子宮腺肌症

癥狀體征 摺疊 編輯本段

1.癥狀

(1)痛經：30歲以上的婦女，出現繼發性、漸進性加劇的痛經為本病的主要癥狀。由於子宮肌層的子宮內膜異位灶隨著月經周期的變化也發生周期性的變化，使內膜異位灶發生周期性充血、水腫、出血，這些出血被肌層包裹，而肌層擴張受限，具有很大的張力，這種變化使子宮發生痙攣性收縮而發生嚴重的痛經。Bird認為痛經與內膜浸潤肌層的深度有關，Ⅲ級者83.3%有痛經，而Ⅱ級者僅4.3%有痛經。同時痛經也與肌層內內膜異位灶出血的程度有關，出血的病灶往往有痛經，而無出血者痛經一般較輕。在本院統計的病例中有痛經癥狀者佔67.1%，其中繼發性痛經者佔86.5%。

(2)月經失調：主要表現為月經量增多，經期延長，其發生原因多為：①由於肌層內有子宮內膜異位灶，不能使子宮肌層有效的收縮而致月經過多。②腺肌瘤患者一般處於高雌激素狀態，常伴子宮內膜增生過長，也可致月經過多或經期延長。文獻報道腺肌瘤合併子宮內膜增生過長的發生率為25%左右。③由於子宮增大，子宮腔面積也相應增大，因此出血量增多。據Bird報道，肌層受浸潤的範圍愈廣，經量增多的發生率愈高，輕度浸潤者經量增多佔23.3%，而重度患者則為82.3%。如果腺肌瘤合併肌瘤月經量增多則更為明顯。在本院統計的病例中月經異常佔73.4%。

2.體征 子宮增大、呈球形，質地變硬，子宮一般不超過孕12周子宮大小。近月經期檢查，子宮有觸痛。如果病灶為局限型，子宮則呈不規則增大，結節不平。常與子宮肌瘤合併存在。月經期，由於病灶充血、水腫及出血，子宮可增大，質地變軟，壓痛較平時更為明顯；月經期後再次婦檢發現子宮有縮小。這種周期性出現的體征改變為診斷本病的重要依據之一。若合併盆腔子宮內膜異位症時，子宮增大、後傾、固定、骶骨韌帶增粗，或子宮陷凹處有痛性結節等。

用藥治療 摺疊 編輯本段

1.藥物治療

(1)GnRHa對垂體-卵巢的抑制作用，可使子宮縮小和癥狀緩解，在停葯後癥狀恢復，子宮重新增大，表明這種治療需較長時間，但繼此而來的骨丟失值得注意，理想的用藥方法是合併應用甾體激素的替代療法，用量應既可預防骨丟失又不致刺激疾病的生長。GnRHa可用於年輕有生育要求的患者和有子宮切除禁忌證者。

常用的製劑和用法(表1)。

藥物的療效因個體而不同，劑量可有增減，一般而言，美國多用布舍瑞林(Buserelin 9)00～1200μg/d噴鼻，但也有報告認為噴鼻可因鼻腔充血，吸收常不穩定。療程不超過6個月為宜。當出現嚴重低雌激素狀況時，療程相應縮短。治療效果與達那唑(danazol)相近。癥狀完全緩解率＞50%，部分緩解率＞90%，病灶縮小及腹腔鏡評分減少約50%。

①不良反應：主要為垂體-卵巢軸功能低下，雌激素水平降低所引起的類似絕經期綜合征的表現。如潮熱，多汗，血管舒縮不穩定，乳房縮小，陰道乾燥等為常見的反應，佔90%左右，一般不影響繼續用藥。嚴重雌激素減少(E2＜20pg/ml)，可增加骨中鈣的吸收，而發生骨質疏鬆症，其嚴重程度因人而異，多於停葯後恢復。原有偏頭痛和抑鬱者，不宜應用，以免加重原有癥狀。近來大量報道提出反加(add back)方法來解決低雌反應，推薦反加方案(表2)。不少報道提出開始用藥的同時每天服用結合雌激素(倍美力)0.3～0.625mg＋甲羥孕酮(安宮黃體酮)2.5mg，或替勃龍(利維愛)1.25mg/d，可免除低雌反應，延長療程，增加患者用藥的順應性，而且不使病灶發展也不降低療效。Howell等隨機病例對照研究GnRHa合併激素替代療法減少低雌激素癥狀，結果發現單用GnRHa和加用激素替代治療，兩組潮熱多汗發生率分別為10O%和40%(P＜0.05)，性慾減退分別為47.8%和17.4%(P＜0.01)，陰道乾燥及頭痛反加組顯著減少，骨質丟失分別為3.9%和1%5%(P＜0.05)，由於療程一般不超過6個月，低雌反應為可逆的。

