灸治療女性肥胖伴發更年期綜合征的療效及作用機制

任彬彬，劉志誠*，徐斌*　　（南京中醫藥大學針葯結合省部共建教育部重點實驗室，南京210029）　　摘要: 目的 觀察針刺治療肥胖伴發更年期綜合征的療效和作用機制及其影響因素。方法 將151例女性肥胖伴發更年期綜合征患者依據「辨證施治」基本原理，採用耳體針結合治療，時間3個月，觀察針灸治療前後癥狀、體征、肥胖指標、Kupperman指數、植物神經平衡指數(Y值)、雌二醇(E2)、促卵泡成熟激素(FSH)的變化。結果 肥胖伴發更年期綜合征患者肥胖指標、Kupperman指數、FSH水平異常升高，而E2水平異常低下，Y值呈良性改變。針灸治療後，患者肥胖指標、Kupperman指數、FSH水平均顯著下降(P　　關鍵詞: 針灸；肥胖病伴發更年期綜合征；女性激素；植物神經功能；證型；肥胖等級　　肥胖伴發更年期綜合征是臨床女性常見病、高發病之一，目前尚未見到系統的臨床報道，筆者在跟隨劉志誠老師學習針灸減肥的過程中，觀察了151例肥胖病伴發更年期綜合征女性患者的多項指標，並取得良好的臨床療效。現報道如下：　　1、臨床資料　　1. 1 一般資料　　將近年來在南京中醫藥大學門診部就診的女性肥胖病伴發更年期患者151例，其中最小年齡45歲，最大年齡55歲，平均年齡48.51±2.74歲。中醫辨證分型為肝鬱氣滯證31例，肝腎陰虛證30例，肝鬱脾虛證39例，脾腎陽虛證32例，陰陽兩虛證19例。　　1.2 診斷標準　　1.2.1 西醫診斷標準　　一、肥胖病診斷標準，按照1991年全國第三屆肥胖病研究學術會議修訂的《單純性肥胖病的中西醫結合診斷、療效標準》[8]；　　二、更年期綜合征診斷標準，參照中華人民共和國衛生部制訂的「中藥新葯治療女性更年期綜合征的臨床研究指導原則」中診斷標準[9]。　　用Kupperman指數(MI)評分法評估更年期綜合征臨床癥狀的嚴重程度。在原來10種臨床主要的癥狀（為潮熱汗出、抑鬱、煩躁、肌肉關節痛、頭暈、失眠、乏力、頭痛、心悸、和皮膚蟻走感）基礎上，根據臨床癥狀，又加了8種（腰背酸痛、時冷時熱、耳鳴、月經紊亂、面浮肢腫、皮膚感覺異常、尿失禁、尿急尿頻）。分別給予係數1～4;且每種癥狀的程度分為無、輕、中、重4種,程度因子分別定為0,1,2,3分,即無癥狀為無(0分),癥狀很輕,偶爾出現為輕(1分),癥狀中等程度,時輕時重為中(2分),癥狀持續出現,主觀感受較嚴重為重(3分)。每項癥狀的程度因子與係數乘積之和即為Kupperman指數(見附表)。其得分越高表明癥狀越嚴重,總分最高為63分。每例患者在第1次治療前記錄得分情況,治療3個療程後再次評分,通過治療前後MI的變化以觀察療效。　　1.2.2中醫診斷標準　　①肝鬱氣滯型：形體肥胖，時而烘熱汗出心煩，長隨情緒波動而起伏，精神抑鬱，或煩躁易怒，胸脅脹滿，時而嘆息，口苦咽干，婦女多見月經不調，經來乳房脹痛或腹脹，苔黃，脈弦數。②肝腎陰虛型：形體肥胖，頭暈耳鳴，五心煩熱，煩躁易怒，腰膝酸軟，烘熱汗出，潮熱盜汗，女子經少，甚或閉經，淋漓不斷，舌紅少苔，脈弦細數。③肝鬱脾虛型：形體肥胖,情志抑鬱或煩躁易怒,胸脅、乳房、少腹脹痛或竄痛,食少乏力,腹脹便溏,肢體水腫,月經量少,色質暗淡伴有血塊,舌質淡紅,舌苔白膩,脈弦或緩。④脾腎陽虛型：形體肥胖，面色蒼白，形寒肢冷，少腹腰膝冷痛，納少便溏，尿少肢腫，月經量少，甚或閉經，舌質淡胖，脈沉或弱。⑤陰陽俱虛型：形體肥胖，眩暈頭痛，腰酸肢軟，耳鳴如蟬，夜尿頻多，心悸氣短，失眠多夢，畏寒肢冷，口談不渴，尿少肢腫，舌紅或淡，脈沉細或細弦。　　