顯微輸精管附睾吻合術在男性不育症治療中的應用

莫曉彬

(廣東省東莞市計劃生育服務中心，東莞市 523079)

【摘要】目的 探討顯微輸精管附睾吻合術在男性不育症治療中的應用。方法 選取附睾梗阻性無精子症的男性不育症患者34例行顯微輸精管附睾吻合術，對術後患者精子的復通率、精子數量、精子活力、復孕率、生育指數等進行統計分析。結果 34例患者術後精子數量為3 000～4 000萬/mL佔50%(17/34)，在4 100～6 000萬/mL佔29.4%(10/34)，大於6 000萬/mL佔20.6%(7/34)。術後患者平均精子活力為1級佔2.9%，2級佔5.8%，3級佔55.9%，4級佔35.3%。34例生育指數為0者佔8.8%(3/34)，生育指數為0～1者佔20.6%(7/34)，生育指數大於1者佔70.6%(24/34)。34例術後精子復通率為91.2%(31/34)，1年後復孕率為35.3%(12/34)，2年後復孕率為20.6%(7/34)。 結論 採用顯微輸精管附睾吻合術治療男性不育症具有顯著的臨床效果。

【關鍵詞】顯微輸精管附睾吻合術；男性；不育症

隨著科技的發展，顯微外科技術的應用，顯微輸精管吻合術以其良好的臨床治療效果越來越受到大家的認同。我院採用顯微輸精管附睾吻合術治療男性不育症，取得較好療效，現報告如下。

1.1 一般資料 選取2009年1月至2015年1月在我院就診的男性不育症患者34例，年齡24～45歲，平均年齡為(29.42±3.32)歲，經檢查結果顯示，均為雙側附睾腫塊。病程1～4年，平均病程為(2.43±0.34)年。患者術前經過3次以上的常規精液檢查，將精液離心沉澱後，確定無精子。對患者進行雙側輸精管造影檢查結果顯示，雙側輸精管至附睾端暢通、精囊發育正常，所有患者均為附睾梗阻性無精子症。

1.2 方法 對34例患者採用硬膜外麻醉，進行雙側顯微輸精管附睾吻合術進行治療。對患者左側陰囊進行橫向切口，將附睾腫塊進行切除，採用手術顯微鏡(12×)方法，將近睾輸精管分離斷。在近睾丸處將附睾背膜切開，輕輕擠壓使附睾管露出，用尖頭刀片將附睾壁挑破，白色附睾液流出，吸取附睾液送檢。以Ⅱ-0無損傷尼龍線，將輸精管遠睾端黏膜與附睾管全層端側套疊縱向縫合2針，再以9號無損傷尼龍線，將輸精管漿肌層與附睾被膜間斷縫合5針，以減張固定。將附睾固定適當位置，左側同法處理。

1.3 評價標準 對術後患者精子的復通率、精子數量、精子活力、復孕率進行統計分析。精子活力一般分為5個等級：0級表示精子不能活動；1級表示精子只在原地蠕動，活動能力差；2級表示精子只向前曲線運動，活動力一般；3級表示精子直線向前運動，活動很好；4級表示精子呈快速直線前向運動，活動極好。正常時，3級與4級之和應超過50%，活動精子中至少有25%的精子呈直線向前快速運動。生育力指數(I)：主要以活動精子的百分率(M)、每毫升精液中精子數(N)、精子運動速度(V)、畸形精子的百分率(A)及10為常數組合計算，其公式為：I=M.N.V./A.106 ，若大於1，表示有生育力，若為0，表示完全不育，若在0～1之間，表示尚有可能生育。

1.4 統計學處理 採用SPSS 16.0統計學軟體分析，計量資料以 x±s表示，採用t檢驗；計數資料採用χ2檢驗， 以P<>

患者術後精子數量為3 000萬～4 000萬/ml佔50.0%，在4 100萬～6 000萬/ml佔29.4%，大於6 000萬/ml 佔20.6%。術後患者平均精子活力為1級佔2.9%，2級佔5.8%，3級佔55.9%，4級佔35.3%。34例患者生育指數為0者佔8.8%，生育指數為0～1者佔20.6%，生育指數大於1者佔70.6%。見表1。34例患者術後精子復通率為91.2%(31/34)，1年後復孕率為35.3%(12/34)，2年後復孕率為20.6%(7/34)。

表1 精子數量、精子活力、生育指數比較 (n)

