腸易激綜合征該如何治療，藥物有那些？飲食可以調節嗎？

腸易激綜合征（Irritable Bowel Syndrome，IBS）是一種功能性腸病，以腹痛、腹脹或腹部不適為主要癥狀，排便後癥狀多改善，常伴有排便習慣[頻率和（或）性狀]的改變，缺乏臨床常規檢查可發現的能解釋這些癥狀的器質性病變。

我國普通人群IBS總體患病率為6.5%，患病率因地域、調查方法、調查對象和診斷標準不同有較大差異，大學生和中、小學生患病率較高。女性IBS患病率略高於男性；各個年齡段均有發病，但中青年更為常見，老年人IBS患病率有所下降。飲食因素可誘發或加重IBS癥狀，飲食因素主要包括免疫性（食物過敏）和非免疫性（食物不耐受）兩方面；國外研究認為，發酵性寡糖、雙糖、單糖及多元醇（fermentable oligosaccharides，disaccharides，monosaccharides and polyols，FODMAP）在IBS的發病中起重要作用。FODMAP飲食在小腸難以被吸收，升高腸腔滲透壓，在結直腸中易被發酵產氣，從而引起腹痛、腹脹、腹部不適等IBS癥狀。國內外研究均表明腸道感染是IBS重要發病因素，國人患痢疾或腸炎時腹瀉的病程越長，以後發生腸功能紊亂的風險性就越高。IBS給個人和社會帶來很大影響，嚴重影響患者的工作、學習和生活，降低患者的生命質量。

世界範圍內包括歐美、亞太、日本和中國等對IBS發病機制的研究發現，遺傳因素、精神心理異常、腸道感染、黏膜免疫和炎性反應、腦-腸軸功能紊亂、胃腸道動力異常、內臟高敏感、食物不耐受和腸道菌群紊亂等多種因素參與IBS發病。IBS的各種病理生理機制並非各自獨立，而是相互作用、相互聯繫，其中，胃腸道動力異常和內臟高敏感是IBS主要的病理生理基礎。

IBS的治療是一個棘手的過程，目前仍以改善癥狀，提高患者的生命質量為目標。需制定個體化的治療方案。下面就扒一扒目前臨床上可以用來治療IBS的藥物：

一、解痙劑（IBS治療的一線藥物，不良反應較多，明顯高於安慰劑組）

1. 選擇性腸道平滑肌鈣離子拮抗劑

（1）匹維溴銨，常用推薦劑量150～200mg/d，少數情況下，如有必要可增至300mg/d，切勿咀嚼或掰碎藥片，宜在進餐時用水吞服。不要在卧位時或臨睡前服用。

（2）奧替溴銨，每天2～3次，每次40～80mg。

（3）西托溴銨，每天2～3次，每次50mg。

（4）美貝維林，每天3次，每次135mg，飯前20分鐘服用為宜。服用時，應用水吞咽，勿咀嚼。

（5）阿爾維林，成人（包括老年人）：每天1～3次，每次60～120mg。12歲以下小孩不建議使用。麻痹性腸梗阻或對本品之各成份過敏者禁用。

2. 離子通道調節劑

曲美布汀，每次0.1～0.2 g，每日3次或遵醫囑。

3. 抗膽鹼能葯

阿托品、溴丙胺太林、崀菪鹼等能改善腹痛等癥狀，但應注意不良反應。

4. 薄荷油，可以顯著地改善IBS的癥狀，為IBS治療的一線用藥，且不良反應和安慰劑組差別不大。

二、止瀉藥（二線用藥）

1. 吸附劑

蒙脫石散，輕症者可以選用，成人一次3g，一日3次。

2. 阿片受體激動劑

（1）洛哌丁胺，每天早上服用2mg或每天2次。國際指南和共識意見推薦適用於有進餐後腹瀉和（或）排便失禁癥狀患者，或腹瀉癥狀發作前1～2h預防性短期服用。但洛哌丁胺對腹痛和腹部不適癥狀的療效與安慰劑無差異，對腹瀉型IBS總體癥狀療效不優於安慰劑，且有關洛哌丁胺治療IBS的研究較少，樣本例數少，尚無長期應用的報道。

（2）復方地芬諾酯，成人每次1～2片，每日2～3次，首劑加倍，飯後服。至腹瀉控制時，應即減少劑量。

（3）eluxadoline（Viberzi），推薦每次100mg，每天2次，與食物同服。如不能耐受100mg、或同時使用OATP1B1抑製劑、或輕中度肝功能不全時，建議劑量調整為每次75mg，每天兩次。有以下情況的患者禁用：無膽囊；已知或懷疑膽道梗阻，或Oddi括約肌疾病或功能障礙；酗酒，酒精濫用，酒精成癮，或喝超過3含酒精飲料/天；胰腺炎病史，胰腺結構疾病，包括已知或懷疑胰管梗阻；嚴重肝功能不全(Child-Pugh評分達到C)；嚴重便秘或便秘後遺症，或已知或懷疑機械性胃腸道梗阻。該葯為選擇性μ-阿片類受體激動劑/δ-阿片類受體拮抗劑，可以改善患者腹痛和腹瀉癥狀，2015年被美國FDA批准用於腹瀉型IBS的治療。