1.3 納入標準　　觀察對象為女性,年齡45-55歲之間，經臨床和實驗室檢查符合單純性肥胖病診斷，同時符合更年期綜合征診斷, 無並發其他任何疾病，治療期間未接受其它方式治療肥胖及更年期綜合症者。　　附表　Kupperman評分標準　　癥狀 基本分 程度評分　　0 1 2 3　　潮熱出汗 4 無 ＜3次/天 3~9次/天 ≥10次/天　　皮膚感覺異常 2 無 有時 經常有刺痛，瘙癢等 經常而且嚴重　　失眠或嗜睡 2 無 有時 經常 經常且嚴重，需服用藥品　　腰背酸痛 2 無 有時 經常 需服藥　　月經紊亂 2 無或 有時 經常 需服藥　　49歲以後絕經　　焦躁易怒 2 無 有時 經常 經常不能自控　　抑鬱狀態 1 無 有時 經常，能自控 失去生活信心　　疲乏無力 1 無 有時 經常 日常生活受限　　頭暈 1 無 有時 經常，不影響生活 影響生活與工作　　頭痛 1 無 有時 經常，能忍受 需服藥　　肌肉關節痛 1 無 有時 經常，不影響功能 功能障礙　　心悸 1 無 有時 經常，不影響工作 需治療　　耳鳴 1 無 有時 經常，不影響工作 需治療　　皮膚蟻走感 1 無 有時 經常，能忍受 需治療　　面浮肢腫 1 無 有時 經常 需治療　　時冷時熱 1 無 有時 經常 嚴重，需治療　　尿失禁 1 無 有時 經常 需治療　　尿急尿頻 1 無 有時 經常 需治療　　注:1)癥狀評分=基本分×程度評分;2)指數(MI)=癥狀評分的總和　　2、治療及觀察方法　　2.1 針灸治療方法　　依據中醫辨證施治基本理論,採用耳體針結合的療法。①肝鬱氣滯型：治則為舒肝理氣、祛瘀降濁；體穴以太沖、行間、肝俞、期門、三陰交為主，配以氣海、三焦俞、血海等；毫針刺以大幅度提插捻轉的瀉法治療，刺激易強。耳穴取肝、心、胰膽、神門，飢點。②肝腎陰虛型：治則為滋補肝腎，祛濁降脂；體穴以肝俞、腎俞、神門、太溪、太沖、三陰交、足三里為主，配以神庭、百會、內關、心俞等；毫針刺，宜用平補平瀉法，中等刺激為佳。耳穴取肝、腎、交感、心、神門、內分泌、三焦、飢點等。③肝鬱脾虛型：治則為疏肝健脾、鎮痛祛濁；體穴以肝俞、期門、太沖、脾俞、章門、太白、中極、三陰交、地機、次髎為主，配穴取中脘、關元、足三里、陰陵泉、足臨泣、水分、氣海等；毫針刺以平補平瀉為主,而原穴用瀉法，脾虛甚者可選穴施以溫針灸。耳穴取肝、脾、胃、內分泌、交感、三焦、飢點。④脾腎陽虛型：治則為溫補脾腎，祛濕降濁；體穴以脾俞、腎俞、胃俞、中脘、太溪、氣海、關元為主，配以命門、水分、陰陵泉、百會等；毫針刺以補法為主，陽虛甚者，選穴施以溫針灸。耳穴取脾、腎、三焦、內生殖器、交感、腎上腺、內分泌、飢點等。⑤陰陽俱虛型：治則：調補陰陽，祛濕降濁；體穴以腎俞、命門、太溪、肝俞、陰陵泉、足三里為主，配穴取關元、中脘、水分、氣海；毫針刺，針灸並用，以平補平瀉為宜。耳穴取腎、脾、內分泌、交感、神門。　　針灸體穴隔日治療 1 次,每次留針 30 min。耳體針同時進行,以 1 個月為 1 個療程，治療三個月。耳穴埋藏掀針或王不留行籽,膠布固定,每日自行按壓 3 次,每次每穴按壓50次左右,3天更換 1 次,兩耳交替治療。　　2.2 觀察項目與指標　　2.2.1 更年期指標　　患者針灸治療前後癥狀和體征,計算Kupperman指數。實驗室指標：患者治療前後查血清垂體促卵泡激素（FSH）和雌二醇（E2）。參見文獻[10]的方法,檢查受檢者的植物神經功能。　　