用於PE初始抗凝治療，可減少大出血與肝素誘發血小板減少症，腎功能不全者慎用；按體重給葯，100U/Kg或1mg/Kg，皮下注射，每日1-2次；無需常規監測，對於孕婦應周期性檢測血抗Xa因子活性，並根據抗Xa因子活性調節劑量：抗Xa因子活性在0.6-﹤1.0IU/ml範圍內，推薦皮下注射每日1次。

　　磺達肝癸鈉

　　選擇性Xa因子抑製劑，皮下注射，依據體重調整劑量，無需檢測。嚴重腎功能不全者（肌酐清除率﹤30ml/min）禁用，中度腎功能不全者（肌酐清除率30-50ml/min），劑量減少50%。

　　維生素K拮抗劑（VKAs）-長期抗凝

　　口服抗凝葯應儘早開始，最好在接受腸道外抗凝治療開始的同一天。VKA一直被認為是口服抗凝的黃金標準。VKA與腸道外抗凝治療至少要重疊5天，直到INR連續兩天達到2.0-3.0.

　　華法林

　　病人需長期抗凝應首選華法林；對年輕病人（﹤60歲）和健康的門診病人，其實劑量為10mg；在起始後5-7天內，根據INR調整劑量，目標使INR達到2.0-3.0。國人華法林治療的起始劑量為3mg。

　　新型口服抗凝葯

　　目前已湧現出許多以凝血過程中特定的凝血因子或凝血步驟為靶目標的新型抗凝劑，主要包括達比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。以下主要介紹達比加群酯和利伐沙班。

　　達比加群酯

　　達比加群酯是新型、非肽類、競爭性、可逆的直接凝血酶抑製劑。自身沒有抗凝血酶活性，口服吸收後經酯酶轉化為活性成分達比加群，產生凝血酶抑制作用。達比加群酯被製成膠囊劑，以保證胃PH值升高時，仍能被充分吸收。達比加群血漿半衰期為14-17h，主要由腎臟清除。根據以前或正在進行的臨床試驗，達比加群酯每天300mg（150mg Bid）是最佳劑量。

　　利伐沙班

　　利伐沙班是直接FXa因子抑製劑，抑制凝血有劑量依賴性，生物利用度為60-86%，主要通過腎臟途徑排泄，對細胞色素P450無誘導作用；半衰期9-12h；不需要定期監測抗凝活性；不易受其他藥物或食物影響；每天口服2次，一次15mg，持續3個星期，然後改為每天一次，口服20mg即可。

　　PE抗凝治療時程

　　PE長期抗凝的目的是預防靜脈血栓栓色症（VTE）複發。

　　PE患者應至少接受3個月抗凝治療；PE患者接受3、6、12個月的抗凝治療停葯後，複發的風險是相似的；無限期抗凝治療可使VTE的複發減少90%，但是這個收益可部分被每年1%或更高的大出血風險抵消；當抗凝相關出血風險與繼續抗凝治療的不便超過VTE複發風險時，應停止抗凝治療。

　　抗凝治療可能併發症

　　併發症包括：出血、肝素導致血小板減少（HIT）、骨質疏鬆（長期大量用肝素）、皮膚壞死（用華法林少見併發症）。

　　抗凝監測

　　包括：APTT（肝素）；血小板計數（肝素）；抗FXa活性（LMWH）；INR（華法林）。

　　編輯整理：夜闌秋風 來源：醫學界心血管頻道