3. 5-HT3受體拮抗劑

阿洛司瓊，可顯著改善腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）患者腹痛、腹瀉癥狀，但因缺血性腸炎的嚴重不良反應，美國FDA批准用於常規治療無效的女性，且癥狀持續時間大於6個月的IBS-D患者。開始劑量每次1mg，1次/d。用藥4周後，如能良好耐受並且IBS癥狀未得到控制，劑量增加到每次1mg，2次/d。按該劑量治療4周後病情未得到控制者應停止用藥。可單用或與食物同服。昂丹司瓊可以改善IBS-D患者的急診情況、胃腸脹氣、腹瀉情況，但對疼痛無任何效果。雷莫司瓊應該作為IBS-D患者的二線用藥。

三、 廣譜腸道抗生素

利福昔明（二線用藥），每天4次，每次550mg，療程14天，利福昔明可以改善IBS-D患者總體癥狀和腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀，療效顯著優於安慰劑和新黴素等其他腸道不吸收的抗生素，安全性與安慰劑無差異。對有腹脹和（或）腸道產氣增多等菌群失調癥狀的患者療效更佳，利福昔明治療IBS的機制可能與調節腸道細菌有關。美國FDA已批准利福昔明用於臨床治療IBS-D。

四、瀉藥

1. 滲透性瀉藥（二線用藥）

（1）聚乙二醇，可以顯著增加便秘型腸易激綜合征（IBS-C）患者自主排便頻率，降低糞便硬度，有效緩解患者便秘癥狀，安全性高，美國FDA已批准聚乙二醇用於臨床治療IBS-C，但滲透性瀉劑不能改善腹痛、腹脹和總體癥狀。

（2）乳果糖，可改善便秘的癥狀，但會增加腹脹癥狀。

2. 容積性瀉藥（包括歐車前製劑、車前子製劑、麥麩等），可能加重腹脹和腹痛癥狀。（二線用藥）

3. 刺激性瀉藥（包括酚酞片、比沙可啶、蒽醌類等），可能導致腹部絞痛。

4. 腸道促分泌葯

（1）腸道氯離子通道（CIC）激活劑

魯比前列酮，屬於前列腺素衍生的雙環脂肪酸，每次8μg，每天2次，餐中服用，嚴重肝功能受損需調整劑量。美國FDA已批准其用於18歲以上IBS-C女性患者，但是在我國尚未用於臨床。

（2）鳥苷酸環化酶C激動劑

利那洛肽，其可顯著增加IBS-C患者自主排便頻率，緩解腹痛癥狀，美國FDA已批准用於18歲以上IBS-C女性患者。餐前至少30分鐘空腹服用，每天一次，每次290μg。腹瀉是其最主要的不良反應。

五、益生菌

益生菌可以改善IBS患者腹脹、腹痛、腹瀉、便秘和總體癥狀，且安全性與安慰劑相似，但目前益生菌的治療機制尚不明確，具體起效的細菌種屬和菌株也不清楚，具體的劑量、組合、療程等也未達成一致的結論。2015年耶魯/哈佛研討會《益生菌的應用共識意見》推薦的菌株是嬰兒雙歧桿菌35624、VSL#3、動物雙歧桿菌、植物乳桿菌299V。2016年版《中國消化道微生態調節劑臨床應用共識》建議，應根據患者的病情，選擇針對性的益生菌製劑，同時盡量選擇乳桿菌、雙歧桿菌等人體原籍菌較為安全有效，並且根據患者的病情適當調整劑量，益生菌可作為IBS治療的輔助手段，但作為主要治療藥物加以推薦還需要更充實的臨床依據。

六、抗抑鬱、抗焦慮葯（二線用藥）

小劑量三環類抗抑鬱藥物（tricyclic antidepressants, TCA）和5-羥色胺再攝取抑製劑（selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI）可以緩解IBS總體癥狀和腹痛癥狀，即使對於沒有明顯伴隨精神和心理障礙表現的患者也有效。IBS-C患者應避免使用TCA。TCA不良反應常見，如嗜睡、頭暈眼花。SSRI用於IBS-C患者，目前不建議IBS患者常規使用。也有研究顯示，TCA和SSRI對IBS排便相關癥狀的改善並不優於容積性瀉劑和解痙藥物。抗焦慮藥物或鎮靜劑亦能夠有效改善IBS癥狀，但只推薦短期應用於有顯著焦慮情緒或行為的患者。