②用法：長效製劑於月經來潮的第1～5天開始用藥，每個用藥期宜定期檢測E2水平來指導用藥劑量，至於E2需到何種水平才能表明用藥的最佳劑量，以及臨床療效是否與雌激素低下的嚴重程度一致等問題，目前尚不甚清楚。Barbieri報道不同組織的雌激素閾值不一，根據子宮內膜對達那唑(danazol)的反應，一般在治療期間E2濃度以＞20pg/ml至＜60pg/mg之間為宜。

(2)達那唑：達那唑治療有明顯療效，用達那唑製成的栓劑含175mg放於子宮內，可使子宮縮小而不干擾排卵。其作用機制可能與達那唑抑制雌激素分泌、直接作用於內膜細胞以及其免疫抑制功能。

①用法：月經第1天，達那唑(danazol)200mg，2次/d，如無反應可增加劑量，最佳劑量為600mg/d，持續6～9個月。在閉經開始後，用藥期間血清E2水平維持在20～50pg/ml。療程長短取決於個體的反應和疾病的分期，對僅有腹膜種植而無卵巢內膜異位瘤者，一般3～4個月的閉經已足夠使病灶完全退化。＜3cm的內膜瘤，療程可延長至6個月，＞3cm時，常需6～9個月的療程，但通常病變不能徹底消失，可用外科手術清除之。

②效果：治療效果決定於用藥的劑量和以血清E2水平反應的卵巢抑製程度。隨著用藥後閉經的開始癥狀即出現好轉，療程結束後約90%，癥狀完全消失，腹腔鏡下治癒率為70%～90%。妊娠率在800mg/d時為50%～83%。停葯1年的複發率為23%，以後每年的複發率為5%～9%。

③不良反應(表3)。

鑒於上述副反應，孕婦，痤瘡，肥胖，肝功能不正常，動脈硬化或其他脂肪代謝異常者不宜應用。

2.手術治療 手術治療為治療子宮腺肌病最常用、最可靠、最有效的方法。對於無生育要求，癥狀嚴重或。

飲食保健 摺疊 編輯本段

1、不要貪涼：腸胃功能不佳的女性，經前和經期應忌食生冷寒涼食品，如冷飲、生拌冷盤、螃蟹、田螺、蚌肉、蛭子、梨、柿子、西瓜、香蕉、苦瓜、山竹、綠豆、黃瓜、荸薺、柚、橙子等，以免寒凝血瘀而使痛經加重。

2、不要吃酸：酸性食品有固澀收斂作用，使血液澀滯，不利於經血的暢行和排出，因此痛經者應盡量避免在經期使用此類食物。酸性食物包括米醋、酸辣菜、泡菜、石榴、青梅、楊梅、草莓、楊桃、櫻桃、酸棗、芒果、杏子、李子、檸檬等。

3、不要吃辣：有一部分痛經病人，本來就月經量多，再吃辛辣溫熱、刺激性強的食品，會加重盆腔充血、炎症，或造成子宮肌肉過度收縮，而使痛經加重。所以像辣椒、胡椒、大蒜、蔥、姜、韭菜、雞湯、榴連及辛辣調味品等，痛經病人應該盡量少吃或不吃。

