豎脊肌下段腱損傷的針刀療法

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節選自龐繼光教授《針刀醫學基礎與臨床》

豎脊肌下段腱損傷，大多被籠統稱為腰肌勞損，但它僅是腰肌勞損的一部份。腰肌勞損應包括許多腰部肌與腱的損傷。因為籠統的診斷，又籠統的治療，自然收效較差，成為「病人腰痛，醫生頭痛」的疑難病，給勞動、工作和生活帶來困難。

【相關解剖】

豎脊肌，為腰椎棘突兩側可觸及的縱行隆起。豎脊肌是背肌中最長最大的肌，為強有力的脊柱伸肌，縱列於脊柱棘突的兩側，從下方的骨盆直至顱骨。揭開腰背部皮膚，皮下組織，見腰背部淺筋膜。淺筋膜下面，上部為斜方肌，下部為背闊肌，兩肌覆蓋了全部腰背部。在斜方肌之下有菱形肌和上後鋸肌。在背闊肌之下有下後鋸肌。以上各肌為腰背部淺層肌。除上後、下後鋸肌外，均止於上肢帶骨肱骨上。以上肌肉均由前方轉移而來，故受脊神經前支支配。在淺層肌之下是深層肌，即豎脊肌，亦稱骶棘肌，是背部固有肌，受脊神經後支支配。背部深層肌由淺入深依次為：夾肌和豎脊肌、橫突棘肌（包括半棘肌、多裂肌和迴旋肌）、橫突間肌和棘突間肌等。骶棘肌為腰部強有力的脊柱豎肌，起於骶骨背面和髂嵴的後部，粗壯的肌腹被堅韌發達的胸腰筋膜包繞。其肌纖維在12肋的稍下方向上延展，分為內、中、外三列，外側列向上依次止於各肋角與C_4~6橫突，稱為髂肋肌；中間列附於脊椎橫突，向上達顳骨乳突，該肌為三列中最長者，故稱最長肌，是惟一顱部的肌；內側列附於棘突，稱棘肌。骶棘肌的作用是使脊柱後伸。骶棘肌下段是指骶棘肌的腰骶部分，即指骶棘肌起點的總腱，包括骶骨背面，腰椎棘突，髂嵴後部和胸腰筋膜的結合部。最常見的損傷部位是腰椎橫突，骶骨背面及髂骨後部。

【病因病理】

豎脊肌下段腱損傷是由突然的暴力或積累性勞損所引起。

豎脊肌下段，處在人體腰骶部位，是脊柱的活動與固定的交界部位；也是做屈伸、側彎活動最頻繁的部位。因此，也是做這些運動時應力最集中的部位。當豎脊肌過度收縮時，常使豎脊肌等肌肉的起始部發生撕裂，產生出血、腫脹、肌肉痙攣。當急性損傷時，以至於腰骶部肌沒有預防反應，以致超過正常活動範圍，此時，韌帶可發生扭傷，纖維束撕裂、出血、機化、形成瘢痕。軟組織損傷後，充血、水腫等，處理不當或未及時，在組織修復中可發生粘連，牽扯周圍的肌肉、筋膜、韌帶等組織。如反覆遭受損傷則可使粘連面增大，肌肉反射性痙攣，進而造成肌肉血循環障礙，形成不正常的體位，韌帶總處於緊張狀態當中。因肌痙攣，廣泛組織粘連，瘢痕攣縮等病變可壓迫穿過此處的脊神經後支，因而產生經久不愈的疼痛癥狀。總之，人體遭受急慢性損傷後，將引起局部血運和代謝障礙。在修復過程中，未能全部恢復正常狀態，形成豎脊肌腱與周圍組織器官的粘連，因而豎脊肌、腱與周圍組織的正常動態關係受到破壞。於是腰部的轉側俯仰活動受限，有時勉強活動又導致進一步損傷，故臨床上多見反覆發作，漸趨嚴重。