1. 三環類抗抑鬱藥物（tricyclic antidepressants, TCA）

（1）米替林，起始劑量10mg/d，目標劑量25-50mg/d，睡前服用。

（2）地昔帕明，起始劑量50mg/d，目標劑量100-150mg/d，睡前服用。

2. 5-羥色胺再攝取抑製劑（selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI）

（1）帕羅西汀，10～60mg/d。

（2）西酞普蘭，5～20mg/d。

七、止痛藥

如果需要使用止痛藥時，應首選對乙醯氨基酚，應避免使用阿片類藥物，因為會成癮和導致慢性便秘。

八、中醫療法

中醫學無腸易激綜合征之病名，但依據其癥狀、病因病機等可歸屬於「腹痛」「泄瀉」範疇，中醫藥辨證論治具有良好的臨床療效。腸易激綜合征多責之肝、脾、腎三髒的功能失調，其病位在脾，與肝、腎兩臟密切相關，肝鬱、濕熱是主要致病因素。人體的消化功能有賴於胃的和降、脾的運化、肝的疏泄及膽、小腸、大腸等臟腑功能的共同作用。但根據腸易激綜合征的臨床表現和誘發因素，發現情志因素的影響甚大。肝為將軍之官，不受遏郁，主謀慮，主疏泄氣機，易為情志所傷。《臨證指南醫案》云：「肝病必犯土，是侮其所勝也，克脾則腹脹，便或溏或不爽。」肝木氣機怫鬱，橫逆犯脾，肝脾不調誘發本病。 《景岳全書》云：「若凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時挾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發，此肝脾二臟之病也。」木之性主於疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化，肝失疏泄，氣機不調，腑氣通降不利，氣血運行受阻則致腹痛；或郁怒傷肝，肝氣鬱滯，克犯脾土，氣機不利，飲食難化，日久膠結，故便中出現黏液則致腹瀉。

據腸易激患病率調查，知識分子高於農民，年輕患者多於年老患者。現在城市生活壓力越來越大，升學、就業等各種社會壓力使此病在白領階層、知識分子、在校學生中高發。這也證實了情緒抑鬱、焦慮緊張易致腸易激綜合征。「痛瀉要方」是治療精神性腸易激的中醫經典方劑。《醫方考》說：「瀉責之脾，痛責之肝；肝則之實，脾則之虛，脾虛肝實，故令痛瀉」。方中主葯為炒白朮、白芍、陳皮、防風。並可隨症加減，如腹痛明顯，可加鉤藤；腹瀉腹脹明顯，可加茯苓、廣木香。方中，炒白朮燥濕健脾，白芍養血瀉肝，陳皮理氣醒脾，防風散肝舒脾，四葯相配，可以補脾土而瀉肝木，調氣機以止痛瀉。

防治精神性腸易激綜合征除了用藥，還要學會自我調節，時刻保持良好的心態。如果無法排解，可試著分散自己的注意力，比如平日多做自己喜好的事情或是多參加戶外活動，結交新朋友。若情緒實在無法自控，可以建議醫生開具調節抑鬱的藥物。

九、心情調理 飲食避寒

林江說，針對腹瀉型腸易激綜合征的中醫病機的特徵，建議患者在日常生活中應注意以下幾點。第一，保持心情的舒暢，避免焦慮、抑鬱、躁怒等不良情緒。部分患者是因為疾病的反覆發作或者對生活質量產生明顯影響，而擔心自己患了不治之症或者今後是否會轉變為惡性疾病。對於這類患者一方面通過全面的實驗室檢查，另一方面通過和患者耐心的溝通解釋，以消除患者不必要的擔心。

第二，對於脾陽虛證的患者，即受涼或者進食寒性食物易發作者，應注意臍腹部的保暖，同時避免或者少食寒性的食物，例如螃蟹、牡蠣、蛤蜊、海帶、小米、綠豆、綠豆芽、黃瓜、荸薺、西紅柿、薺菜、黃花菜、冬瓜、竹筍、茭白、西瓜、柿子、香蕉、獼猴桃等。

第三，鑒於脾虛濕蘊是腹瀉型腸易激綜合征的一個基本病機，建議患者平時可以有意識地多攝入一些具有健脾化濕作用的食材，例如粳米、蕎麥、淮山藥、白扁豆、薏苡仁、芡實、蓮子肉、猴頭菇、牛肉、牛肚、豬肉、豬肚、鯽魚、胖頭魚、鴨、鵪鶉、蘋果、大棗等。