4、不要吃桂圓、紅棗、阿膠、蜂王漿等熱性、凝血性和含激素成分的食品。

5、不要不適宜食羊肉、蝦、蟹、鰻魚、鹹魚、黑魚等物。

6、多吃些含鈣的食物，也可吃活性枸櫞酸鈣來補充食物鈣的不足。

預防護理 摺疊 編輯本段

根據子宮內膜異位症發生的原因，為了防止子宮內膜異位症的發生，可採取下列預防措施：

1.月經期間應避免不必要的婦科檢查，必須檢查時切忌過度用力擠壓子宮，以防將子宮內膜擠入輸卵管，引起腹腔子宮內膜種植。

2.月經期間避免做宮腔內手術，如輸卵管通暢試驗，一定要在月經乾淨後3～7天進行，如果經血未凈時手術，可將子宮內膜碎屑經輸卵管進入腹腔，造成異位種植。

3.盡量避免在接近月經期進行婦科手術，必須進行時應動作輕柔，避免用力擠壓。

4.堅持避孕，不做或少做人工流產術，由於採用負壓吸宮，如果在手術操作時使用的壓力及使用方法不適當時，也可造成血液倒流入腹腔，引起子宮內膜異位種植。

5.子宮極度後屈或宮頸、陰道狹窄，先天性無陰道(有子宮)等生殖道畸形，宮頸粘連都可造成經血排出不暢或者不能排出，經血逆流而造成子宮內膜異位症，故應積極治療上述疾病，以防子宮內膜異位症的發生。

6.避免醫源性種植 在行子宮肌瘤剔除術，尤其是手術時穿透子宮腔者，或剖宮產、剖宮取胎手術者，都應保護好手術切口，以免將子宮內膜碎屑種植於切口造成腹壁切口子宮內膜異位症，或帶入盆腔種植造成盆腔子宮內膜異位症。

7.注意經期衛生，月經期禁止性生活。

病理病因 摺疊 編輯本段

子宮腺肌病的病因未明，結合流行病學和病理情況，有以下幾種致病因素：

1.子宮內膜從基底層直接向下生長 引起子宮內膜向下生長的原因有：①機械因素：生育或診刮導致內膜損傷；②慢性炎症損傷子宮內膜和子宮肌層界限有利於內膜向下生長。

2.年齡 子宮腺肌病發病與年齡有關，大部分患者發病在40～60歲。

3.生育狀況 子宮腺肌病在已生育過的婦女較未生育過的婦女多見。故多認為妊娠和分娩時導致子宮壁的創傷使子宮內膜和間質能向肌層內生長，是導致此病的主要原因。但也有報道子宮腺肌病也可存在年輕未生育的婦女及不孕婦女。

4.性激素的作用

(1)催乳素(PRL)：動物實驗證明催乳素在腺肌病的發病機制中起重要作用。給同系小鼠移植垂體前葉誘導血中PRL升高導致移植小鼠的腺肌病發病率升高。Mori等給剛出生的小鼠及成年鼠注射催乳素可誘導腺肌病，而在出生後4周即開始給予麥角溴隱亭4周以上可使腺肌病的發病率明顯下降，但如果治療時間短於3周或治療時間晚於出生後11周則治療無效。他們同時發現這些小鼠的血中PRL升高，孕酮水平降低才能引起小鼠腺肌病的發病率增加。這種現象說明PRL誘發腺肌病的產生可能是間接的。可能是通過影響體內雌、孕激素水平發揮作用。

(2)雌、孕激素：動物實驗表明小鼠長期接受雌激素治療(至少8個月以上)可誘導腺肌病的產生，給小鼠皮下埋植孕酮可增加腺肌病的產生。但並非所有的實驗結果均支持以上的結論。而在人體又不可能行實驗證明。

(3)類固醇激素受體：多數研究報道腺肌病患者異位內膜組織中的雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)明顯低於在位內膜，雄激素受體也存在於腺肌病異位內膜中。也有作者報道腺肌病組織中雌激素受體下降而孕激素受體增加，對此尚無定論。最近張華、顧美皎等報道的78例子宮腺肌病在位內膜與異位內膜中ER、PR均為陽性，且陽性率差異無顯著性；但在位內膜ER、PR強陽性率顯著高於異位內膜。雄激素治療療效好的患者的異位內膜中ER強陽性率及PR陽性率、強陽性率明顯高於療效差的患者。因此得出結論ER、PR與腺肌病的發病有關。