2.2.2 肥胖指標　　治療前後分別測量患者體重、身高、體圍(胸圍,腰圍,臀圍,股圍)。採用皮脂厚度儀分別測量上臂肱三頭肌、肩胛角下和腹部的皮脂厚度。分別計算出肥胖度(A)、體質指數(BMI)、體脂百分率(F%)。　　3、療效標準　　減肥療效標準參見1991年全國第三屆肥胖病研究學術會議修訂的《單純性肥胖病的中西醫結合診斷、療效標準》。　　更年期綜合征療效評定依據療效判斷值〔(療前Kupperman指數-療後Kupperman指數)/療前Kupperman指數〕,近期痊癒：臨床癥狀基本消失,療效判斷值≥0.85；顯效：臨床癥狀大部分消失,療效判斷值0.67（2/3）；有效；臨床癥狀明顯減輕,療效判斷值≥0.33,0.67（1/3,　　肥胖病伴發更年期綜合症療效評定就低不就高(若減肥療效為痊癒,而更年期療效評定為顯效,此時綜合判定為顯效)。　　4、 統計學方法　　採用 SPSS17.0 軟體進行統計學處理,計量資料前後對照採用 配對t 檢驗,計數資料比較採用X2檢驗。　　5、治療結果　　4.1針灸治療前後肥胖指標的變化 見表1　　表1 針灸治療前後肥胖指標的變化（ s）　　時間 體重 肥胖度 體質指數 體質百分率　　（kg） （%） （BMI） （%）　　治療前 73.395 7.643 25.328 6.621 28.437 2.702 47.364 9.455　　治療後 67.199 7.702* 18.734 8.029* 26.214 2.770* 36.310 7.357*　　註：與治療前相比：*P＜0.01　　表1示，針灸治療3個療程後患者的體重、肥胖度、體脂指數和體脂百分率均顯著回降,經統計學處理，差異均具有非常顯著性意義，說明針灸對肥胖伴發更年期患者均具有良好的減肥效果。　　4.2針灸治療前後更年期綜合症相關指標的變化 見表2　　表2 針灸治療前後更年期綜合征相關指標的變化（ s）　　時間 Kupperman指數 FSH（mmol/L） E2（mmol/L）　　治療前 29.66 11.565 71.028 34.07 18.706 14.570　　治療後 6.790 4.019** 49.666 28.10** 23.166 5.703*　　註：前後相比：*P＜0.05，**P=0.01＜0.01　　表2示：針灸治療後患者Kupperman指數、FSH顯著下降，經統計學處理，治療前後兩者差異具有非常顯著性意義，而E2水平明顯上升，經統計學處理，差異具有顯著性意義，說明針灸對於更年期綜合征患者具有良好的雙向調節作用，能夠明顯改善患者的激素水平。　　圖1示：128例患者植物神經功能指數（Y值）治療後均呈現出向生理範圍（0左右）回歸趨勢，說明針灸對植物神經功能紊亂有良好的雙向良性調節作用。　　4.3證型與療效的分析 見表3　　表3 證型與療效 例　　證型 樣本 更年期療效 減肥療效　　痊癒 顯效 有效 無效 有效率(%) 顯效率(%)痊癒 顯效 有效 無效 有效率(%) 顯效率(%)　　1肝鬱氣滯型 31 3 19 7 2 93.55 70.97 12 15 2 2 93.55 87.10　　2肝鬱脾虛型 39 13 21 5 0 100 87.18 13 20 2 4 89.74 84.62　　3脾腎陽虛型 32 12 18 2 0 100 93.75 15 10 3 4 87.50 78.13　　4肝腎陰虛型 30 2 23 5 0 100 83.33 15 7 3 5 83.33 73.33　　5陰陽兩虛型 19 8 9 2 0 