盤點2016年心血管領域重要進展?網聚醫學的力量，源自中國醫學論壇報

06-03

每到年底，我總會盡己所能，將近一年內心血管病領域的主要進展做一盤點。今年實在太忙，沒時間細細梳理，僅憑印象將自己最感興趣的內容簡單歸納一下，供感興趣的同道參考。

1、降壓領域

本年度內降壓領域相對平靜，沒有發生轟轟烈烈的大事情。在臨床試驗方面，最值得關注的當屬HOPE-3降壓研究。該研究顯示，對於未合併心血管疾病的中等程度心血管風險水平的受試者(平均基線血壓為138.1/81.9 mm Hg)，降壓治療不能降低主要複合終點事件風險。基於這一研究結論，我們有理由認為對於血壓水平低於140/90 mmHg的患者，常規應用降壓藥物治療不能帶來明顯獲益，因此生活方式干預應是此類人群的主要治療措施。與此同時，去年揭曉的SPRINT研究所形成的震波顯然仍未退去，使得一些學者沖昏了頭腦：年內更新的加拿大高血壓指南與歐洲心血管病預防指南均將該研究結果引入指南中。例如加拿大新指南建議，對於高危患者(存在臨床型或亞臨床型心血管疾病、或慢性腎病、或弗萊明翰評分10年心血管病風險>15%、或年齡≥75歲、或具有其他需要強化降壓指征者)，若年齡≥50歲且收縮壓≥130 mmHg，應考慮予以強化降壓治療，目標值為≤120 mmHg;一般高血壓患者的降壓目標值為<140/90 mmHg，≥80歲者的收縮壓目標值為<150 mmHg。從表面看這一推薦建議似乎很尊重研究證據，但是鬼才知道在臨床上如何落地!本年度內還有一件事情值得關注，就是高血壓患者的心率管理問題。一些學者認為應該根據高血壓患者心率情況決定將藥物的選擇，對於心率超過75次/分的患者應該首選b-受體阻滯劑。這一提法顯然缺乏充分證據作支撐，並且與國際主流觀點存在很大分歧。今年發表的「歐洲高血壓協會高血壓伴心率增快患者管理第二次共識會議聲明」對這一問題進行了全面細緻的分析，並提出了立場聲明。這一共識性文件對於我們正確認識高血壓患者的心率管理以及應用β受體阻滯劑進行心率干預的臨床價值具有很好的指導意義。該聲明認為，對於心率增快的高血壓患者，應首先了解其有無貧血或其他慢性基礎疾患。若能排除心率增快由其他繼發性因素所致，應指導患者改變不健康生活方式。缺乏運動、吸煙、酗酒、大量飲用咖啡均可增加交感神經張力而導致繼發性心率增快，應予糾正。基於現有證據，尚不能為伴有心率增快的高血壓患者做出藥物治療建議。對於伴心率增快且有相關癥狀的高血壓患者，沒有證據表明應用減慢心率的藥物(主要是選擇性β1受體阻滯劑)治療是不安全的，因此仍可考慮應用。由此可見，歐洲學者並不認同過於積極的應用b-阻滯劑控制心率。

2、降膽固醇領域

在降脂領域，去年的主旋律在今年依舊延續，他汀是硬道理還是降膽固醇是硬道理之爭仍是焦點。首先，HOPE-3降脂治療試驗證實，對於未合併心血管疾病的中等程度心血管風險水平的受試者，應用常規劑量他汀治療可使患者顯著獲益，這一研究進一步夯實了他汀在心血管病一級預防中的地位。新型降膽固醇藥物PCSK-9抑製劑繼續攻城克堡，GLAGOV研究發現聯合應用他汀與PCSK-9抑製劑可逆轉冠狀動脈斑塊，再次展示了此類藥物的光明前景。今年發表的以我國人群為基礎的STICS研究發現，心臟手術圍術期常規應用他汀治療並不能使患者獲益。綜觀上述各項研究可以認為，在心血管事件防治方面，降膽固醇是硬道理，他汀類藥物的多效性或許只是鏡花水月。然而，今年揭曉的HIJ-PROPER試驗卻發現，聯合應用他汀與依折麥布強化降低膽固醇水平未能比單用他汀治療更多獲益。但由於研究涉及存在諸多缺陷，使得本研究結果充滿爭議，因而不能將此作為否認膽固醇理論的依據。2016年ACC上公布的ACCELERATE研究中，降脂治療雖使HDL升高130%，並使LDL降低37%，卻未給患者帶來心血管終點事件的減少。這一研究又一次使CETP抑製劑折戟沉沙。本年度內歐洲更新了血脂異常防治指南，表明了歐洲學者對於血脂異常防治的觀點，而我國新版血脂指南的正式頒布，則充分體現了中國特色。我國指南充分考慮到我國的具體情況，提出了具有我國特色、符合我國國情的血脂異常管理策略，提出了以中等強度他汀為基礎、必要時聯合非他汀類藥物的治療模式。新指南同時指出，以我國人群為基礎的臨床研究表明，大劑量高強度他汀治療可能不會為我國患者帶來更多獲益，但不良反應風險卻顯著增加，因此不應作為我國患者的常規治療措施，對於急性冠脈綜合征以及PCI圍術期患者同樣如此。

3、降糖領域

繼去年公布EMPA-REG研究結果之後，今年降糖與心血管病預防領域繼續捷報頻傳。本年度內結束的LEADER研究與SUSTAIN-6研究先後證實，2型糖尿病患者應用GLP-1激動劑治療可以顯著減少大血管事件的發生。與此同時，IRIS研究也發現，與安慰劑組相比，胰島素抵抗患者應用胰島素增敏劑吡格列酮治療可以顯著降低卒中與心肌梗死風險。近半個世紀以來，人們一直試圖通過降低血糖水平改善糖尿病患者大血管預後，但均未獲成功。前述4項隨機化臨床試驗結果，進一步完善了血糖管理策略，為糖尿病患者心血管併發症的防治提供了新思路。在指南方面，一年一度的ADA診療標準於年初頒布，這一降糖領域的風向標並未給血糖管理指出新的方向。將於一個月後再次更新的ADA新指南或許會標新立異，為人們展現不一樣的煙火。

4、其他領域

本年度內歐洲更新了房顫指南，總的來看沒有太多新意。5月22日，歐洲心臟病學會急性與慢性心力衰竭診斷與治療指南正式頒布。與此同時，美國心臟病學會/美國心臟協會/美國心衰協會也對其心力衰竭藥物治療指南進行了要點更新。這兩部在國際上頗具影響力的指南均對血管緊張素受體-腦啡肽酶抑製劑(ARNI)以及伊伐布雷定進行了推薦。除此之外沒有太多值得關注的更新點。此外，ACC/AHA/SCAI對ST抬高心肌梗死直接PCI指南進行了更新，基於最新研究結果對相關治療策略作了補充完善。

有道是：

年年花紅年年落，

但望四季在枝丫。

人道新花更嬌艷，

誰知來年開誰家?