5.免疫因素 有報道腺肌病患者體內自身抗體增高，腺肌病異位內膜組織中IgG，C3，C4沉積物也增高。腺肌病子宮肌層中巨噬細胞數量為子宮肌瘤患者的2倍。推測可能是因異位內膜產生某種物質作為抗原，由巨噬細胞識別並呈遞給T細胞，介導細胞產生抗體結合於腺上皮表面而結合補體誘導免疫反應。

疾病診斷 摺疊 編輯本段

1.盆腔子宮內膜異位症 患者也伴有痛經，同時在盆腔可觸及包塊，不活動，子宮正常大或稍大，後傾固定。B超檢查可見一側或雙側附件包塊，並結合臨床癥狀則可診斷。

2.子宮肌瘤 患者一般不伴有痛經。婦科檢查，子宮增大，結節不平，質硬，無壓痛，子宮活動度好。B超檢查子宮肌壁腫塊與周圍組織界線清楚。

3.功能性子宮出血 患者不伴痛經，月經不規則，經量增多，或經期延長。婦科檢查，子宮及雙側附件區均無異常。B超檢查，盆腔無異常回聲。通過診斷性刮宮病理檢查確定診斷。

檢查方法 摺疊 編輯本段

實驗室檢查：

CA125檢測：CA125來源於子宮內膜，體外實驗發現內膜細胞可以釋放CA125，且在子宮內膜的浸出液內有高濃度的CA125，Kijima在子宮腺肌病的內膜腺體中測出CA125，且濃度高於正常的內膜腺上皮細胞。其診斷標準為35U/ml。Halila等以同樣的標準卻不能診斷子宮腺肌病。CA125在監測療效上有一定的價值。

其他輔助檢查：

1.B超檢查 Buli等認為組織學變化與B超的聲像圖無關，B超診斷的敏感性為63%，特異性為97%。有報道用陰道B超診斷子宮腺肌病，結果73%與組織學診斷相符，其敏感性為95%，特異性為74%，腹部B超與陰道B超的準確性相近。B超的圖像特點為：①子宮呈均勻性增大，輪廓尚清晰。②子宮內膜線可無改變，或稍彎曲。③子宮切面回聲不均勻，有時可見有大小不等的無回聲區。

2.MRI 常用T2重影像診斷子宮腺肌病，圖像表現為在正常的子宮內膜強回聲外，環繞一低強帶信號，＞5mm厚度的不均勻的回聲帶為子宮腺肌病的典型影像，月經前後對比檢查，圖像發生變化，對診斷有重要意義。病灶內有出血時可見大小不等的強回聲信號。MRI可以區別子宮肌瘤和子宮腺肌病，並可診斷兩者同時並存，對決定處理方法有較大幫助，這也是MRI的主要價值。

3.子宮輸卵管造影 由於子宮腺肌病很少引起宮腔變形，故子宮輸卵管造影的診斷意義不大。如病變涉及到子宮內膜的表面，可見充盈缺損。

4.肌層針刺活檢 在宮腔鏡下用穿刺針取肌層活檢對診斷腺肌病特異性較高，但敏感性低。大多數學者認為肌層針刺活檢在診斷中無重要價值，除非為重度腺肌病，可以在陰道超聲或MRI的指導下進行，而對盆腔痛病人無一個常規活檢的地方。

併發症 摺疊 編輯本段

長時間出血可導致貧血、並發感染。

預後 摺疊 編輯本段

有複發的可能；因殘留的內膜腺體而發生惡變的較少見。

發病機制 摺疊 編輯本段

子宮腺肌病致病機制不詳，廣為接受的理論是子宮內膜從基底層直接向下生長進入子宮肌層。病理組織學已證實腺肌病的內膜島與子宮內膜之間有直接延續關係。不管異位內膜組織有多深，連續切片可證實其與宮腔內膜的連接。

對於子宮腺肌病的發病理論很多，但其病理學發生機制還不很清楚，有待於進行深入研究。

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