【臨床表現與診斷】

1、病史 腰骶部有勞損史、或積累性損傷史。

2、臨床表現

①腰骶部疼痛，彎腰困難，不能久坐久立、不能持續做脊柱微屈的工作。

②骶棘肌的骶骨和髂骨附著點處有壓痛；腰椎橫突尖部或棘突下緣有壓痛。

③患者主動彎腰會使上述一些痛點疼痛明顯加劇。

3、特殊檢查　拾物試驗陽性。

4、X線檢查　腰椎正位片可見脊柱側凸，椎間隙不等寬椎體旋轉移位等改變，具有一定的診斷價值。

【針刀治療】

1、適應症與禁忌症 凡確診為豎脊肌下段損傷者，均適用針刀閉合型手術治療。

2、體位 患者俯卧，腹下墊薄枕。

3、體表標誌

肋結節 肋骨分為前、後兩端及中間肋體三部分。肋頭與胸椎相應椎體相關節。肋頭外側稍細部為肋頸，頸、體移行處有肋結節及關節面與相應橫突肋凹相關節。此處為肋骨最突出的結節稱肋結節，體外可以捫及。

肋骨角 此處為肋骨後部曲度最大處，故稱肋角。

髂嵴 高聳於腰部兩側，其前後走向與正中面呈45°角，因無肌肉跨越骨嵴上而容易在體外觸到。兩側髂嵴最高點連線平L₄棘突或L_4~5棘突之間。

臀凹 位於兩側髂後上棘之間的上方的皮膚凹陷。

第二骶椎 位於兩髂後上棘連線的正中點上。

骶髂關節 為髂骨與骶骨的關節。髂後上棘平S₂。兩骨間可觸及間隙。豎脊肌在關節兩側都有附著。

4、定點

①骶骨部壓痛點 痛點多在骶後孔兩側的骨面上，向正中可達骶中嵴，向外側可達骶髂關節部。可定1~3點。

②髂骨後部點 髂後上棘上、下部分的骨邊緣，可定1~3點。

③腰椎橫突尖的下緣壓痛點 可定1~3點。腰椎橫突尖部，根據最新研究成果，定點方法如下：以L₅棘突水平線之外25~30mm患側定1點；以L_2-3棘間水平線外25mm患側定1點；在以上的兩點連線的中點處再定1點。此3點從上至下為L_3、4、5橫突尖點；L_2、1橫突點則與相應棘間點平行。

④棘突下緣側面（患側）壓痛點 可定1~3點。

5、消毒與麻醉 皮膚常規消毒，戴手套，鋪無菌巾，局麻後行針刀術。

6、針刀操作

①骶部壓痛點 刀口線和骶棘肌纖維縱軸平行，刀體與皮面垂直刺入，深達骨面，先縱行疏通，再橫行剝離，刀下有鬆動感後，出刀。

②髂骨後部點 （包括髂後上棘上、下骨緣處點）刀口線與身體縱軸平行，刀體與皮面垂直，快速刺入皮膚、皮下；再深入即到達骨面。在髂嵴外唇骨面上，行縱行疏通、橫行剝離。如此處腱纖維十分緊張，則可調轉刀口線90°，切開1~2刀。有鬆動感後出刀。

③腰椎橫突部壓痛點 刀口線與骶棘肌纖維縱軸平行，刀體與皮面垂直刺入，深達橫突尖部骨面，先縱行疏通1~2下，再橫行剝離。然後，使刀鋒達橫突尖端，沿橫突尖端骨面，將肌肉和筋膜從橫突尖部骨平面和橫突背側骨面上以鏟剝方式松解開來。如有韌性結節，再縱行切開，刀下有鬆動感後出刀。

④棘突下緣壓痛點 刀口線與身體縱軸平行，刀體與皮面垂直，沿棘突頂端骨面下緣進刀，深達棘突頂端平面下約5mm，先縱行剝離1~2下，再將刀體沿脊柱縱軸傾斜，使其與下段皮面呈30°角，在棘突下緣骨面上先縱行疏通，再橫行剝離。

術畢，刀口以創可貼或無菌敷料覆蓋，固定。

7、手法操作 可斜扳一次。

【注意事項】

1、初學者在橫突上定點時，一要比較壓痛點的疼痛輕重，找到最重的壓痛點，其下方多為橫突；二要結合X線片，觀察橫突與棘突、棘間的關係。如此才能比較準確的定出橫突點。

2、在橫突上進刀時，注意進刀點一定在橫突背部骨平面上，以防刺入腹腔。

3、在橫突點上進刀時，可將刀柄向外傾斜，即刀體與脊柱側方皮面的角度約為105°，使刀鋒先到達橫突背側的骨面上。然後，再向外調整刀鋒達橫突尖端。這樣可能更容易、更安全些。

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