100 89.47 3 5 10 1 94.73 42.11　　表3 證型與療效 例　　證型 樣本 總療效　　痊癒 顯效 有效 無效 有效率(%) 顯效率(%)　　1肝鬱氣滯型 31 2 17 8 4 87.10 61.29　　2肝鬱脾虛型 39 5 26 4 4 89.74 79.78　　3脾腎陽虛型 32 7 19 2 4 87.50 78.12　　4肝腎陰虛型 30 1 18 6 5 83.33 63.33　　5陰陽兩虛型 19 2 11 1 5 73.68 73.68　　註：五個證型之間更年期療效相比：X2=25.526，P=＜0.05；證型與更年期療效相關係數R=-0.329，P＜0.01；　　五個證型之間減肥療效相比：X2=37.972，P＜0.01；證型與減肥療效相關係數R=0.142，P＜0.01；　　五個證型之間總療效相比：X2=15.288，P=0.226＞0.05；證型與總療效相關係數R=-0.089，P＞0.05；　　表3示：針灸對肥胖病伴發更年期患者5個證型均有良好的療效，且更年期綜合征療效優於減肥療效，經統計學處理後，五個證型相比，更年期療效與減肥療效差異均有顯著性意義。5個證型之間總療效相比差異無顯著性意義，可以認為五個證型之間總療效不全相等。　　4.4肥胖度與療效的分析 見表4　　表4 肥胖等級與療效 例　　肥胖 樣本 更年期療效 減肥療效 總療效　　等級 痊癒 顯效 有效 無效 有效率/% 痊癒 顯效 有效 無效 有效率/% 痊癒 顯效 有效 無效 有效率/%　　輕度 60 16 38 6 0 100 45 4 4 7 88.33 15 30 8 7 88.33　　中度 72 15 42 13 2 97.22 13 44 5 10 86.11 2 47 11 12 83.33　　重度 19 7 10 2 0 100 0 14 2 3 84.21 0 14 2 3 84.21　　註：不同肥胖等級更年期療效相比：X2=5.835，P=0.442＞0.05；相關係數R=-0.022，P＞0.05；　　不同肥胖等級減肥療效相比：X2=65.783，P＜0.01；相關係數R=0.330，P＜0.01；　　不同肥胖等級總療效相比：X2=19.571，P=0.003＜0.01；相關係數R=0.162，P＜0.01；　　表4示：針灸對肥胖病伴發更年期患者不同肥胖等級的患者均具有良好的治療作用，且更年期療效優於減肥療效。經統計學處理，不同肥胖等級的更年期療效差異無顯著性意義，且相關係數差異不顯著，說明肥胖等級與更年期療效無特定的關係；不同肥胖等級的減肥療效和總療效差異均有非常顯著性意義，且相關係數差異具有顯著意義，再一次證實減肥療效與肥胖等級有關，且呈現出特定規律。　　5、討論　　傳統中醫學無肥胖病及更年期綜合症相對應的病名，肥胖病散見於痰濕、消渴等證中，更年期綜合征散見於臟躁、郁證、眩暈、頭痛、心悸、不寐、崩漏及月經不調等證中,直至近代中醫婦科學中始稱為「經斷前後諸證」或「絕經前後諸證」。因此其定義仍以現代醫學為準，肥胖是以能量代謝紊亂為主的神經內分泌代謝異常疾病；而更年期綜合征是指婦女由育齡期過渡到老年期,因卵巢功能衰退、雌激素減少引起內分泌、神經、血管功能紊亂的病症。現代醫學對於肥胖主要是採用藥物及手術治療，其副作用及風險都比較大；對更年期綜合症主要採用激素替代療法，而激素替代療法的副作用之一便是發生肥胖。因此肥胖伴發更年期綜合征尚無較好的治療手段。