精子數量(萬/mL)3000～40004100～6000>600平均精子活力0級1級2級3級4級生育指數00～1>1患者數1710701219123724百分率(%)5029.420.602.95.855.935.38.820.670.6

3 討 論

隨著社會經濟的發展，工作壓力的增大，越來越多男性出現不孕不育的現象[1，2]。其中梗阻性無精症占不孕症的10.0%～30.0%[3]。在梗阻性無精症中最常見的是附睾梗阻[4]。傳統的輸精管附睾吻合術對於疾病的治療效果不佳[5]。

3.1 發病原因 不孕不育症已經成為當今社會的多發病、常見病，關係著家庭的幸福以及家庭成員的心理健康。長期從事放射性工作、工作處於高溫環境以及工作中接觸農藥、塗料、油漆、重金屬等，無防護措施將對生殖系統產生有害影響。此外，穿牛仔緊身褲、經常桑拿浴等，由於附睾、陰囊、睾丸暴露在高溫環境中，不利於精子的生成、成熟。吸煙成癮、性病、濫服藥物等是精子的隱形殺手。生殖功能正常的夫婦，婚後保持正常的性生活2年，在沒有採取避孕措施情況下未懷孕視為不孕症。由於女方原因導致的不孕稱為女性不孕；由於男方原因導致的不育則稱為男性不育。而其中男性不育則是相對複雜的一個臨床綜合征，導致不孕的原因[6]上也可分為四部分：輸精管及附屬性腺病變、下丘腦垂體的病變、精子運動功能障礙、睾丸病變。

3.2 輸精管附睾吻合術的操作要點 輸精管附睾吻合術是臨床上用於治療附睾梗阻性無精症導致的男性不育的最有效的方式。在選擇手術方案時，首先進行陰囊探查，在陰囊探查中，若精子存在於睾丸端輸精管內，則可以選擇輸精管吻合術進行治療；若未在輸精管睾丸端的管內液中發現精子，則需根據梗阻時間的長短和輸精管內精液的性狀(如稠厚程度和顏色等)來判斷是否能夠選擇輸精管附睾吻合術進行治療。但在實際手術操作中，要求手術者精湛的醫術及豐富的外科手術經驗[7]。但是要想在直徑僅0.3～0.4 mm大小的管腔建立一個相對良好、通暢並且防滲漏的吻合，具有相當高的難度，這也是影響手術效果、復通率和致孕率的關鍵所在[8]。常用有端端附睾管吻合術和端側吻合術，端端附睾管吻合術在臨床的應用中由於手術過程複雜，手術用時較長，如今已很少作為手術首選方式。端側吻合術方法簡單、手術用時短，療效可靠[9]。本研究中採用改良的端側吻合術，在輸精管腔中置入附睾管套疊，這樣在流體液壓的作用下，附睾液流入輸精管時，附睾管壁能夠緊貼在輸精管壁上，吻合口處的管腔在壓力作用下將更寬暢，同時高效地防止了滲漏，避免了術後肉芽腫的形成。另外，良好的血供也是吻合成功的重要條件，遊離輸精管時，注意保留其血供，避免損傷輸精管動脈，也保證了附睾的血供。而且，吻合口的無張力，及吻合結束時，將睾丸固定於適當位置，也是吻合成功的重要因素。

3.3 精子活力改變 本研究結果表明，34例患者術後精子數量為3 000萬～4 000萬/ml佔50%，在4 100萬～6 000萬/ml佔29.4%，大於6 000萬/ml佔20.6%。術前由於輸精管梗阻精子數量為0，經過輸精管附睾吻合術後精子數量都明顯升高。術後患者平均精子活力為1級佔2.9%，2級佔5.8%，3級佔55.9%，4級佔35.3%。精子活動能力或活動強度用精子活力表示，由於只有能夠進行前進運動的精子才能夠正常受精，因此精子活力是評價精子能力的重要指標。正常狀態下，3級與4級精子活力等級下精子之和應超過50.0%，在經過輸精管附睾吻合術後3級4級之和為91.2%，說明輸精管附睾吻合術不會降低患者的精子活力。34例患者生育指數為0者佔8.8%，生育指數為0～1者佔20.6%，生育指數大於1者佔70.6%。經手術後有生育能力的佔70.6%，尚可能生育者佔20.6%，而經手術後仍不能生育的患者8.8%，說明輸精管附睾吻合術能夠使>90%的不育症患者重新獲得生育能力。34例患者術後1年後復孕率為35.3%，2年後復孕率為20.6%，更確證了輸精管附睾吻合術增加了不育症患者的生育能力。綜合以上所述，本研究採用顯微輸精管附睾吻合術的精子復通率為91.2%，保證不育症患者的精子活力，經治療2年後復孕率為55.9%，說明在男性不育症的治療中輸精管附睾吻合術具有顯著的臨床效果。