而針灸主要是通過調整人體的自身功能,使人體的自身機能得以恢復,是一種無毒副作用的自然療法，因此多數患者採用針灸治療肥胖伴發更年期綜合症。筆者運用中醫辨證施治原則，耳體針結合法治療肥胖伴發更年期綜合征取得了良好的療效，並探討了針灸治療肥胖伴發更年期綜合征的機制,與此同時發現了臨床癥狀評分和療效判定的不足之處，並加以調整。　　5.1 辯證施治，選穴全面　　中醫學認為，氣虛、痰濕、淤血是肥胖病發生的重要病理基礎，腎虛是更年期綜合征的主要病機，肥胖的病理基礎加重了更年期以腎虛為主為主的心肝腎多臟器功能紊亂的病機，因此肥胖伴發更年期綜合症特點為本虛標實，虛實夾雜。根據其病因病機，筆者將肥胖病發更年期綜合症分為5型，辯證施治，辨病與辯證相結合。治療上調神為要，先後天並補，虛則補之，實則泄之，寒者灸之。選穴上採用對症選穴，俞募配穴，原絡配穴等，並注重運用五輸穴。最終取得了良好的療效。　　5.2 針灸治療肥胖伴發更年期綜合症的作用機制　　針灸治療肥胖伴發更年期綜合症機制之一是：調節能量代謝，減少脂肪，從而恢復下丘腦-垂體功能，異常的激素分泌。現代醫學認為，肥胖可引起下丘腦-垂體功能失常，導致卵巢合成激素異常，部分患者還存在腎上腺功能異常，即：脂肪的多少可影響雌激素水平。本研究觀察了患者治療前後的肥胖指標，結果示：患者的體重、肥胖度、體脂指數和體脂百分率均顯著回降,經統計學處理，差異均具有非常顯著性意義，說明針灸對肥胖伴發更年期患者均具有良好的減脂減重效果。　　針灸治療肥胖伴發更年期綜合征機制之二是：增加雌激素分泌，降低亢進的腎上腺皮脂功能。更年期婦女卵巢功能功能減退，內分泌暫時紊亂，雌激素分泌不足，腎上腺皮脂功能代償性亢進，糖皮質激素分泌增多，促進脂肪吸收和儲存等，影響脂肪代謝，使人發胖。加之更年期婦女年齡老化，機體各系統器官趨於衰退，細胞代謝緩慢，能量消耗減少，從而更易引起肥胖，臨床觀察有三分之一的婦女在更年期肥胖。本研究觀察了患者治療前後的血清垂體促卵泡激素（FSH）和雌二醇（E2）變化，結果示：FSH顯著下降，經統計學處理，治療前後兩者差異具有非常顯著性意義，而E2水平明顯上升，經統計學處理，差異具有顯著性意義，說明針灸對於更年期綜合征患者具有良好的雙向調節作用，能夠明顯改善患者的激素水平。　　針灸治療肥胖伴發更年期綜合征機制之三是：抑制亢奮的植物神經功能，提高低下的植物神經功能。臨床研究[]發現肥胖患者植物神經平衡指數較健康人低下,顯示副交感神經功能亢奮；肥胖伴發更年期綜合征患者植物神經功能指數顯著高於健康對照組,顯示交感神經功能亢奮。本研究觀察了128例患者的植物神經功能指數，其中73例交感神經功能亢奮，55例副交感神經功能亢奮，經治療後128例患者植物神經功能指數（Y值）治療後均呈現出向生理範圍（0左右）回歸趨勢，說明針灸對植物神經功能紊亂有良好的雙向良性調節作用。　　針灸治療肥胖伴發更年期綜合征機制之四是：糾正肥胖伴發更年期綜合征患者的瘦素抵抗(LR)和胰島素抵抗(IR)，調節進食量、調節脂肪貯存量和維持能量平衡，並提高提高卵巢的功能,延緩它的衰老。之前的研究已經發現肥胖伴發更年期綜合征患者瘦素（LP）和胰島素（INS）含量均明顯升高,而胰島素敏感性指數（IAI）水平均明顯降低, 針灸治療後肥胖伴發更年期綜合征患者LP和INS含量均明顯回降,而IAI水平明顯回升。說明針灸可以糾正肥胖伴發更年期綜合征患者的LR和IR。LP的作用不僅僅局限於調節進食量、調節脂肪貯存量和維持能量平衡,而且在神經內分泌系統如甲狀腺軸、腎上腺軸、性腺軸、胰島軸等都有一定的作用，特別是LP涉及生殖系統的調節。