3.4 輸精管顯微外科吻合術的優點 梗阻性無精子症的致病因素中感染性占首位。隨著人們觀念的開放，在性行為過程中傳播疾病導致感染的發病率提高，且該因素比重在逐年增加。自體外受精聯合胚胎技術(IVF)/卵漿內單精子注射(ICSI)技術問世以來，已被國內、外的許多生殖中心所採用，為治療男性不育症提供了新的方法。但輸精管顯微外科吻合和輸精管附睾顯微吻合方法與之相比具有以下優點：①獲得每一個後代的經濟成本低；②患者可以通過自然受孕獲得後代，避免了可能的倫理道德問題，減少了多胎產風險；③IVF/ICSI技術對女性生理干擾大。因此，選擇輸精管附睾吻合術在提高生育能力的同時，避免了IVF/ICSI技術的不利方面。 隨著不育症顯微外科的發展，輸精管附睾吻合術在臨床中的應用越來越受到青睞。

3.5 提高男科顯微外科的手術水平 在手術顯微鏡下進行男性不育症治療的外科手術是對醫師腦力、技術及體力的挑戰。而顯微輸精管附睾吻合術是為數不多的幾年內都可能不確定手術效果的手術。因此，可通過做好以下方面工作提高男科顯微外科的手術水平。首先，借鑒國外先進經驗，與我國國情相結合，建立具有我國特色的男性不育顯微外科培訓體系。同時，結合內地培養與選派外送的方式，培養技術骨幹。建立全面的培訓體系和完善的專業醫師考核評價系統。其次，由於術後對治療效果的評價困難，建立標準化的術前、術後評估和術後隨訪流程，完善治療效果的評價。不育症患者對手術方案的選擇直接關係到手術成功與否。因此，術前對患者基本情況進行詳細的檢查，做出正確的評估顯得尤為重要。術後對患者的評價是對手術成功與否的驗證，對手術的改進也很重要。最後，通過臨床科學研究，進一步完善手術流程。

總之，通過顯微輸精管附睾吻合術對梗阻性無精子症進行手術治療，能顯著提高不育症男性的生育能力，具有推廣應用價值。

參 考 文 獻：

[1] 朱生雲,王 雷.輸精管附睾管改良式端側吻合治療附睾梗阻性無精子症[J].中華顯微外科雜誌,2006,29(4):318.

[2] 劉繼紅,王 濤.重視顯微外科技術在男科手術中的應用[J].臨床泌尿外科雜誌,2007,22(2):81-83.

[3] Shapiro RH, Muller CH, Chen G, et al.Vasectomy reversal associated with increased reactive oxygen species production by seminal fluid leukocytes and sperm[J].J Urol,1998,160(4):1341-1346.

[4] Kolettis PN, Sharma RK, Pasqualotto FF, et al.Effect of seminal oxidative stress on fertility after vasectomy reversal[J].Fertil Steril,1999,71(2):249-255.

[5] 吳階平.泌尿外科[M].濟南:山東科學技術出版社,1993:1337-1338.

[6] 黃偉玲.325例不孕不育症原因分析[J].吉林醫學,2011,32(36):7749-7750.

[7] 楊營利,李永廉.應用顯微外科技術治療梗阻性無精症42例療效分析[J].中華顯微外科雜誌,2012,35(6):510-511.

[8] 郭 烽,魏 輝,張曉忠,等.顯微技術附睾管輸精管吻合治療梗阻性無精子症[J].嶺南現代臨床外科,2007,7(2):138-139.

[9] 李永廉,邱曉東,孟 然.顯微外科技術針頭支架法輸精管吻合術42例分析[J].中華顯微外科雜誌,2007,30(2):158-159.

作者簡介：莫曉彬(1973～)，男，本科，副主任醫師，研究方向：計劃生育男科疾病。

【中圖分類號】R 698.2

【文獻標識碼】B

【文章編號】1673-6575(2016)02-0263-03

DOI：10.11864/j.issn.1673.2016.02.40

(收稿日期：2015-11-27

修回日期：2016-01-21)