原位雜交技術顯示卵巢細胞上有OB-R,說明LP可以通過對卵巢功能直接作用[11]。　　因此，針灸治療肥胖病伴發更年期綜合征的作用機制主要是調節能量代謝、下丘腦—垂體—卵巢軸系、植物神經以及糾正瘦素抵抗(LR)和胰島素抵抗(IR)等。　　5.3針灸治療肥胖伴發更年期綜合症療效的影響因素　　5.3.1證型　　根據臨床癥狀、四診及病因病機，筆者將肥胖伴發更年期綜合症分為5型：肝鬱氣滯型、肝鬱脾虛型、脾腎陽虛型、肝腎陰虛型及陰陽兩虛型。針灸對肥胖病伴發更年期患者5個證型均有良好的療效，且更年期綜合征療效優於減肥療效，經統計學處理後，5個證型相比，更年期療效與減肥療效差異均有顯著性意義。5個證型之間總療效相比差異無顯著性意義，可以認為5個證型之間總療效不全相等。　　5個證型相比，更年期療效：肝鬱氣滯型的療效最差，其有效率與顯效率均低於其它證型，其它證型治療3個月後有效率均可達到100%。更年期綜合征患者肝鬱氣滯型最常見、標誌性癥狀為急躁易怒，經統計31例患者急躁易怒的癥狀積分均為6分，即31例患者均經常不能自控，治療後有2例患者達到4分，其餘均為2分，無癥狀消失的病例。因此筆者認為，肝鬱脾虛型更年期患者需要在疏肝解郁的基礎上加用安神的穴位，同時注意該型患者的精神心理治療，調動其主觀能動性。　　而減肥療效， 5個證型有效率從上至下為依次遞減趨勢，即療效：肝鬱氣滯型＞肝鬱脾虛型＞脾腎陽虛型＞肝腎陰虛型＞陰陽兩虛型。陰陽兩虛型在臨床比較少見，因此樣本量偏低，表3中其有效率甚至高於其它證型，但若比較顯效率，陰陽兩虛型顯然低於其它證型，符合中醫臨床證型的分布及治癒規律。　　5.3.2肥胖等級　　本研究提示：針灸對肥胖病伴發更年期患者不同肥胖等級的患者均具有良好的治療作用，且更年期療效優於減肥療效。經統計學處理，不同肥胖等級的更年期療效差異無顯著性意義，且相關係數差異不顯著，說明肥胖等級與更年期療效無特定的關係；不同肥胖等級的減肥療效和總療效差異均有非常顯著性意義，且相關係數差異具有顯著意義，再一次證實減肥療效與肥胖等級有關，且呈現出特定規律，即：減肥療效：輕度肥胖＞中度肥胖＞重度肥胖。不同肥胖等級的綜合療效相比較，差異有顯著性意義，但並不與減肥療效一致，考慮其可能與更年期癥狀積分高低有關，如重度肥胖若更年期癥狀積分較低，其綜合療效則比較好。　　5.4本研究對針灸治療肥胖伴發更年期綜合症臨床研究的改動　　婦女進入更年期,機體的內分泌重新調整，患者不能適應，引起植物神經功能紊亂,從而出現潮熱汗出、抑鬱、煩躁、肌肉關節痛、頭暈、失眠、乏力、頭痛、心悸、和皮膚蟻走感等癥狀（Kupperman評分標準），筆者立足臨床，結合中醫診斷學又增加了加了8種臨床常見癥狀（腰背酸痛、時冷時熱、耳鳴、月經紊亂、面浮肢腫、皮膚感覺異常、尿失禁、尿急尿頻），使得癥狀評分更加全面。同時，從生理學看，婦女進入更年期後，機體本已處於逐漸衰老趨勢，臨床治療療效緩慢，本研究觀察的主要是其近期療效，因此將更年期綜合症療效判斷中的痊癒=1，改為0.85，更加符合生理規律及臨床實況。　　綜上所述，筆者運用中醫辨證施治原則，耳體針結合法治療肥胖伴發更年期綜合征取得了良好的療效。經分析研究，認為其作用機制主要是調節能量代謝、下丘腦—垂體—卵巢軸系、植物神經以及糾正瘦素抵抗(LR)和胰島素抵抗(IR)等，其臨床療效與證型及肥胖等級有一定相關性，且呈現出特定的規律。
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